祁 婧，張鵬幸，任東妮，涂艷陽 （空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院實驗外科，陜西西安710038）

0 引言

多形性膠質(zhì)細(xì)胞瘤（glioblastoma multiforme，GBM）是成年人中最常見且最具侵襲性的原發(fā)性腦腫瘤，對常規(guī)治療方法具有抗性。雖然臨床中常用手術(shù)后輔助放療和化療的治療策略，但是每年15 000例患者的中位生存時間僅為14.6個月［1］。治療難度集中于腫瘤本身的遺傳異質(zhì)性、患者異質(zhì)性、腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制、血腦屏障的有限性和不可避免的腫瘤復(fù)發(fā)等方面。盡管面臨諸多挑戰(zhàn)，然而研究人員在GBM治療方面仍然取得了可觀的進(jìn)展，特別是在免疫治療領(lǐng)域，多項藥物已經(jīng)進(jìn)入不同程度臨床試驗。

腫瘤疫苗是將腫瘤抗原以多種形式如腫瘤細(xì)胞、腫瘤相關(guān)蛋白或多肽以及表達(dá)腫瘤抗原的基因等導(dǎo)入患者體內(nèi)，以克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)［2］，增強(qiáng)免疫原性，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，從而控制或清除腫瘤［3-4］。

根據(jù)抗原呈遞給免疫系統(tǒng)的方式將疫苗分為非細(xì)胞疫苗與細(xì)胞疫苗兩大類。其中非細(xì)胞疫苗是指患者直接接種特異性腫瘤抗原，其又被呈遞給宿主抗原呈遞細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）以引發(fā)免疫應(yīng)答。而細(xì)胞疫苗由APC組成，APC在體內(nèi)被啟動并通過疫苗重新引入宿主，導(dǎo)致抗原的出現(xiàn)和腫瘤特異性T細(xì)胞反應(yīng)的擴(kuò)增（圖1）。

圖1 被動和主動免疫治療策略示意圖［4］

1 非細(xì)胞疫苗

1.1 肽疫苗肽疫苗由一個或多個短的或長的氨基酸序列作為腫瘤抗原，也能結(jié)合某些疫苗佐劑［5］。這些肽通常與載體蛋白連接以增強(qiáng)免疫原性［例如破傷風(fēng)類毒素或鑰孔血藍(lán)蛋白（KLH）］［6-7］。 另外，它們經(jīng)常與免疫刺激劑如Toll樣受體（toll-like receptor，TLR）激活劑（例如脂多糖）或細(xì)胞因子［例如，粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte／macrophage-colony stimulating factor， GM-CSF），白細(xì)胞介素（IL）-2］一起使用以增強(qiáng)免疫反應(yīng)［8-9］。膠質(zhì)瘤發(fā)生與幾種TAA的異常產(chǎn)生相關(guān)，可能有潛質(zhì)用于肽疫苗的開發(fā)。然而，挑戰(zhàn)難度在于鑒定腫瘤特異性，均勻表達(dá)的抗原，并具有足夠的免疫原性［10］。在許多潛在的GBM抗原靶標(biāo)中，只有少數(shù)符合這些標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 EGFRvIII 在肽疫苗中，關(guān)于表皮生長因子受體Ⅲ型突變體（epidermal growth factor receptor variantⅢ，EGFRvⅢ）的研究最廣泛。通常，表皮生長因子或轉(zhuǎn)化生長因子α誘導(dǎo)的EGFR激活促進(jìn)受體二聚化，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的自磷酸化和促進(jìn)增殖的Ras／絲裂原活化激酶信號傳導(dǎo)［11-12］。蛋白質(zhì)的其他部分的融合也產(chǎn)生與新的甘氨酸殘基的獨(dú)特連接，其側(cè)翼是野生型蛋白質(zhì)中不存在的氨基酸序列［13-14］。 重要的是，EGFRvIII在 GBM 患者（25%～30%）中表達(dá)，與長期存活者的不良預(yù)后有關(guān)。此外，這種突變的存在可以通過免疫組織化學(xué)分析來確定，作為標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)處理的一部分［15-18］。研究報道EGFRvIII在膠質(zhì)瘤干細(xì)胞也表達(dá)，即使其表達(dá)在腫瘤內(nèi)是異質(zhì)的，EGFR vIII陽性細(xì)胞也可以影響相鄰細(xì)胞，隨后提供增殖信號［19-20］。鑒于這些因素，EGFRvIII已經(jīng)成為免疫治療的靶點(diǎn)。

在臨床前模型中評估了EGFRvIII疫苗的有效性。Heimberger等［11］報道相對于對照組接種導(dǎo)致顱內(nèi)腫瘤小鼠的存活率增加了26%。此外，還證明在腫瘤植入之前接受疫苗接種的小鼠體內(nèi)腫瘤不再繼續(xù)發(fā)展。為了臨床評估皮內(nèi)給藥的EGFRvIII疫苗（CDX-110／rindopepimut）在 EGFRvIII陽性患者中的安全性和有效性，啟動了 3個Ⅱ期試驗：ACTIVATE［5］，ACT Ⅱ［22］和 ACT Ⅲ［18］。 3 項試驗均給予患者連環(huán)磷霉素和GM-CSF作為佐劑。無論如何，與接受標(biāo)準(zhǔn)治療的匹配對照組相比，中位生存時間和無進(jìn)展生存期（PFS）時間均顯著增加。ACTⅡ報告在疫苗治療的患者（n＝22）中，歷史對照組（n＝17）的中位生存時間為6.3個月，中位PFS時間（組織學(xué)診斷）為15.2個月。接種疫苗的患者和歷史對照的總生存時間分別為 23.6和 15個月。調(diào)整患者年齡和Karnofsky表現(xiàn)量表評分后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。值得注意的是，復(fù)發(fā)時，腫瘤被認(rèn)為是EGFR-vIII陰性，表明抗原性喪失［5］。這是源于天然疾病過程還是免疫消除是未知的，但表明靶向異質(zhì)表達(dá)的抗原可能不滿足臨床要求。對于使用靶向EGFRvIII的嵌合抗原受體方法的結(jié)果較為理想啟動了第Ⅳ期Ⅲ期試驗。在安慰劑對照的雙盲研究中，患者接受了rindopepimut／GM-CSF或 KLH，以及 TMZ維持治療。不幸的是，2016年3月7日，Celldex宣布停止 ACT IV。該決定是基于臨時數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，顯示接受疫苗接種的患者與對照組患者相比，總體生存率并未有明顯改善。盡管結(jié)果不理想，ReACTⅡ期試驗?zāi)壳罢谶M(jìn)行，并將CDX-110與貝伐珠單抗聯(lián)合使用，結(jié)果仍在分析中。

靶向EGFRvIII（ADU-623）的另一種藥物目前正在Ⅰ期臨床試驗中進(jìn)行評估。ADU-623是靶向EGFRvIII和NYESO的活減毒李斯特菌疫苗，其是另一種已知的腫瘤抗原，據(jù)報道具有高免疫原性［19-25］。這項試驗正在招募患有復(fù)發(fā)性高級膠質(zhì)瘤的患者，結(jié)果仍在分析中。

1.1.2 存活素 盡管EGFRvIII是研究最多的，但還有用于GBM肽疫苗的其他抗原候選物正在研究中。存活素是屬于凋亡蛋白家族抑制劑的分子。盡管其作用機(jī)制尚未得到充分描述，但研究表明，存活素既是有絲分裂的調(diào)節(jié)劑，又是細(xì)胞死亡抑制劑［25］。它在幾種癌癥中被上調(diào)，成為免疫治療的潛在靶標(biāo)。重要的是，生存素在GBM中比在正常組織中表達(dá)水平更高，且預(yù)后較差［26］。 在使用 SVN53-67／M57（一種源自存活蛋白的肽疫苗）的研究中評估了存活蛋白作為免疫治療靶標(biāo)的有效性，其可以激活對存活蛋白表達(dá)細(xì)胞的免疫應(yīng)答。該疫苗與KLH結(jié)合，單個半胱氨酸取代蛋氨酸，增強(qiáng)免疫原性，增加腫瘤反應(yīng)［30］。SVN53-67／M57在體外產(chǎn)生細(xì)胞毒性T細(xì)胞介導(dǎo)的人神經(jīng)膠質(zhì)瘤細(xì)胞的殺傷作用。此外，注射SVN53-67／M57（與GM-CSF組合）顯著增加存活時間，并減少GL261膠質(zhì)瘤小鼠的腫瘤負(fù)荷?；谶@些結(jié)果和完成的Ⅰ期試驗，SVN53-67／M57-KLH和TMZ的Ⅱ期試驗?zāi)壳罢谡心紣盒阅z質(zhì)瘤患者。

1.1.3 異檸檬酸脫氫酶1 異檸檬酸脫氫酶1（isoci-trate dehydrogenase 1，IDH1）是可在膠質(zhì)瘤中突變的酶。在精氨酸132殘基中最常發(fā)生突變，產(chǎn)生2-羥基戊二酸代謝產(chǎn)物，基因組超甲基化和惡性轉(zhuǎn)化。IDH1 R132H突變，特別是在≥90%的次級GBM中表達(dá)［27］。IDH1 R132H是癌癥免疫治療的重要靶標(biāo)，因為它是腫瘤特異性抗原，在腫瘤細(xì)胞中具有統(tǒng)一的表達(dá)［27］。EGFRvIII的臨床經(jīng)驗突出了GBM抗原異質(zhì)性在免疫治療發(fā)展中的挑戰(zhàn)。建議靶向驅(qū)動突變，如IDH，可以避免異質(zhì)性誘導(dǎo)的免疫逃逸［28-29］。最近的研究表明，用突變型IDH1肽接種的小鼠誘導(dǎo)特異性T細(xì)胞應(yīng)答。此外，疫苗接種抑制了攜帶 IDH1 R132H表達(dá)肉瘤的小鼠的腫瘤生長。這種效應(yīng)在表達(dá)野生型IDH的肉瘤中未見，證實該反應(yīng)是突變特異性的［30］。需要進(jìn)一步的數(shù)據(jù)來確定IDH疫苗是否適用于膠質(zhì)瘤。目前有一項Ⅰ期臨床試驗，用于評估IDH1 R132H突變膠質(zhì)瘤患者IDH1肽疫苗的安全性，計劃入組39例，結(jié)果仍在分析中。

1.1.4 WT1 Wilms腫瘤基因 WT1 在多種實體瘤中過表達(dá)，被認(rèn)為是致癌基因［31-32］。WT1編碼鋅指轉(zhuǎn)錄因子，其參與細(xì)胞增殖和凋亡［33-36］。多項研究［37-39］已經(jīng)確定了WT1在膠質(zhì)瘤中的表達(dá)。Hashiba等［40］報道，73 例膠質(zhì)瘤患者中有 70 例（95.9%）檢測到WT1蛋白，該表達(dá)與WHO等級相關(guān)。在另外評估829例膠質(zhì)瘤樣品中，Rauscher等［41］報道，彌漫性星形細(xì)胞瘤中的WT1表達(dá)與WHO分級相關(guān)。由于WT1蛋白已經(jīng)被鑒定為TAA，因此假設(shè)WT1產(chǎn)物可能適合開發(fā)基于肽的免疫治療。最近公布的Ⅰ期臨床試驗測試了7例新診斷為GBM的患者中基于WT1的肽疫苗聯(lián)合TMZ施用的安全性，并報告了PFS時間為 5.2 至 49.1 個月［42］。 在小型非隨機(jī)Ⅱ期試驗中，21例患有WT1／人白細(xì)胞抗原（HLA）-A? 2402陽性復(fù)發(fā)性GBM的患者用HLAA?2402限制性WT1肽的真皮內(nèi)接種治療。研究［43］報道6個月PFS為33.3%，治療副作用最小。然而，沒有一個患者具有完整的放射成像反應(yīng)。

1.2 多肽疫苗在實用性方面，肽疫苗具有多種益處，包括易于批量生產(chǎn)，直接給藥（例如皮內(nèi)）［44］。幾種肽疫苗（不包括EGFRvIII肽）的一個局限性是，它們僅限于hla-02單倍體，然而，GBM患者存在多種單倍型，限制了該療法的通用性［45］。第二個局限性是，只有一小部分患有GBM的患者才能最終從靶向單個腫瘤抗原中獲益。最后，肽疫苗，特別是單一肽的主要缺點(diǎn)是GBM中抗原表達(dá)的異質(zhì)性［20］。在CDX-110接種后腫瘤復(fù)發(fā)的EGFRvIII疫苗試驗中證實了這種現(xiàn)象，82%的病例表現(xiàn)出靶抗原（EGFRvIII）的喪失［46］。這表明復(fù)發(fā)后接種需要替代治療或聯(lián)合治療。

為了規(guī)避這些問題，已經(jīng)開發(fā)了靶向各種腫瘤抗原的多肽疫苗。為了鑒定潛在的免疫原性腫瘤抗原，從GBM細(xì)胞的HLA復(fù)合物中洗脫肽。使用液相色譜-質(zhì)譜法，鑒定出3000個肽。45例新診斷的GBM患者接受了手術(shù)切除，然后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)治療，完成了IMA950（加 GM-CSF）第一期Ⅰ／Ⅱ試驗［47］。 IMA-950與國立癌癥研究所環(huán)磷酰胺，GM-CSF和咪喹莫特組合的第二階段研究由于入組速度過慢被提前終止。值得注意的是，使用這些類型的肽和輔助方法的克隆型T細(xì)胞擴(kuò)增的程度是否足以消除腫瘤也是未知的［48］。SL701是目前在臨床試驗中進(jìn)行評估的另一種最近開發(fā)的多肽疫苗。SL-701由對應(yīng)于在膠質(zhì)瘤中過表達(dá)的靶標(biāo)的3種肽組成：靶向存活蛋白、IL-13受體α-2和ephrin A2的高免疫原性突變體，結(jié)果仍在分析中。

另一種方法是根據(jù)單個腫瘤的抗原特征生成個性化的肽疫苗。一種策略是從患者的手術(shù)切除腫瘤組織中制備疫苗，以及從其他切除腫瘤中收集到的同種異體抗原。ERC-1671（Gliovac）是GBM腫瘤裂解物，來自患者的自體腫瘤細(xì)胞（從切除的腫瘤生成）和來自3種不同GBM供體的腫瘤細(xì)胞組成的多肽疫苗。該疫苗構(gòu)建的目的是最大限度地使患者暴露于異種的GBM腫瘤抗原。暴露于更多的同種異體和自體腫瘤相關(guān)抗原，可減少腫瘤免疫逃逸的機(jī)會。ERC-1671在臨床評估中顯示出較為理想的結(jié)果［49-50］。9例復(fù)發(fā)性GBM患者，接受標(biāo)準(zhǔn)放化療和貝伐單抗治療ERC 1671導(dǎo)致生存期增加。具體來說，Gliovac患者6個月生存率為100%，而歷史對照組為33%［50］?；谶@些結(jié)果，正在進(jìn)行Ⅱ期試驗，以評估ERC1671（與GM-CSF和環(huán)磷酰胺聯(lián)合使用）加貝伐單抗在復(fù)發(fā)性GBM患者中的安全性和臨床療效。

當(dāng)然，肽疫苗可以與免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合使用。雖然這具有明顯的理論吸引力，但實施可能是有挑戰(zhàn)性的。例如，雖然 30%的 GBM具有針對rindopepimut／CDX-110 的 EGFRvIII 靶標(biāo)表達(dá)［16］，但只有6%的患者在腫瘤內(nèi)存在程序性死亡受體1（PD-1）+T 細(xì)胞，1%具有 PD 配體 1（PD-L1）共表達(dá)［55］。授予PD-1+T細(xì)胞和／或PD-L1表達(dá)可能只是用于響應(yīng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的富集生物標(biāo)志物，并且患者可在沒有這些生物標(biāo)志物的情況下作出反應(yīng)［52-54］。盡管如此，這些數(shù)據(jù)表明，這種類型的組合只能使少數(shù)患者受益。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)高腫瘤突變載量與其他癌癥中免疫檢查點(diǎn)抑制劑的反應(yīng)相關(guān)［55-59］，但是這些水平（每兆塔變化12個突變）僅在＜10%的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者中發(fā)現(xiàn)［60］。

1.3 熱休克蛋白（heat shock protein， HSP）疫苗HSP是分子伴侶蛋白，通過防止蛋白質(zhì)聚集和指導(dǎo)錯誤折疊的蛋白質(zhì)的降解，在細(xì)胞應(yīng)激反應(yīng)中起重要作用［61］。包括HSP70和HSP90在內(nèi)的某些HSP亞型已顯示與GBM中的腫瘤抗原結(jié)合并模擬先天性和適應(yīng)性反應(yīng)［62］。HSP-抗原復(fù)合物通過在APC上表達(dá)的CD91進(jìn)行受體介導(dǎo)的攝取。在內(nèi)化后，通過蛋白酶體處理復(fù)合物以加載到MHC I類分子上并呈遞至CD8細(xì)胞毒性T細(xì)胞。此外，HSP-抗原復(fù)合物還通過各種受體（即 CD36、CD91、CD40、CD14、TLR2 和TLR4）結(jié)合巨噬細(xì)胞，并刺激促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生［63］。HSP接種需要從患者切除的腫瘤中純化HSP，隨后重新接種于患者，以使HSP與宿主APC和主要效應(yīng)細(xì)胞與抗原肽相互作用［63］。HSPs有助于抗原肽呈遞循環(huán)的APC，隨著APCs與HSP結(jié)合，吞噬其伴侶蛋白，并提出這些抗原多肽靶向T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性破壞，隨后引發(fā)免疫應(yīng)答［63-64］。

大多數(shù)HSP疫苗試驗使用HSP-肽復(fù)合物96（HSPPC-96），其包含由HSP糖蛋白-96伴隨的抗原肽［65-66］。在12例復(fù)發(fā)性GBM患者的Ⅰ期試驗中，HSP疫苗治療顯示無顯著毒性，其中有11例發(fā)現(xiàn)腫瘤特異性免疫反應(yīng)（在腫瘤微環(huán)境和外周血中都觀察到）［67］。在隨后的單次非隨機(jī)Ⅱ期試驗中，手術(shù)切除后，41例復(fù)發(fā)性GBM患者每周接受一劑HSPPC-96，持續(xù)4周。中位PFS和總生存期分別為19.1和42.6周［68］。在新近診斷的GBM且正在接受放化療標(biāo)準(zhǔn)治療的患者中，HSPPC-96的Ⅱ期臨床試驗已經(jīng)完成并正在出版（NCT00905060）。另外，一項隨機(jī)Ⅱ期試驗結(jié)合HSPPC-96和貝伐珠單抗復(fù)發(fā)性GBM患者也正在積極招募，估計入組222例。

通過在疫苗接種期間檢測各種類型的潛在抗原蛋白的能力來鑒定這種治療策略。HSP疫苗也可能通過多種機(jī)制刺激先天和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的反應(yīng)。除細(xì)胞毒性T細(xì)胞外，HSP還誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）、GM-CSF 和 IL-12等。 IL-12隨后激活淋巴細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒活性。HSP復(fù)合物還能夠增加DC和巨噬細(xì)胞中一氧化氮的產(chǎn)生和分泌。最后，HSP誘導(dǎo)不成熟的DCs成熟［69］，這可能有助于更強(qiáng)大的免疫反應(yīng)。應(yīng)該注意的是，HSP疫苗的局限性在于需要大量的組織來產(chǎn)生疫苗［63］。

2 細(xì)胞疫苗

2.1 DC疫苗DC是專業(yè)的APC，并且是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答中最強(qiáng)大的激活劑。在MHC的背景中，DC吞噬、加工和呈遞后，將抗原呈遞給初始T細(xì)胞，引發(fā)抗原特異性CD8+和CD4+淋巴細(xì)胞反應(yīng)。除此之外，T細(xì)胞功能通過促炎細(xì)胞因子活化的DC分泌增強(qiáng)。由于這些功能，DC是疫苗開發(fā)的理想選擇。在疫苗制備中，從患者中提取DC，離體培養(yǎng)并加載TAA。隨后將這些引發(fā)的DC再次引入患者以促進(jìn)抗原特異性T細(xì)胞活化。

DC疫苗已在GBM中進(jìn)行了研究。成功的臨床前研究和小型臨床研究已經(jīng)引起人們的興趣，以確定最佳分子加載到DC以產(chǎn)生最強(qiáng)大和腫瘤特異性的反應(yīng)［70］。盡管構(gòu)建直流疫苗的過程比肽疫苗的費(fèi)用要高得多，但其最大的優(yōu)點(diǎn)在于其靈活性能夠為DC提供廣泛的刺激物，包括肽、腫瘤裂解物和癌癥干細(xì)胞，所有這些都是針對腫瘤的個體而定制。

2.1.1 腫瘤肽負(fù)載的DC疫苗 在最基本的水平上，可以用與肽疫苗相同類型的肽表位來刺激DC。在臨床試驗中，EGFRvIII是加載到DC中的最早的肽之一。在Ⅰ期研究中，12例新診斷的GBM患者接受了EGFRvIII特異性肽（PEPvIII）-KLH脈沖的DC手術(shù)切除和放射治療。進(jìn)展時間和總生存時間（從疫苗接種）的中位數(shù)分別為6.8和18.7個月。沒有觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)或毒性。Phuphanich等［71］進(jìn)行了ICT-107的Ⅰ期臨床試驗，一種由患者DC與6種相關(guān)GBM肽抗原組成的自體疫苗。在21例患者的初步資料中，接種疫苗后產(chǎn)生良好的生存期，中位PFS和總生存時間分別為16.9個月和38.4個月。目前正在招募患者進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗評估。

2.1.2 腫瘤裂解物負(fù)載DC疫苗 在這種技術(shù)中，腫瘤裂解物由外科手術(shù)切除后獲得的自體腫瘤細(xì)胞制備。裂解患者腫瘤細(xì)胞以產(chǎn)生細(xì)胞碎片，隨后脈沖進(jìn)DC。DC暴露于這些腫瘤片段允許吞噬和隨后的肽抗原呈遞到MHC I類和II類［72］。使用腫瘤溶菌素的優(yōu)點(diǎn)是無偏性地刺激DC以充分補(bǔ)充患者特有的TAAs，包括未被認(rèn)識的腫瘤抗原［73］?；蛘?，這可能產(chǎn)生非腫瘤特異性免疫應(yīng)答或可將T細(xì)胞的克隆型擴(kuò)增稀釋為弱免疫原性抗原。在Ⅰ期研究中，確定了自體腫瘤裂解物基DC疫苗的安全性和生物活性。此外，復(fù)發(fā)性GBM（n＝8）患者的中位生存時間是133周［4］。在這種疫苗亞型中更加強(qiáng)效的治療方法是DC-VaxL。DCVaxL目前正在進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗，其結(jié)果非常符合預(yù)期［74］.

2.1.3 mRNA負(fù)載DC疫苗 DC也可以加載腫瘤衍生的mRNA。與腫瘤蛋白質(zhì)相比，mRNA可以在體外擴(kuò)增，使這種技術(shù)具有實際的優(yōu)勢。擴(kuò)增可用相對較小的細(xì)胞來源用于生產(chǎn)大量抗原負(fù)載的DC。此外，有報道［74］稱，RNA在 DC誘導(dǎo) T細(xì)胞中優(yōu)于 DNA。目前有幾項實施這項技術(shù)的臨床試驗。

2.1.4 膠質(zhì)瘤干細(xì)胞負(fù)載DC疫苗 神經(jīng)膠質(zhì)瘤干細(xì)胞（glioma stem cells，GSCs）是與其余腫瘤細(xì)胞相比獨(dú)特的細(xì)胞亞型，表現(xiàn)出自我更新能力［75］。已知GSCs具有耐化療作用并且導(dǎo)致復(fù)發(fā)［76-77］。GSCs也具有抑制T細(xì)胞增殖和活化，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞和觸發(fā) T 細(xì)胞凋亡的能力［78］。 已有研究［8］稱 GSCs作為DC免疫治療的靶標(biāo)，因為有效地破壞了腫瘤介導(dǎo)的免疫抑制的驅(qū)動因素，可能會有更大的療效。Pellegatta等［79］報道，加載GL261神經(jīng)球（富含干細(xì)胞）的DC治療了80%的GL261荷瘤小鼠，而用含有GL261裂解物的DC治療的小鼠僅為50%。Vik-Mo等［80］報道了在I／Ⅱ期用干細(xì)胞的DC疫苗治療的7名患者。分離GBM標(biāo)本，在體外分離并擴(kuò)增患者干細(xì)胞。之后，將干細(xì)胞mRNA擴(kuò)增并加載到DC中。在接種疫苗的患者中，沒有觀察到嚴(yán)重的毒性。此外，治療患者的PFS間期是匹配對照的2.9倍（分別為694 d vs 236 d，P＝0.0018）。 目前的第一階段試驗正在測試ICT-121的安全性，ICT-121是一種基于DC的疫苗，靶向CD133+（干細(xì)胞標(biāo)記）細(xì)胞。應(yīng)該注意的是，使用GSC生成／收獲的技術(shù)是昂貴且困難的，這可能限制了該手段的廣泛性。

2.1.5 病毒抗原負(fù)載DC疫苗 2002年初確定了巨細(xì)胞病毒（CMV）及其基因產(chǎn)物的存在，CMV被認(rèn)為在致癌途徑中具有相關(guān)的作用［81］?？紤]到這一點(diǎn)，廣泛的研究致力于開發(fā)GBM免疫治療的這一功能。人CMV病毒粒子被一種天然殼包圍著。最豐富的蛋白質(zhì)是pp65，這種CMV抗原可用于靶向免疫治療。臨床試驗正在評估基于CMV的治療GBM的策略。在本研究中，自體DC裝載有CMV pp65-溶酶體相關(guān)膜蛋白 mRNA，并與抗 CD25單克隆抗體（basiliximab）組合施用?？笴D25的作用是抑制T調(diào)節(jié)細(xì)胞并增強(qiáng)CMV特異性T細(xì)胞活性。最近的研究［81］發(fā)現(xiàn)，使用召回抗原破傷風(fēng)／白喉（Td）類毒素預(yù)處理疫苗部位可以促進(jìn)DC歸巢到淋巴結(jié)和DC疫苗接種的功效。研究［82］報道，用Td類毒素預(yù)處理的患者具有增強(qiáng)DC遷移并顯著改善生存的作用，ELEVATE是一項Ⅱ期隨機(jī)臨床試驗。

2.1.6 綜合治療中DC疫苗 由于DC疫苗接種的臨床前和臨床前景，該免疫治療策略已經(jīng)與其他形式的免疫治療相結(jié)合，以增強(qiáng)所需的免疫應(yīng)答。免疫系統(tǒng)抑制途徑可能特異性地破壞DC疫苗接種的效果。免疫檢查點(diǎn)是參與這些途徑的受體。最近的一項臨床前研究［83］評估了腫瘤裂解物脈沖DC與免疫檢查點(diǎn)封鎖相結(jié)合的功效，特別是抑制PD-1／PD-L1軸。該信號軸已涉及幾種癌癥，已被證明可以減少效應(yīng)T細(xì)胞的活化并促進(jìn)腫瘤免疫反應(yīng)。在膠質(zhì)瘤小鼠中，DC接種和PD-1抗體的聯(lián)合治療導(dǎo)致腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞中免疫記憶和歸巢（即L-選擇蛋白、整聯(lián)蛋白α-4鏈）的標(biāo)志物的上調(diào)。此外，用聯(lián)合治療治療的動物比用單一療法治療的動物存活時間顯著更長。具體來說，單藥治療未見效果，但聯(lián)合治療組長期存活率為40%［83］。Ⅰ期試驗（AVERT）正在測試CMV特異性DC疫苗與尼莫單抗（抗PD-1抗體）的聯(lián)合治療方案，目前正在招募復(fù)發(fā)性高級膠質(zhì)瘤患者.

3 結(jié)論

腫瘤疫苗允許免疫系統(tǒng)被引導(dǎo)到腫瘤靶標(biāo)，并且在適當(dāng)?shù)谋尘爸锌梢哉T導(dǎo)長期的免疫應(yīng)答。目前有多項臨床試驗探索該治療平臺?；谄駷橹龟P(guān)于腫瘤疫苗的研究結(jié)果，未來的研究應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注將疫苗接種治療與常規(guī)治療相結(jié)合，結(jié)合靶向不同抗原的疫苗和潛在的其他形式的免疫治療（例如檢查點(diǎn)抑制，過繼轉(zhuǎn)移治療）。聯(lián)合治療可能降低腫瘤免疫耐受和逃逸的潛力。此外，需要更準(zhǔn)確地了解免疫治療的時間，以及疫苗接種方案的標(biāo)準(zhǔn)化，佐劑和監(jiān)測患者免疫應(yīng)答的方法。此外，還需要解決這一患者群體頻繁并發(fā)使用類固醇的問題，因為經(jīng)常需要減少顱內(nèi)壓和癥狀的類固醇治療可能會破壞所需的免疫反應(yīng)［83］。腫瘤因子對疫苗療效的影響也沒有完全闡明，特別是對于低級膠質(zhì)瘤。具體來說，這包括諸如腫瘤部位、切除程度、原發(fā)性與繼發(fā)性GBM以及復(fù)發(fā)性疾病與初始治療相關(guān)的因素［75］。總體來說，疫苗治療是一種具有潛力但仍需進(jìn)一步優(yōu)化的治療策略。