董凱艷

（湖北省荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020）

1 病例介紹

鄒有花，女，34歲

主訴：活動(dòng)后心慌氣促7年

現(xiàn)病史：患者于7年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后心慌，氣短，伴輕度呼吸困難，不伴咳嗽咳血，病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行心臟彩超示：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，外院行倍他樂克治療，現(xiàn)患者感活動(dòng)后乏力，心慌較明顯加重，復(fù)查彩超示：二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，三尖瓣重度反流，左房血栓形成，患者為求進(jìn)一步治療，來我院就診，以“聯(lián)合瓣膜病”收入我科。

既往史：否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病病史.有乙肝病史。

病程：入院后查T36.5，BP130/86 mmHg，P100次/分，R21次/分，神清，精神尚可，二尖瓣面容，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，心音有力，房顫律，胸骨左緣第三四肋間可聞及3/6級(jí)收縮雜音。雙下肢無水腫。患者既往有乙肝病史，請(qǐng)肝病科會(huì)診，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2017年12月27日在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換+二尖瓣置換+左心耳切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)后帶呼吸機(jī)返回監(jiān)護(hù)室，予以抗感染，抑酸，營養(yǎng)心肌，調(diào)整心功能，呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥治療，術(shù)后第二天拔除呼吸機(jī)輔助呼吸，無特殊病情變化，病情穩(wěn)定，于1月15日出院。

2 門診資料

2.1 X線胸片

提示肺部及胸腔積液等表現(xiàn)。

2.2 心電圖

提示心律失常等表現(xiàn)。

2.3 彩色血流和多普勒頻譜超聲心動(dòng)圖

是診斷和評(píng)價(jià)心臟瓣膜病的重要方法，可以定性心臟瓣膜病變的性質(zhì)，可以定量測(cè)定瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度[1-2]。

初步診斷：1.聯(lián)合瓣膜病

2.乙肝

3 護(hù)理方法

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 改善心功能

一般情況較差的病人，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心，利尿，補(bǔ)鉀及血管擴(kuò)張等藥物治療.

3.1.2 采取嚴(yán)格治療措施防止上呼吸道及肺部感染.

3.1.3 配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查

3.1.4 有效改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)情況

3.1.5 做好心理工作及術(shù)前指導(dǎo)工作

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理監(jiān)

測(cè)動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)的變化，根據(jù)病情適量的使用正性肌力藥物和血管擴(kuò)張藥物。

3.2.2 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

用3M彈力膠布交叉固定氣管插管，定時(shí)查看插管刻度，聽診呼吸音，以防氣管插管脫出[3]。密切觀察患者呼吸頻率，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。

3.2.3 維持電解質(zhì)平衡

瓣膜置換術(shù)后病人要定時(shí)查血?dú)夥治?，特別對(duì)血鉀值要求比較嚴(yán)格，如高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查鉀，補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。

3.2.4 觀察心包縱膈引流液

根據(jù)引流液引流的多少來觀察有無心包填塞征象（術(shù)后早期引流不暢，或繼續(xù)在用抗凝治療）如病人反復(fù)惡心，胸悶，腹脹，心律快，血壓偏低，靜脈壓高，平臥困難，末梢潮涼，尿少等，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，并準(zhǔn)備行床旁拍片和超聲檢查。

3.2.5 防感染和溶血

對(duì)長期體溫高，進(jìn)食差，進(jìn)行性消瘦的病人，要注意血液的檢查，必要時(shí)按醫(yī)囑做血培養(yǎng)。如長期為血紅蛋白尿，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因，同時(shí)注意堿化尿液，預(yù)防腎衰竭。

3.2.6 換瓣術(shù)后感染

心內(nèi)膜炎換瓣術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎以主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥，二尖瓣置換術(shù)后相對(duì)少見，二尖瓣置換術(shù)后左心室破裂，左心室破裂是二尖瓣術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率低于1%，死亡率高達(dá)75%。人造瓣置換術(shù)后瓣周漏可見于二尖瓣及主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后等，它的出現(xiàn)時(shí)間大多數(shù)在術(shù)后數(shù)天，另有一部分患者，在換瓣術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)。

3.2.7 抗凝治療藥物

靜脈用肝素，口服華法林等。劑量：根據(jù)凝血酶原時(shí)間給藥，凝血酶原時(shí)間控制在正常1.5-2倍（正常10-14s）機(jī)械瓣終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3-6月。

3.2.8 心理指導(dǎo)

幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼感。認(rèn)真講解要求與護(hù)士配合、合作以及術(shù)后要注意的問題。保持環(huán)境清潔、講究衛(wèi)生、注意保暖，預(yù)防感染。合理搭配膳食結(jié)構(gòu)，限鹽，少食多餐，避免過量進(jìn)食加重心臟負(fù)擔(dān)；避免含大量維生素K的綠葉蔬菜，如菠菜、西蘭花及動(dòng)物的肝臟，以免影響抗凝藥的效果。根據(jù)心功能，注意休息，適量運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保證充足睡眠。

4 結(jié) 論

患者出院后遵醫(yī)囑服用強(qiáng)心利尿藥，服用華法林者減少高脂類和富含維生素K的食物。服用抗凝藥需定期復(fù)查，檢查凝血功能，密切觀察有無出血或栓塞表現(xiàn)，及時(shí)就診。嚴(yán)防感冒，增強(qiáng)營養(yǎng)。正中切口者，3個(gè)月內(nèi)平臥位休息，勿劇烈活動(dòng)。生育期女患者，應(yīng)做好避孕，以免妊娠增加心臟負(fù)擔(dān)。生物瓣膜置換的患者沒有醫(yī)囑不能隨便補(bǔ)充鈣劑。