吳少娜 張瑞帥 胡曉華

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科學(xué)研究生2015級，河南 鄭州 450008）

卵巢早衰是指40歲前，由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷發(fā)生卵巢功能衰竭?？梢蜻z傳因素、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷（放療、化療對性腺的破壞或手術(shù)所致的卵巢血供受影響）或特發(fā)性原因引起。以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現(xiàn)為繼發(fā)性閉經(jīng)，常伴圍絕經(jīng)期癥狀。激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH＞40 U/L，伴雌激素水平下降[1]。中醫(yī)沒有卵巢早衰的病名，但其相似證治散見于“閉經(jīng)”“血枯”“月經(jīng)過少”“年未老經(jīng)水斷”“不孕”等病[2]。胡曉華教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師、從事婦產(chǎn)科臨床教學(xué)工作30余年，重視科學(xué)研究，善于總結(jié)，形成了獨特的思維模式與用藥特色，并創(chuàng)制益巢方，為本病的治療提供了有效的臨床思路，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

導(dǎo)師胡教授認為其發(fā)病與沖任虛損及肝脾腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)，治法當以補腎調(diào)沖為主，兼以調(diào)肝疏肝健脾養(yǎng)血為主。腎虛又可能同時兼有血虛血瘀，虛為本實為標，虛實夾雜。腎虛為主導(dǎo)，血虛為基礎(chǔ)。重在補腎養(yǎng)血。腎虛當辨腎陰跟腎陽。同時六淫時毒，浸淫胞脈，擾亂沖任，情緒郁結(jié)，氣血暗耗，沖任失調(diào)，亦可促進本病的發(fā)生。胡曉華教授認為臨癥時雖多種病機相互關(guān)聯(lián)，錯綜復(fù)雜，但總與腎的功能異常密切關(guān)聯(lián)。腎為先天之本、五臟六腑之根，藏真陰與元陽，其所藏先天之精是人體生命活動的原動力，腎又為沖任之本，胞絡(luò)維系與斯，天癸的產(chǎn)生、成熟終是腎氣旺盛的結(jié)果?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎……腎氣本虛，何能盈滿而化經(jīng)水外泄?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日已干枯?！币虼?，天癸的至與竭，沖任的盛與通，月經(jīng)的行與止無不由腎氣盛衰主宰，因此，腎虛乃卵巢早衰病例之關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從卵巢早衰形成的“丘腦-垂體-卵巢-子宮”生殖內(nèi)分泌軸入手，對其形成機制進行了逐步研究。首先，從組織結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)了卵巢早衰患者的卵巢形態(tài)結(jié)構(gòu)變化和顆粒細胞的凋亡，血液中檢測到激素水平的改變；進一步發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者體內(nèi)存在抗卵巢抗體，抗透明帶抗體，這些抗體使得卵巢局部環(huán)境發(fā)生變化導(dǎo)致卵巢早衰[3]；更深入的研究認為，這是一種T細胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，而細胞因子在其中起著信息傳遞的功能，當卵巢功能衰竭時，細胞因子活動也發(fā)生相應(yīng)的變化[4]；近年來發(fā)現(xiàn)基因的變化也與卵巢早衰的發(fā)生密切相關(guān)，包括染色體異常的家族遺傳性疾病，還包括凋亡調(diào)節(jié)基因的變化，甚至有學(xué)者設(shè)想是基因的表觀遺傳改變[5]，另外突然的精神刺激也可能導(dǎo)致卵巢儲備功能的下降。

2 治法治則

根據(jù)其病因病機，卵巢早衰辨證分型為腎虛血瘀，腎虛血虛，脾腎兩虛，肝郁脾虛。對應(yīng)的治則為補腎活血，補腎養(yǎng)血，健脾補腎，調(diào)肝補腎。胡教授從肝郁脾腎兩虛病因病機出發(fā)，自制益巢方，疏肝健脾補腎，方藥：柴胡12 g，香附15 g，白芍15 g，炒枳殼15 g，當歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，菟絲子30 g，枸杞子15 g，制何首烏15g，仙茅10g，炙淫羊藿30g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，薄荷10g（后下），甘草6g，鹿角霜15g，牛膝30g。

方中香附辛行苦泄，善于疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛，為婦科調(diào)經(jīng)要藥，多與柴胡、川芎、當歸配合，以疏肝行氣，調(diào)經(jīng)活血；而當歸、熟地黃、川芎、生白芍為四物湯，本方為補血調(diào)經(jīng)的主方，以熟地黃、白芍陰柔補血之品（血中血藥），與辛香之當歸、川芎（血中氣藥）相配，動靜相宜，補血而不滯，行血而不傷血，以補血調(diào)經(jīng)，仙茅、淫羊藿、菟絲子、鹿角霜溫補腎陽，熟地黃、制首烏、枸杞子滋補腎陰，茯苓、炒白術(shù)健脾胃，以滋經(jīng)血之源。上藥較為溫燥，以薄荷性味辛涼，既能疏肝理氣，又防諸藥溫燥傷陰。全方補腎陽，又滋腎陰，疏肝健脾養(yǎng)血，先后天同補，重在疏肝補腎，諸藥共奏補益肝腎、益精血之效。臨床再根據(jù)患者兼癥靈活加減應(yīng)用。

3 典型病案

周某，女，35歲，已婚，于2016年1月4日就診，以“停經(jīng)3月余”為主訴?，F(xiàn)病史：末次月經(jīng)：2015年10月1日，2天干凈，量少，色暗，無血塊。平素月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期2～4天，經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期腰酸痛，患者訴3月前因丈夫車禍去世，心情抑郁，近期心情抑郁，納差，眠差，大便質(zhì)稀，小便可。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。1月4日彩超示：子宮附件未見明顯異常，左側(cè)卵巢大小為15 mm×25 mm，內(nèi)膜：5 mm，激素六項：P：0.50；T：0.25；E2：9；PRL：6.85；LH：27.76；FSH：57.68。西醫(yī)診斷：閉經(jīng)；卵巢早衰；中醫(yī)辨證：閉經(jīng)（肝郁腎虛型）。治法：疏肝補腎，健脾養(yǎng)血。方藥：柴胡12 g，香附15 g，生白芍15 g，枳殼15 g，當歸12 g，川芎10 g，熟地黃15 g，菟絲子30 g，枸杞子15 g，制首烏15 g，仙茅10 g，淫羊藿30 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，鹿角霜15 g，薄荷10 g（后下），甘草6 g，蒲公英30 g，牡丹皮15 g。10劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

1月14日二診：病史同前，服上藥無不適，自訴月經(jīng)仍未至，要求繼續(xù)口服中藥調(diào)理，心情較前好轉(zhuǎn)，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細，依照1月4日方10劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

1月24日三診：病史同前，患者訴近期服藥后，心情明顯好轉(zhuǎn)，腰酸疼癥狀減輕，睡眠改善，繼續(xù)要求口服中藥調(diào)理。于1月24日彩超示：子宮附件未見明顯異常，內(nèi)膜：8 mm，舌淡紅、苔薄黃，脈弦細，照原方基礎(chǔ)上加紅花15 g，益母草30 g。10劑，日1劑，水煎400 mL，分2次溫服。

2月4日四診：病史同前，末次月經(jīng)：2月4日，量較少，色褐，經(jīng)前乳房脹痛改善，經(jīng)期腰酸痛癥狀減輕，其他未訴不適。舌淡紅、苔薄黃，脈弦細。照原方基礎(chǔ)上加紫石英30 g，旱蓮草15 g，女貞子15 g。囑月經(jīng)凈后開始服用。

隨診，患者訴心情明顯好轉(zhuǎn)，潮熱盜汗，腰酸痛癥狀亦有緩解。隨訪3個月，每月月經(jīng)能夠如時來潮，不適癥狀均有所改善。

4 討論

根據(jù)患者癥狀，體征及檢查結(jié)果，本案確診為卵巢早衰；根據(jù)患者近期心情抑郁，平素腰酸痛，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細，辨證為肝郁腎虛型，治以補腎疏肝，健脾養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。但臨床過程中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況辨證施治，本病以虛為主，虛實夾雜，所以在重視疏肝補腎滋腎的基礎(chǔ)上，酌加活血祛瘀之藥。除外，應(yīng)詳細詢問患者病情，臨床治療要四診結(jié)合，同時結(jié)合內(nèi)分泌、彩超等檢查結(jié)果，綜合分析，靈活用藥。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：354.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002:92.

[3]Anasti，JN.Premature ovarian failure：an update[J].Fertil Steril，1998，70（1）：1-15.

[4]宋北劍，張學(xué)紅.卵巢早衰的病因?qū)W研究進展[J].中國婦幼保健，2011，26（20）:3183-3185.

[5]Zinn AR.Roses JL.Molecular analysis of genes on XP controlling Tumer syndrome and premature ovarian failure （POF）[J].Semin repord Med，2001，19（2）：141.