肺炎按患病區(qū)域分為兩類:社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)是臨床最常見的醫(yī)院感染疾病,發(fā)病率為1.30%~3.45%,革蘭陰性菌感染率高,常為混合感染,耐藥菌株多,近年來發(fā)病率呈上升趨勢。該病發(fā)病機制復(fù)雜,治療效果不佳,嚴重影響住院患者的康復(fù)[1]。因此,還應(yīng)從多方面入手,拓寬工作思路,豐富護理保健措施,減少并發(fā)癥,縮短病程,提高治愈率。現(xiàn)將綜合護理保健措施作一綜述。
臥床者定時翻身,更換體位,觀察患者咳嗽的頻率、痰液的性質(zhì)和痰量。
要加強對咳嗽排痰的護理,呼吸系統(tǒng)的病理改變,痰液郁積是造成阻塞的根本原因。令通氣障礙,助長細菌繁殖、加重感染??人阅苁怪夤軆?nèi)腔縮小5/6的容積,驅(qū)動痰液排出。如果痰液量較多,患者咳嗽頻率低或咳嗽無力,應(yīng)定期督促、幫助患者主動咳嗽,指導(dǎo)適當(dāng)用力,以免影響刀口愈合;指導(dǎo)患者正確的咳嗽:取坐位—深吸氣—屏氣3~5秒—咳嗽。
定期幫助患者拍背,達到促進痰液松動、排痰的目的。患者取側(cè)臥位或坐位,將五指并攏并彎曲,使掌心呈凹陷狀,在背部肺底部位從外側(cè)到內(nèi)側(cè),從下往上叩擊,頻率每分鐘100~150次。目前臨床上對胸廓叩擊頻率還沒有一個明確的定義。但從物理學(xué)角度分析,頻率越快或振幅越大,氣道內(nèi)痰液越容易排出,但頻率過快與振幅過大都會增加患者的不適[2],因此應(yīng)根據(jù)個人體質(zhì),以患者耐受為原則。
老年人及有心血管病史的患者,防止下肢靜脈血栓形成。督促定時下床,根據(jù)病情做適宜輕體力活動,下肢按摩或理療。長期應(yīng)用抗生素易引起口腔的霉菌感染,觀察口腔黏膜及女性會陰有無異常。
室溫應(yīng)控制在18~22℃。濕度最好維持在50%~60%,如果空氣過于干燥,令呼吸道黏膜水分蒸發(fā)過多,使痰液脫水變稠,不利于排出。
近年來發(fā)病率持續(xù)上升的上呼吸道感染,究其原因,與空氣質(zhì)量的關(guān)系密切。護理工作中應(yīng)該高度重視此項內(nèi)容,如果病室空氣清潔度不達標,將大大增加院內(nèi)感染的機會,延長病程或二次感染。病室每天執(zhí)行空氣消毒;杜絕有上呼吸道感染的陪伴者進入;濕式掃床,避免粉塵飛揚,或使用粘塵滾掃床,清潔效果好,且對空氣幾乎無污染。
現(xiàn)在新建的病房樓普遍采用中央空調(diào)供暖,管理不善的通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)也成為傳播疾病的源頭。集中空調(diào)系統(tǒng)中的過濾器、管道、換熱器、冷凝水盤、冷卻塔等是容易產(chǎn)生微生物污染的設(shè)備,可能造成真菌、軍團菌、SARS、流感等生物性污染。劉凡、張寶瑩等報道:綜合醫(yī)院肺炎患者嗜肺軍團菌感染率為27.6%[3],秋冬季和春季是嗜肺軍團菌的高發(fā)季節(jié),室內(nèi)加濕器、空調(diào)的使用,使污染的水源散發(fā)出含軍團菌屬的氣溶膠。霧霾天氣時,污濁的空氣從吸風(fēng)口進入空調(diào)通道,導(dǎo)致病室空氣干燥、顆粒致敏物質(zhì)如PM10及PM2.5懸浮、各類病原菌進入病室。引起呼吸道黏膜刺激癥狀,誘發(fā)高危人群上呼吸道感染。陳鳳娜等[4]在對某醫(yī)院進行檢測發(fā)現(xiàn),病房的微生物數(shù)量在使用空調(diào)前后明顯不同;使用后細菌超標率高于使用前20%;真菌和芽孢菌屬的檢出率明顯增加。
解決措施:高危病房盡量使用清潔供暖方式,如電暖器;室外霧霾天氣時,暫??照{(diào)系統(tǒng)或調(diào)至低檔。打開室內(nèi)門代替開窗通風(fēng)換氣;加強對通風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)的維護管理,定期清洗消毒;空調(diào)通道中加裝空氣過濾裝置,及時清洗、更換;病室出風(fēng)口安裝清潔、過濾、濕化裝置;使用空氣潔凈技術(shù)把新風(fēng)口和回風(fēng)口進入風(fēng)道的塵、菌量降到極低水平[5]。每周做空氣細菌培養(yǎng),以隨時監(jiān)測房間內(nèi)環(huán)境是否達標。
目前飲食調(diào)節(jié)備受國內(nèi)外廣泛關(guān)注[6]。食物的寒熱屬性與營養(yǎng)物質(zhì)的種類和含量息息相關(guān),寒性或熱性食物作用于人體后會通過不同的機制產(chǎn)生相應(yīng)的食物效應(yīng)及生物響應(yīng)[7]。在臨床護理中,護士可運用中醫(yī)理論為指導(dǎo),對每個患者的體質(zhì)和臨床癥狀做基本的辯證歸類,給出飲食指導(dǎo)方案。人的體質(zhì)可分為寒、熱、中性三種。食物進入人體會產(chǎn)生“寒、熱、溫、冷、平”的作用,因此不同體質(zhì)要吃相反特性的蔬菜水果。中醫(yī)飲食療法作為中醫(yī)“辯證施膳”的重要組成部分,要遵循“寒則溫之、熱則涼之、虛則補之、實則泄之”的原則[8]。相關(guān)研究認為:規(guī)范合理的營養(yǎng)治療可以改善患兒營養(yǎng)狀態(tài)和患兒臨床結(jié)局[9],對成年人同樣適用。
食物禁忌:一切生痰的食物如奶、魚蝦、肉類、油炸食品;性質(zhì)燥熱的食物如韭菜、茴香菜、荔枝、桂圓、大棗、姜等;味道甜、辣、咸及生冷、過涼飲食。
進清淡飲食,攝入油鹽量較患病前減少一半,飲食量減少1/3,因中醫(yī)理論:所有食物均能產(chǎn)熱,生痰。過飽使呼吸道痰液增多,不利于治療。
種類以溫?zé)崃髻|(zhì)、半流質(zhì)為主,因其特有的溫?zé)岽碳ぃ苁固狄阂子谒山?,有發(fā)散化痰的功效。
維生素B2:參與糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝,保護皮膚、黏膜免受炎癥損害。
維生素C:參與體內(nèi)氧化、還原反應(yīng),能阻止氧自由基對多價不飽和脂肪酸的攻擊,阻止超氧化物自由基分泌,降低心肌損傷,增強機體免疫功能[10]:增強白細胞的吞噬能力:誘導(dǎo)干擾素生成,抑制細菌病毒繁殖;對抗組胺和緩激肽,從而起到抗過敏、抗感染的作用。
維生素A:有維持上皮完整性、提高機體免疫力和抗感染的作用,被稱為抗感染維生素。補充VA可通過提高兒童免疫力促進其在疾病狀態(tài)下的恢復(fù)。維生素A攝入不足,可表現(xiàn)為呼吸道黏膜萎縮干燥,纖毛脫落。VA缺乏可影響重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸時間,對重癥肺炎伴VA缺乏患兒給予VA治療可作為兒童重癥肺炎綜合治療措施之一[11]。
維生素D:維生素D缺乏可能是嬰幼兒肺炎的誘因之一,其輔助治療嬰幼兒肺炎可縮短病程,改善療效[12]。維生素D在固有免疫和適應(yīng)性免疫方面都有廣泛作用。美國疾病控制與預(yù)防中心的一項研究報告顯示:剛出生的嬰兒體內(nèi)如果維生素D含量低,在成長到1歲左右時,相比維生素D水平正常的嬰兒其發(fā)生肺部感染的風(fēng)險高出六倍[13]。
綜合歸納維生素含量豐富、有潤肺祛痰作用、適合肺炎患者的食品:
雞蛋、梨、蘋果、橙子、獼猴桃、胡蘿卜、白蘿卜、番茄、香菇、含菠菜等綠葉青菜、南瓜、銀耳、百合、燕麥、小米、大米。
體質(zhì)分類及飲食對癥[14]見表1。
腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的特殊部位,是人體營衛(wèi)氣血循行出入的交匯點,因此通過刺激腧穴可起到氣血活血、扶正祛邪的作用[15]。按摩腧穴具有雙向良性調(diào)節(jié)作用。小兒推拿療法可明顯改善反復(fù)呼吸道感染患兒的臨床癥狀[16]。操作人員須經(jīng)過中醫(yī)理論和技能培訓(xùn),取得按摩師證書。
先行中醫(yī)辯證,分為三種類型。
4.1.1 風(fēng)熱犯肺 發(fā)熱、頭痛、微汗出,鼻流濁涕,咽喉痛癢,咳嗽氣喘,口干而渴;舌尖紅赤,胎薄黃,指紋鮮紅于風(fēng)關(guān)。治法:清天河水,清肺經(jīng),開天門,推坎宮,運太陽,分手陰陽,分推膻中,揉乳根、乳旁,按揉天突。
4.1.2 痰熱閉肺 高熱、咳嗽頻繁、喉中痰鳴、痰液黃稠難于咳出,口干口渴,煩躁不安;舌質(zhì)紅,苔黃膩,指紋紫紅。治法:清肺經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、板門、大腸,清天和水,退六腑,揉掌小橫紋,運內(nèi)八卦,推揉膻中,揉天突、乳根、乳旁。
表1 體質(zhì)分類及飲食對癥
4.1.3 肺脾氣虛 低熱或不發(fā)熱,面色蒼白無光澤,容易出汗,咳嗽無力,喉中痰鳴,食欲差;舌質(zhì)色淡,苔白或薄白,指紋淡紅。治法:補脾經(jīng),清肺經(jīng),運內(nèi)八掛,揉掌小橫紋、二馬、腎頂,摩中脘,推揉膻中,點揉天突,揉肺腧、脾腧、胃腧,捏脊。
4.2.1 辯證 參照表 1。
4.2.2 肺實熱 (1)列缺、少商治咽喉腫痛,咳嗽。少商穴還可點刺放血。(2)魚際、尺澤主治肺熱、黃痰;(3)照海、丘墟有降濁升清的作用:(4)液門穴,是消炎要穴;(5)肺腧、天突、膻中、中府可平喘、化痰、理氣。
4.2.3 肺虛寒 (1)捏脊:作用是通過提捏背部的督脈和膀胱經(jīng),包括各臟器的背腧穴,提捏過程可以振奮全身陽氣,增強氣血運行[18],增強患者肺、脾、腎等臟腑功能[19]。脊柱兩側(cè)1.5寸處為足太陽膀胱經(jīng)走行線路,有十余對重要內(nèi)臟腧穴,包括肺腧。(2)關(guān)元穴、氣海穴、足三里。溫陽補中益氣,強健身體。(3)液門穴;(4)天突、膻中、乳根、乳旁。
近年來,各類物理治療儀越來越多的應(yīng)用于臨床,常用的有:紅外線理療儀、艾灸儀、微波理療儀。其中,微波理療儀經(jīng)過臨床實踐驗證,治療肺炎臨床效果顯著,并且使用安全,是有效的治療方法之一[20];可改善患者癥狀,縮短康復(fù)時間。
微波理療禁忌證:胸腹部有金屬植入物、心臟電極等,嚴禁接受微波治療。
微波理療注意事項:治療前,最好穿著純棉衣物,先去除身體上的金屬物品,如金屬項鏈、金屬紐扣:年老體弱、重病因皮膚感覺遲鈍、局部組織血液不佳,應(yīng)將功率適當(dāng)調(diào)低,以免燙傷。
綜上所述,在實施常規(guī)藥物治療及專業(yè)護理的同時,改善病室局部環(huán)境,減少院內(nèi)感染的發(fā)生;指導(dǎo)患者飲食,使機體處于最佳功能狀態(tài);結(jié)合按摩和微波理療等輔助治療,可以顯著促進肺炎的康復(fù)進程。其中,專業(yè)護理技巧、按摩和微波理療屬易控因素,護理人員可獨自完成,清潔達標的病室空氣環(huán)境較難控制,僅僅依靠護理工作無法實現(xiàn),需要醫(yī)院后勤、醫(yī)院管理層、以及社會共同參與改進。