蔡鑫

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

隨著西藏自治區(qū)城市經(jīng)濟(jì)、工業(yè)以及交通旅游事業(yè)的蓬勃發(fā)生，創(chuàng)傷作為現(xiàn)代社會(huì)的一種“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”［1］，必須受到重視。根據(jù)以往該地區(qū)的相關(guān)研究創(chuàng)傷患者占總住院人數(shù)的17.0%，并呈上升趨勢(shì)［2］。對(duì)于重癥創(chuàng)傷患者除了緊急、合理的院前急救，院內(nèi)的有效的治療更為重要，特別是對(duì)治療水平的要求也更為苛刻。研究總結(jié)分析2015年1月至2017年12月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收入重癥醫(yī)學(xué)科441例重癥創(chuàng)傷患者臨床資料的流行病學(xué)特征。為西藏高原地區(qū)重癥創(chuàng)傷患者規(guī)范的院內(nèi)診治提供科學(xué)、客觀的依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2015年1月至2017年12月西藏自治區(qū)人民醫(yī)院收入重癥醫(yī)學(xué)科的441例重癥創(chuàng)傷患者，其中男性306例，女性135例，男女比例2.27:1，年齡2-82歲，平均年齡（37.7±17.6）。

1.2 調(diào)查方法

以國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10進(jìn)行致傷因素分類；以NISS評(píng)分≥16分或者因創(chuàng)傷入院APECHⅡ評(píng)分＞20分作為重癥創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。將病案首頁導(dǎo)出，對(duì)資料進(jìn)行整理，排除多次轉(zhuǎn)入、不能診斷重癥創(chuàng)傷等病例。并將資料錄入到Microsoft Excel中，對(duì)性別、年齡、致傷原因、創(chuàng)傷部位、ICU住院時(shí)間、死亡原因等資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

表1顯示2015年至2017年3年間，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科總收治2221人次，重癥創(chuàng)傷患者人數(shù)占重癥醫(yī)學(xué)科收總治人數(shù)的百分比平均值為19.9%，重癥創(chuàng)傷住院實(shí)際住院人數(shù)及所占比例均呈上升趨勢(shì)。

表1 2015-2017年重癥創(chuàng)傷占科室總住院人數(shù)百分比變化情況

表2顯示14-60歲的患者最多占88.2%，但兒童及老年組的死亡率更高，分別為15.4%、17.9%.

表2 重癥創(chuàng)傷患者年齡構(gòu)成與死亡率

表3顯示交通事故是致傷原因的第一位（53.3%），跌倒傷占第二位（29.2%）；死亡構(gòu)成中交通事故及跌倒傷分別占第一、第二位；其他損傷包括：溺水2例、動(dòng)物撞傷3例。

表3 重癥創(chuàng)傷致傷原因與死亡構(gòu)成情況

表4顯示重癥創(chuàng)傷患者主要致死原因是嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損傷（51.4%），并發(fā)或繼發(fā)感染也是致死重要原因之一。其他死亡原因包括：急性冠脈綜合征、肺栓塞等。

表4 重癥創(chuàng)傷患者死亡原因與構(gòu)成情況

表5顯示重癥創(chuàng)傷中顱腦損傷及顱腦合并其他部位損傷占比最大（71.3%），死亡構(gòu)成占比也最高（85.4%）；重癥損傷平均住院日為12.7天，單部位損傷中以顱腦損傷住院時(shí)間最長(zhǎng)平均11.4天，住院時(shí)間越長(zhǎng)損傷部位越多。

表5 重癥創(chuàng)傷的損傷部位、死亡構(gòu)成與ICU平均住院天數(shù)

3 討論

研究的結(jié)果顯示重癥創(chuàng)傷病人占科室總住院病人的比例大，呈上升趨勢(shì)。這與西藏的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城市建設(shè)、來藏流動(dòng)人口增加、旅游及交通運(yùn)輸事業(yè)的快速發(fā)展等相關(guān)［3］。因此只有相關(guān)部門重視、政策給予引導(dǎo)、強(qiáng)化個(gè)人安全意識(shí)及安全措施才能減少意外傷亡事故的發(fā)生；同時(shí)有效的院前急救、通暢的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、專業(yè)的院內(nèi)救治才能保證重癥創(chuàng)傷患者得到及時(shí)、合理的處理，降低致殘后果及減少死亡率。但重癥醫(yī)學(xué)科床位不足，無法滿足重癥創(chuàng)傷患者的增加，加強(qiáng)專業(yè)性的創(chuàng)傷中心的建設(shè)［4］，可有效改善現(xiàn)狀。

重癥創(chuàng)傷以顱腦損傷及多發(fā)傷為主，死亡率高，住院時(shí)間長(zhǎng)；結(jié)合本地區(qū)高寒、高海拔、缺氧等特點(diǎn)。重癥患者容易并發(fā)嚴(yán)重缺氧，甚至出現(xiàn)ARDS［5］；將進(jìn)一步影響顱內(nèi)壓力，導(dǎo)致或加重循環(huán)紊亂；病情進(jìn)展到最后階段均表現(xiàn)為氧供給與消耗的失衡、組織細(xì)胞水平缺血缺氧、器官功能紊亂與衰竭。因此要實(shí)施綜合化、精細(xì)化管理就必須以目標(biāo)為導(dǎo)向。才能明確面臨危及生命的大出血限制性液體復(fù)蘇策略的實(shí)施［6］，確定允許性的低血壓目標(biāo)值，管理好ARDS時(shí)氧合及呼吸機(jī)，做好器官功能的監(jiān)測(cè)與維持，處理創(chuàng)傷原發(fā)病、院內(nèi)感染防控等治療時(shí)才能有明確的目的，才能做到更精細(xì)、更準(zhǔn)確。為病人爭(zhēng)取到后續(xù)治療的機(jī)會(huì)。

重癥醫(yī)學(xué)科作為臨床平臺(tái)科室，在對(duì)生命支持、器官功能維持上有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但重癥創(chuàng)傷患者的治療還需要相關(guān)的臨床?？茀f(xié)助處理原發(fā)損傷。作為重癥創(chuàng)傷治療的主導(dǎo)方，在保證有效支持治療的同時(shí)，必須加強(qiáng)與各相關(guān)科室的協(xié)調(diào)及溝通，在合適的時(shí)機(jī)完成損傷控制性手術(shù)穩(wěn)定病情，并盡早進(jìn)行確定性手術(shù)［7］。才能保證治療效果，達(dá)到治療目標(biāo)。

研究還提示嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷雖是致死的主要原因，但并發(fā)或者繼發(fā)感染也是致死原因的重要組成部分。由于重癥創(chuàng)傷患者病情嚴(yán)重、損傷部位多、神志和活動(dòng)受影響、長(zhǎng)期的臥床、大量有創(chuàng)監(jiān)測(cè)及支持治療、住院時(shí)間長(zhǎng)等原因?qū)е虏∪藢儆诟腥靖呶Ｈ巳?，做好院感防控，降低院?nèi)感染，將有效降低重癥創(chuàng)傷患者的死亡率，同時(shí)降低醫(yī)療成本。要做好院感防控就必須強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)的合作，同時(shí)必須要有可行、有效的院感防治策略。必須整個(gè)團(tuán)隊(duì)共同重視，嚴(yán)格執(zhí)行院感策略：加強(qiáng)環(huán)境管理，重視無菌原則，避免交叉感染、杜絕醫(yī)療損傷、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)等。

由于地域及疾病的特殊性，處理住院的重癥創(chuàng)傷必須是多科室及醫(yī)護(hù)共同協(xié)作，以目標(biāo)為導(dǎo)向的精細(xì)化治療。才有望達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)，降低傷殘及死亡率。