胡耀嶺,張苗苗

(河北大學(xué) 經(jīng)濟學(xué)院,河北 保定 071002)

目前,中國老年人的日常生活照料基本上是由家庭成員承擔(dān),九成以上是配偶、子女和孫子女提供生活照料,尋求社會養(yǎng)老服務(wù)的家庭微乎其微。勞動年齡人口既要照顧未成年孩子,又要上班工作,無法全天候陪護老人,長期照護給少子化家庭帶來沉重負擔(dān),家庭無力承擔(dān)長期照護責(zé)任,單靠家庭已經(jīng)無法滿足老年人的正常需求,迫切需要社會提供長期照護服務(wù),由社會提供養(yǎng)老服務(wù)是大勢所趨。隨著第一代獨生子女的父母步入老年人口行列,家庭結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)少子化特征,再加上平均出生預(yù)期壽命逐年提高,慢性病并發(fā)癥致使殘障失能老人快速增加,老年人長期照護問題將會變得更加突出。

一、文獻綜述

關(guān)于長期照護養(yǎng)老服務(wù)問題,國內(nèi)研究文獻論述頗多,并主要集中在以下3個方面：一是養(yǎng)老服務(wù)模式。專家學(xué)者分別從人口學(xué)、社會學(xué)和公共管理等角度對養(yǎng)老服務(wù)模式開展研究,認為在家庭少子化、勞動力短缺背景下,推行居家養(yǎng)老是中國當(dāng)前較為適宜的養(yǎng)老模式[1-3]；張宗光等認為應(yīng)積極構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的醫(yī)療養(yǎng)老模式,解決當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺乏問題[4]。二是養(yǎng)老服務(wù)主體。李兵等認為應(yīng)明確政府所承擔(dān)的養(yǎng)老服務(wù)職責(zé),不能將本應(yīng)由政府承擔(dān)的職責(zé)轉(zhuǎn)交給社會[5]；陳友華認為居家養(yǎng)老與機構(gòu)養(yǎng)老不存在孰輕孰重問題,政府在保障經(jīng)濟困難、失能、半失能老人養(yǎng)老服務(wù)方面負有不可推卸的責(zé)任[6]；倪東生等認為應(yīng)建立以省級政府為主導(dǎo)的購買養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)費分擔(dān)機制,有效緩解養(yǎng)老服務(wù)供求失衡矛盾[7]。三是養(yǎng)老服務(wù)需求。田北海等基于嵌入性分析視角,認為老年人社會養(yǎng)老服務(wù)需求與家庭人口數(shù)、受教育程度、代際層級相關(guān),身體機能較差的高齡老年人的社會養(yǎng)老服務(wù)需求表現(xiàn)為一定剛性[8]；王瓊利用“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)城市老年人有著較高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求,但難以得到有效滿足[9]。

從長期照護服務(wù)實踐來看,西方經(jīng)濟發(fā)達國家是較早進入老齡化社會的國家,并率先面臨失能老人長期照護問題,在長期照護養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和長期照護服務(wù)實踐中,西方經(jīng)濟發(fā)達國家積累了豐富經(jīng)驗。美國失能老人的長期照護服務(wù)主要來源于家庭成員、傳統(tǒng)護理保健院、各州和當(dāng)?shù)卣O(jiān)管的老年護理中心,盡管美國對通過完善公共政策應(yīng)對失能老人長期照護問題達成共識,家庭仍然承擔(dān)著最基礎(chǔ)的長期照護職能,其長期照護服務(wù)制度的重要特征是充分考慮到不同收入、不同社會條件的失能老人對長期照護服務(wù)的需求,通過制定較為完整的制度體系,為老年人長期照護提供法律和制度保障[10-11]。荷蘭積極鼓勵私人機構(gòu)和非正規(guī)照護者提供服務(wù),長期照護制度的受益范圍不斷擴大,由最初的護理院照護逐步發(fā)展到居家照護,受益方式也由提供照護服務(wù)到現(xiàn)金給付,服務(wù)提供者也逐漸多元化,其長期照護制度是基于需求的待遇給付制度,只有通過專門機構(gòu)的評估才可享受相應(yīng)的照護服務(wù)[12-13]。日本以社區(qū)為基礎(chǔ)的多層次服務(wù)體系,強調(diào)老年人在自己熟悉的社區(qū)環(huán)境中接受服務(wù),堅持以給付居家服務(wù)為主,設(shè)施服務(wù)為輔,通過加強醫(yī)療、長期照護、預(yù)防、居住、生活支援等服務(wù)項目的銜接,逐步構(gòu)筑起社區(qū)綜合照護網(wǎng)絡(luò)[14-16]。德國強調(diào)家庭在長期照護中的重要性,支持家庭扮演長期照護服務(wù)提供者的角色,鼓勵公立機構(gòu)、非營利性機構(gòu)、民營機構(gòu)在照護市場上公平競爭,政府僅在服務(wù)品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)人才培訓(xùn)等方面進行必要指導(dǎo),公開各服務(wù)機構(gòu)照護服務(wù)的品質(zhì)、價格、人員專業(yè)性等信息[17-20]。

在全球白發(fā)浪潮下,發(fā)達國家根據(jù)自身實際建立了長期照護保障制度,這是在發(fā)達國家發(fā)展到后福利時代,其他福利制度發(fā)展較為完善的情況下,提出和倡導(dǎo)的長期照護保障制度,其制度設(shè)計和運行模式各有特點。尤其是OECD國家陸續(xù)出臺了相關(guān)政策規(guī)定,提高長期照護服務(wù)人員待遇,如德國和澳大利亞為長期照護服務(wù)人員提供養(yǎng)老金待遇,西班牙為長期照護服務(wù)者提供特殊養(yǎng)老金,英國鼓勵更多勞動力進入或重返養(yǎng)老服務(wù)市場,加強對全科醫(yī)生或其他專業(yè)人員的培訓(xùn),通過優(yōu)化人力資源配置來提高長期照護質(zhì)量[21]。目前,中國長期照護養(yǎng)老服務(wù)實踐尚處于起步階段,對老年長期照護進行深入系統(tǒng)研究的成果較少,現(xiàn)有文獻主要從老年照護體系建設(shè)、長期照護服務(wù)需求及其供給能力分別進行分析,將養(yǎng)老服務(wù)資源的供給與需求置于同一框架進行系統(tǒng)研究的成果并不多見。本研究將對未來失能老年人口規(guī)模結(jié)構(gòu)與長期照護養(yǎng)老服務(wù)供給需求狀況進行考察和測算,通過有效增加養(yǎng)老服務(wù)供給、減少養(yǎng)老服務(wù)需求,實現(xiàn)長期照護養(yǎng)老服務(wù)供需動態(tài)平衡。

二、未來失能老人規(guī)模結(jié)構(gòu)預(yù)測

失能老人規(guī)模是由老年人口規(guī)模結(jié)構(gòu)和失能殘障率兩大因素所決定的。隨著全國人口平均出生預(yù)期壽命延長,慢性病并發(fā)癥所致殘障人口逐漸向中高齡發(fā)展,失能殘障率隨年齡增加而呈上升趨勢,通過老年人口規(guī)模結(jié)構(gòu)及其年齡別殘障率可以測算未來失能老年人口變動狀況,進而得到全國未來長期照護養(yǎng)老服務(wù)需求量。

(一)未來老年人口規(guī)模結(jié)構(gòu)

2050年之前的60歲及以上老年人口均出生于1990年以前,未來老年人口規(guī)模將只取決于每年人口死亡率高低,而與未來人口出生率沒有直接關(guān)系,在出生預(yù)期壽命和死亡模式假設(shè)下,老年人口規(guī)模預(yù)測屬于確定性測算。2016～2050年,全國60歲及以上老年人口將從2.28億人增至4.25億人,全國老年人口規(guī)模將在未來35年時間里增長將近一倍,年均增加580.03萬人,年均增長率為1.85%。從全國老年人口增長趨勢看,可以分為兩個階段：一是快速增長階段(2016～2035年),老年人口從2016年的22 767.45萬人增至2034年的38 079.53萬人,年均增加850.67萬人,年均增長率為2.90%,尤其是2016～2025年老年人口規(guī)模呈加速增長態(tài)勢,2016～2020年和2021～2025年的老年人口年均增加量分別為539.95萬人和949.90萬人,到2026～2030年,年均增量為1 092.53萬人,將會超過1 000萬人,“十五五”期間的老年人口年均增量比“十三五”期間高出將近一倍老年人口規(guī)模快速增長帶來的社會經(jīng)濟問題將異常突出；二是平穩(wěn)增長階段(2035～2050年),全國老年人口從2035年的38 592.39萬人增至2050年的42 488.45萬人,年均增加259.74萬人,年均增長率為0.64%,也就是說,2035年之后,老年人口問題將日趨常態(tài)化。圖1是2016～2050年全國未來老年人口規(guī)模預(yù)測。

圖1 2016～2050年全國老年人口規(guī)模預(yù)測圖2 2010年全國老年人分性別分年齡生活不能 自理情況

(二)失能老人年齡性別構(gòu)成情況

老年人是一個年齡跨度較大的人口群體,各年齡組間的健康狀況、生活習(xí)慣等方面很不相同,從而形成老年人生活自理能力上的年齡差異[22]。國際通行標(biāo)準(zhǔn)將失能狀態(tài)設(shè)計為由吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動、洗澡等6項指標(biāo)來表征,一到兩項做不到者即為輕度失能,其基本特征是生活不能自理,從這個意義上講,可將生活不能自理老人稱為失能老人。根據(jù)2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù),低年齡組老年人的生活自理能力最強,60～64歲年齡組的老人失能率僅為0.88%,隨著年齡增長,老年人口健康狀況逐漸變差,老年人失能率呈上升趨勢,75～79歲年齡組升至5%,85～89歲年齡組更是上升到10%以上,具體情況見圖2。老年人失能率差異性不僅反映在年齡上還表現(xiàn)在性別上,由于女性平均預(yù)期壽命高于男性,傳統(tǒng)上認為女性老人的健康狀況會好于男性,但事實恰恰相反,在所有年齡組上女性老人的失能率均高于男性老人,而且,兩者之間差距隨年齡增長而逐漸擴大,60～64歲年齡組相差0.04個百分點,95歲及以上年齡組擴大到將近10個百分點。隨著醫(yī)學(xué)科技水平提高和醫(yī)療衛(wèi)生條件改善,老年人平均預(yù)期壽命延長,中度或重度失能老年人死亡率下降,從而使得中高齡各年齡組老年人失能率上升。受統(tǒng)計數(shù)據(jù)所限,缺乏計算其上升幅度的進一步證據(jù),故本文假定各年齡組失能率保持2010年水平不變,由此測算的失能老人規(guī)模為最低限值。

(三)失能老人規(guī)模結(jié)構(gòu)測算結(jié)果

根據(jù)老年人口規(guī)模結(jié)構(gòu)預(yù)測結(jié)果和老年人失能率變動情況,估算未來分年齡分性別失能老人規(guī)模。表1是2016～2050年全國未來失能老人規(guī)模結(jié)構(gòu)預(yù)測。測算結(jié)果表明,未來35年,全國失能老人將呈現(xiàn)如下3個特點：一是失能老人規(guī)模持續(xù)增長。2016～2050年,失能老人將從2016年的652.02萬人增至2050年的1 643.43萬人,年均增加29.16萬人,年均增長率為2.76%,比同期老年人口增速高出0.9個百分點,如果考慮各年齡組老人失能率上升因素,失能老人規(guī)模及其增速將會更大,這是快速老齡化下的必然結(jié)果。二是高齡老齡是增長最快的人群。2016～2050年,失能自理老人中的80歲及以上高齡老人將從2016年的276.84萬人增至2050年的911.12萬人,年均增長3.57%,比失能老人總體增速高出0.8個百分點；如果將70～79歲中齡老人考慮在內(nèi),全國中高齡失能老人在失能老人總量中的占比將從2016年的75.68%上升到2050年的85.90%,醫(yī)療技術(shù)進步拉長了從慢性病發(fā)病到嚴(yán)重殘障的過程[23],使低度和中度殘障老人在年齡分布上從低齡向中高齡逐步上移。三是女性老人占比快速上升?？疾?00名男性老人對應(yīng)的女性老人數(shù)量(以下簡稱：老人性別比)變動情況,老人性別比將從2016年的144.63升至2050年的193.53,年均上升將近1.5個百分點；老人性別比上升趨勢在高齡老人中表現(xiàn)得更為明顯,將從2016年的202.53升至2050年的285.74,年均上升2.5個百分點。在勞動力供給乏力背景下,失能老人對長期照料服務(wù)需求逐年增長,女性老人經(jīng)濟收入已然處于弱勢,再加上其在失能老人中的占比上升,將會使得全國養(yǎng)老服務(wù)資源供給形勢更為嚴(yán)峻。

三、長期照護養(yǎng)老服務(wù)需求測算

對于失能老人來說,其長期照護需求必須滿足兩個條件,才能構(gòu)成真正的有效需求。一是有長期照護服務(wù)需求意愿,二是有一定經(jīng)濟支付能力?，F(xiàn)對需求意愿和支付能力進行考察分析,以此來測算未來失能老人長期照料服務(wù)需求變動情況。

(一)長期照護需求意愿

采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查CHARLS(2011～2012年)中的家戶數(shù)據(jù)進行分析,篩選出60歲及以上老年人口樣本,對老年人長期照護需求進行評估,對于中度和重度失能老人是否患有慢性疾病和有無家庭照料支持情況,評估確定其長期照護服務(wù)需求情況。表2是全國失能老年人長期照護需要結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示,失能老人中有長期照護服務(wù)需要的比例為75.46%,其中,在性別結(jié)構(gòu)上存在一定差異,女性老人和男性老人的需求比例分別為77.25%和73.56%,前者比后者高出將近4個百分點；在年齡結(jié)構(gòu)上也存在一定差異,隨著年齡增加,長期照護需求比例呈上升趨勢,低齡老人、中齡老人和高齡老人的需求比例分別為72.34%、79.43%和82.06%,高齡老人的需求比例比低齡老人高出將近10個百分點,這表明高齡老人對長期照護服務(wù)需求更為迫切,而且,由于中高齡老人的殘障率更高、其殘障程度更嚴(yán)重,其所要求的長期照護服務(wù)專業(yè)性將會更強。

表12016～2050年全國失能老人規(guī)模結(jié)構(gòu)預(yù)測 萬人

表2全國失能老年人長期照護需求結(jié)構(gòu)%

類別總體性別結(jié)構(gòu)年齡結(jié)構(gòu)男性女性低齡中齡高齡不需照護 24.54 30.21 27.18 31.78 24.73 21.89需要照護 75.46 69.79 72.82 68.22 75.27 78.11合計100.00100.00100.00100.00100.00100.00

注：資料來源CHARLS(2011～2012年)。

(二)老年人經(jīng)濟支付能力

運用全國第六次人口普查資料,考察2010年分性別、主要生活來源、健康狀況等老年人口狀況,并根據(jù)研究目的對相關(guān)數(shù)據(jù)進行必要調(diào)整?？紤]到有長期照護服務(wù)支付能力老年人的收入來源包括離退休養(yǎng)老金、財產(chǎn)性收入和家庭其他成員供養(yǎng),現(xiàn)將依靠勞動收入、最低生活保障金和其他等3個來源的人口比例扣除,由此計算得到長期照護需求比例為86.85%。由于家庭成員供養(yǎng)水平不一,需要從這些老人受供養(yǎng)收入減去人均生活費用支出,之后仍有剩余收入的才可用于支付養(yǎng)老服務(wù)費用,現(xiàn)設(shè)定該項目收入比例中的一半能夠支付長期照護需求,那么,有社會長期照護服務(wù)支付能力的老人為51.69%,其中,男性老人和女性老人分別為54.38%和49.77%,男性老人支付能力高于女性老人。從年齡結(jié)構(gòu)上進行分析,失能低齡老人中有經(jīng)濟支付能力者占比為84.42%,中齡老人和高齡老人分別為87.44%和87.61%,高齡老人的支付能力稍高一些；但是,依靠家庭其他成員供養(yǎng)的扣除人均生活費用支出后仍有支付能力的低齡老人為55.13%,中齡老人和高齡老人分別為52.02%和49.59%,低齡老人支付能力高于高齡老人,中齡老人介于兩者之間。表3是全國失能老年人主要生活來源情況。需說明的是,依靠最低生活保障金的失能老人是生活在社會最底層的人群,這些老人是最需要長期照護服務(wù)的老人,如果沒有政府專項補貼,其社會長期照護服務(wù)意愿難以轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實。

(三)未來長期照護服務(wù)需求分析

根據(jù)上述分析結(jié)果,可以計算對長期照護養(yǎng)老服務(wù)具有有效需求的失能老人規(guī)模,進而估算與之相對應(yīng)的長期照護服務(wù)人員數(shù)量,這時就需要首先確定服務(wù)人員配置標(biāo)準(zhǔn),也就是說一名養(yǎng)老服務(wù)人員可以服務(wù)的失能老人數(shù)量。目前,國家層面上尚沒有具體的人員配備比例規(guī)定,一些地方已經(jīng)出臺了具體規(guī)定,上海市《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)施與服務(wù)要求》提出護理員與入住老年人配備比例,重度照護比為1∶2.5,中度照護比為1∶6.6；鄭州市《社會辦養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)管理暫行辦法》提出,需要半護理的配備比例不低于1∶5,需要全護理的配備比例不低于1∶3；福建省《養(yǎng)老機構(gòu)護理服務(wù)規(guī)范》,養(yǎng)老護理員和老年人配比不應(yīng)低于1∶4。由此可見,服務(wù)人員配置標(biāo)準(zhǔn)與養(yǎng)老服務(wù)模式和照護服務(wù)項目直接相關(guān),根據(jù)中國長期照護服務(wù)特征,失能老人所需求的社會養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)性較強,很多老人甚至還需要全天或日間陪伴,基于此,將1∶4作為配置標(biāo)準(zhǔn)較為合理,可以此測算該配置標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)的未來養(yǎng)老服務(wù)人員需求數(shù)量。測算結(jié)果表明,2016～2050年,長期照護養(yǎng)老服務(wù)人員將呈逐年上升趨勢,從2016年的62.93萬人增至2050年的159.03萬人,年均增加2.83萬人,年均增長率為2.76%,而同期的勞動年齡人口增長率為-0.77%。表4是未來全國長期照護服務(wù)人員需求情況。在勞動年齡人口下降過程中,大幅增加養(yǎng)老服務(wù)人員配置量將給未來勞動力供給帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn),并將在一定程度上制約經(jīng)濟增長。需要說明的是,該預(yù)測值是養(yǎng)老服務(wù)人員的最低配置量,實際所需養(yǎng)老服務(wù)工作的人員數(shù)量很可能是該預(yù)測值的數(shù)倍。

表3全國失能老年人主要生活來源情況%

類別總體性別結(jié)構(gòu)年齡結(jié)構(gòu)男性女性低齡中齡高齡勞動收入 1.16 1.51 0.913.740.770.16離退休金養(yǎng)老金16.3223.9210.9025.4216.4311.47最低生活保障金 9.8811.49 8.729.079.7710.40財產(chǎn)性收入 0.20 0.26 0.150.420.170.11家庭其他成員供養(yǎng)70.3360.3877.4358.5770.8576.03其他 2.11 2.43 1.882.772.021.84合計100.00100.00100.00100.00100.00100.00

注：資料來源2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)。

表4未來全國長期照護服務(wù)人員需求情況萬人

年份服務(wù)人員201662.93201764.69201866.48201968.35202070.37202172.54202274.87202377.35202479.98年份服務(wù)人員202582.74202685.65202788.72202891.96202995.37203098.942031102.032032105.682033109.36年份服務(wù)人員2034112.992035116.532036119.932037123.172038126.192039129.002040131.622041134.122042136.59年份服務(wù)人員2043139.142044141.872045144.802046147.852047150.922048153.882049156.622050159.03

四、長期照護養(yǎng)老服務(wù)供給能力

長期照護養(yǎng)老服務(wù)供給能力受服務(wù)體系、服務(wù)制度、服務(wù)設(shè)施和服務(wù)人員等多因素共同影響,并主要決定于服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和服務(wù)人員配置狀況。2000年以來,國家及地方政府在應(yīng)對人口老齡化方面做了大量工作,在政策上向設(shè)置養(yǎng)老機構(gòu)尤其是民營養(yǎng)老機構(gòu)傾斜,注重提高養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì),有效提升養(yǎng)老服務(wù)水平。但是,老年人長期照護服務(wù)中還存在著一些問題,制約著長期照護供給能力有效提升。

(一)服務(wù)機構(gòu)設(shè)置

長期照護社會化服務(wù)主要體現(xiàn)在機構(gòu)照護和社區(qū)養(yǎng)護兩個方面,從事長期照護的機構(gòu)主要包括慢性病醫(yī)院、護理照料機構(gòu)和康復(fù)機構(gòu)等,近年來,全國養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢,2010～2015年,床位數(shù)從314.9萬張快速增至672.7萬張,年均增長率為16.39%,每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.3張,但仍低于發(fā)達國家50～70張的配置水平。全國共有各類社區(qū)服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施36.1萬個,覆蓋率52.9%,其中,社區(qū)服務(wù)指導(dǎo)中心863個,社區(qū)服務(wù)中心2.4萬個,社區(qū)服務(wù)站12.8萬個,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施2.6萬個,互助型養(yǎng)老設(shè)施6.2萬個,其他社區(qū)服務(wù)設(shè)施12.0萬個,城鎮(zhèn)便民、利民服務(wù)網(wǎng)點24.9萬個。社區(qū)志愿服務(wù)組織9.6萬個。目前尚未建立全國性老年長期照護服務(wù)網(wǎng)絡(luò),社區(qū)照護主要依靠基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu),而當(dāng)前醫(yī)療體制改革下的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢,2015年,全國已設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)34 321個,其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8 806個,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站25 515個,開展家庭病床的機構(gòu)不超過三成。城鄉(xiāng)社區(qū)只能提供一些家政服務(wù),清掃衛(wèi)生、提供老年人飯桌或送飯服務(wù),失能老人的生活照料大多依靠家庭,部分經(jīng)濟收入較高家庭通過中介市場招聘家庭保姆或護工。

(二)服務(wù)人員配置

長期照護服務(wù)不僅需要加強機構(gòu)設(shè)置和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),更關(guān)鍵的是優(yōu)化服務(wù)人員配置。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的一項重要職能是為老年慢性病人免費提供公共衛(wèi)生服務(wù),加強宣傳教育和隨訪服務(wù),預(yù)防和降低慢性病并發(fā)癥發(fā)生率。2015年,全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員39.7萬人,平均每個中心45人；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員10.8萬人,平均每站4人,按照現(xiàn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),每個衛(wèi)生服務(wù)站必須配備6名衛(wèi)生技術(shù)人員的要求,當(dāng)前基層社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員嚴(yán)重不足,不僅降低基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平,還將制約公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展?；鶎有l(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)人員較為欠缺,與社區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員待遇偏低有著直接關(guān)系,社區(qū)衛(wèi)生人員的薪酬在衛(wèi)生系統(tǒng)中處于最低水平,尤其是全科醫(yī)生地位低、收入低,這是優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才不去社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)從事全科醫(yī)療服務(wù)而使全科醫(yī)學(xué)人才缺乏的重要原因。另外,長期照護服務(wù)能力不僅決定于養(yǎng)老服務(wù)人員數(shù)量多寡,還與養(yǎng)老服務(wù)人員所附著的人力資本及其工作效率直接相關(guān),社區(qū)社會工作者嚴(yán)重缺乏,接受過正規(guī)訓(xùn)練的社會工作者更是少之又少,真正被安排在長期照護崗位上的社會工作者待遇偏低,工資待遇與其工作環(huán)境和工作強度不匹配。

由此可見,制約養(yǎng)老服務(wù)供給有效提升的因素主要體現(xiàn)在以下4個方面：一是養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)對象不夠明確,按照國際慣例,養(yǎng)老機構(gòu)照護服務(wù)的對象應(yīng)該是生活半自理或完全不能自理的老年人,但中國養(yǎng)老機構(gòu)尤其是公立養(yǎng)老機構(gòu)已被高收入和身體健康者所占據(jù),使得那些迫切需要照護的失能老人無法入住。二是老年服務(wù)市場發(fā)育不良,長期照護既包括生活上的又涉及醫(yī)療保健事務(wù),需要具備一定專業(yè)性且能承擔(dān)責(zé)任或風(fēng)險,供給方提供長期照護的意愿降低,同時大部分有長期照護需求老年人的收入水平偏低,導(dǎo)致有效需求不足。三是養(yǎng)老服務(wù)資源配置不合理,公辦養(yǎng)老機構(gòu)不能滿足日益增長的老年人長期照護需求,而民辦照護機構(gòu)在業(yè)務(wù)發(fā)展上處于不平等競爭地位,城區(qū)養(yǎng)老院床位缺口較大、排隊等候時間較長,而郊區(qū)養(yǎng)老院卻床位空置。四是養(yǎng)老專業(yè)服務(wù)人員缺乏,需要長期照護的老人大部分存在身體機能弱化等問題,糖尿病、高血壓等慢性病及其并發(fā)癥患者呈上升趨勢,對長期照護和康復(fù)護理服務(wù)的需求量將越來越大,對護理人員專業(yè)素質(zhì)要求較高,而經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)的護理人員嚴(yán)重缺乏。

五 、改進策略

目前,中國老年人的日常生活照料基本上是由家庭成員承擔(dān),如果長期照護養(yǎng)老服務(wù)由家庭轉(zhuǎn)為社會提供,養(yǎng)老服務(wù)能力將遠遠不能滿足社會養(yǎng)老服務(wù)需求,這將嚴(yán)重制約老年人生活質(zhì)量提高,從而影響家庭發(fā)展能力提升。未來相當(dāng)長一段時期內(nèi),從事長期照護養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)人員將十分短缺,需要采取有效措施,改變當(dāng)前長期照護養(yǎng)老服務(wù)供需失衡狀況。

(一)堅持長期照護服務(wù)社會化

根據(jù)中國養(yǎng)老服務(wù)和長期照護服務(wù)特征,失能老人所需求的社會養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)性較強,很多老人甚至還需要全天或日間陪伴,就目前養(yǎng)老服務(wù)人員情況看,基本是從保姆市場上招聘護工,并以家庭養(yǎng)老服務(wù)為主,社會化長期照護服務(wù)幾近空白。在未來勞動年齡人口規(guī)?？焖傧陆第厔菹?本已短缺的勞動力資源將難以滿足日益增長的養(yǎng)老服務(wù)需求,可以通過就業(yè)政策吸引勞動力人口從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè),如果從勞動年齡人口中分離出一部分人專門從事養(yǎng)老服務(wù)工作,將對其他產(chǎn)業(yè)勞動力供給形成擠壓分流效應(yīng),將對經(jīng)濟發(fā)展所需勞動力形成分流效應(yīng),從而在一定程度上制約經(jīng)濟增長。由此可見,在勞動力人口供給乏力背景下,大規(guī)模增加養(yǎng)老服務(wù)人員不具有可行性,而且還會給勞動力供給帶來更為嚴(yán)峻挑戰(zhàn),不能僅僅從增加養(yǎng)老服務(wù)人員做文章,更應(yīng)注重提升養(yǎng)老服務(wù)人力資本,提高長期照護服務(wù)社會化水平。

(二)提高養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)

當(dāng)前,失能老人對長期照護和康復(fù)護理等服務(wù)的需求量較大,對護理人員的專業(yè)素質(zhì)要求較高,而經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)的護理人員嚴(yán)重不足。養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)參差不齊也使得社會對養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的認同度偏低,需要政府制定并實施養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化工作對發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的支撐作用。尤其是在養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才建設(shè)方面,加緊制定養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員基本要求和養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)規(guī)范,對所有養(yǎng)老服務(wù)人員進行統(tǒng)一的和標(biāo)準(zhǔn)化的崗前培訓(xùn)和職業(yè)道德教育,學(xué)習(xí)專業(yè)護理、老年人心理、老年人發(fā)展等方面知識。另外,還需要在大學(xué)普及設(shè)置社會工作和老年護理專業(yè),為老年服務(wù)事業(yè)發(fā)展培養(yǎng)高素質(zhì)的專業(yè)人才,通過培養(yǎng)社工專業(yè)和老年護理專業(yè)人才,提高養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì),并在工作過程中進行在崗培訓(xùn)和定期考核,有效提升養(yǎng)老服務(wù)工作效率。

(三)鼓勵低齡老人從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)

養(yǎng)老服務(wù)人員缺乏不僅體現(xiàn)在數(shù)量上,更加反映在結(jié)構(gòu)上。目前,養(yǎng)老服務(wù)人員集中在40～50歲之間,而60～70歲低齡老人身體相對健康,可將之作為養(yǎng)老服務(wù)重要力量。隨著提高法定退休年齡政策實施在即,高年齡組勞動者將會陷入不利競爭地位,勞動力供求結(jié)構(gòu)性矛盾更加突出,與勞動者技能和適應(yīng)能力相關(guān)的結(jié)構(gòu)性失業(yè)及摩擦性失業(yè)更加突出,甚至很可能導(dǎo)致部分年齡偏大的勞動者陷于脆弱境地——喪失了工作卻又一時拿不到退休金?？梢圆扇∵m當(dāng)政策措施鼓勵準(zhǔn)老年人和低齡老人參加專業(yè)培訓(xùn)并給予一定政府補貼,引導(dǎo)準(zhǔn)老年人和低齡老人從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè),為中高齡老人提供生活照料和醫(yī)療保健服務(wù),這既可實現(xiàn)延遲退休的社會效果,又充分挖掘勞動力資源潛力,再將由低齡老人替代出來的一些勞動年齡人口充實到工業(yè)企業(yè)和現(xiàn)代服務(wù)業(yè),有效促進社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展。

(四)加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)

解決養(yǎng)老服務(wù)供需失衡問題需要從供需兩方面入手,不僅增加養(yǎng)老服務(wù)供給,還應(yīng)減少養(yǎng)老服務(wù)需求。調(diào)查發(fā)現(xiàn),失能老人身體機能普遍弱化,而且有一半以上是由糖尿病、高血壓等慢性病及其并發(fā)癥所引致,如果能采取有效措施減少慢性病及其并發(fā)癥發(fā)生,即可大幅降低老年人失能殘障率,從而減少長期照護服務(wù)需求。當(dāng)前醫(yī)療體制下,各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)受經(jīng)濟效益驅(qū)使過分注重“治療”,而缺乏對群眾健康意識和就醫(yī)觀念的正確引導(dǎo),而糖尿病、高血壓等非傳染性慢性病與飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等直接相關(guān),這需要基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)擔(dān)負起慢性病一級預(yù)防責(zé)任,開展居民健康教育、慢病訪視和老年人隨訪等公共衛(wèi)生服務(wù),有效降低慢性病及其并發(fā)癥發(fā)病率。但近年來,基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)展十分緩慢,業(yè)務(wù)資金嚴(yán)重短缺、人員配備嚴(yán)重不足,需要政府加大對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入力度,使醫(yī)療衛(wèi)生體制重新回到“防治結(jié)合、預(yù)防為主”軌道上來。

六、結(jié)語

慢性病及其并發(fā)癥是造成老年人失能的主要原因。2000年以來,中國慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高態(tài)勢,再加之人口結(jié)構(gòu)快速老齡化,中國成為世界上慢性病發(fā)病率最高、失能老人規(guī)模最大的國家。老年人喪失自理能力不僅降低自身生命質(zhì)量,加重家庭經(jīng)濟壓力,還將給社會帶來沉重的長期照護負擔(dān),受勞動力持續(xù)減少和失能老人快速增加雙重影響,中國長期照護服務(wù)能力將經(jīng)受嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為了從根本上緩解長期照護壓力,必須有效降低慢性病發(fā)病率,減少老年人長期照護需求,而老年健康管理是有效降低慢性病發(fā)病率的重要舉措,直接關(guān)系著三級預(yù)防措施能否落實到位,關(guān)系著慢性病及其并發(fā)癥控制能否取得成效,關(guān)系著健康中國戰(zhàn)略能否順利實施。在長期照護養(yǎng)老服務(wù)資源供需嚴(yán)重失衡的背景下,有必要繼續(xù)開展老年健康管理模式及其政策效應(yīng),以降低慢性病發(fā)病率為目標(biāo)改進老年健康管理模式,提出保障新模式有效運行的政策體系。