葉清星 傅建國(guó)

（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)院 感染管理科，福建 廈門 361004）

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是醫(yī)院集中收治急危重癥患者的科室，ICU患者經(jīng)常病情危重，常合并有多重并發(fā)癥，使用各種侵入性操作，因此ICU醫(yī)院感染發(fā)病率明顯高于其他普通科室，特別是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染較為常見(jiàn)[1]?，F(xiàn)將我院ICU2016年7月至2017年9月監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

表1 干預(yù)前后ICU醫(yī)院感染情況比較

表2 干預(yù)前后ICU三種導(dǎo)管使用率及相關(guān)千日感染率比較

1 資料與方法

1.1 基本資料：來(lái)自入住我院綜合ICU2016年7月至2017年9月的患者。2016年7～12月為干預(yù)前階段，2017年1～9月為干預(yù)后階段。

1.2 方法

1.2.1 感染管理科專職人員定期下病房查看患者，對(duì)ICU患者填寫醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)表格。內(nèi)容包括患者基本信息、侵入性操作使用情況、抗生素治療方案、醫(yī)院感染情況和病原學(xué)送檢等信息資料。

1.2.2 干預(yù)方法：①建立ICU醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組，設(shè)立監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士，發(fā)揮監(jiān)控小組的作用，組織感染知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)科室院感關(guān)鍵環(huán)節(jié)的進(jìn)行質(zhì)量控制和督導(dǎo)檢查。②加強(qiáng)手衛(wèi)生的培訓(xùn)，配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，采取科室自查和感染管理科不定期督查的方式，并與科室績(jī)效考核掛鉤,提高手衛(wèi)生依從性。③提高ICU患者的病原學(xué)送檢率，正確采集標(biāo)本，根據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗生素進(jìn)行治療。④重視診療環(huán)境的保潔，以床單位為清潔單元，落實(shí)一桌一巾。⑤加強(qiáng)對(duì)ICU三管（呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管）侵入性操作的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)格遵循三管侵入性操作SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程），落實(shí)相關(guān)感染預(yù)防控制措施，每日評(píng)估，盡早撤機(jī)拔管。⑥加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染的隔離管理，對(duì)耐藥菌感染患者首選單間隔離，減少與有侵入性操作患者同室。對(duì)耐藥菌患者及時(shí)下（床邊）隔離醫(yī)囑，掛隔離標(biāo)志牌，使用專用診療器械等隔離控制措施。對(duì)耐藥菌感染患者進(jìn)行診療護(hù)理操作時(shí)要戴手套，脫手套后要進(jìn)行手衛(wèi)生。專人護(hù)理耐藥菌感染患者或?qū)⒛退幘腥净颊叻庞谧詈笞o(hù)理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：以衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前和干預(yù)后醫(yī)院感染發(fā)病率分別為15.16%和10.32%，日感染率分別為14.78‰和9.38‰。干預(yù)后感染率較干預(yù)前有明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.260，P=0.039），見(jiàn)表1。

2.2 侵入性操作與相關(guān)感染情況：干預(yù)后VAP發(fā)病率較干預(yù)前有明顯下降（χ2=5.689，P=0.017）；CRBSI發(fā)病率下降不明顯（χ2=0.041，P=0.839）；CAUTI發(fā)病率較干預(yù)前有明顯下降（χ2=5.627，P=0.018），見(jiàn)表2。

2.3 醫(yī)院感染部位分布：感染部位以下呼吸道感染為主，占52.46%，VAP32例，占下呼吸道感染的50%；其次為尿路感染，占14.75%，CAUTI17例，占尿路感染的94.44%；再次為血流感染，占8.20%，CRBSI7例，占血流感染的70%。

2.4 干預(yù)前后ICU多重耐藥菌感染率比較：干預(yù)前后分離的病原菌均以多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯氏菌（ESBL陽(yáng)性）等為主。干預(yù)前62例次醫(yī)院感染中，耐藥菌感染26例次；干預(yù)后60例次醫(yī)院感染，耐藥菌感染15例次。多重耐藥菌感染率由干預(yù)前的41.94%明顯下降為25.00%（χ2=3.919，P=0.048）。

3 討 論

規(guī)范的開(kāi)展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，配合采取綜合干預(yù)措施，可以有效降低ICU醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。本調(diào)查顯示經(jīng)采取綜合干預(yù)措施后，ICU醫(yī)院感染率下降明顯，各項(xiàng)導(dǎo)管相關(guān)性感染率也出現(xiàn)不同程度的下降。

加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位感染的防控，特別是侵入性操作的管理。本研究顯示ICU醫(yī)院感染以肺部感染、尿路感染和血流感染為主，分別占52.46%、14.75%和8.20%。而呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管和深靜脈導(dǎo)管的使用是ICU發(fā)生肺部感染、尿路感染和血流感染的重要危險(xiǎn)因素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染和中心靜脈相關(guān)感染分別占到該3個(gè)部位感染的50.00%、94.44%和70%，而VAP、CAUTI和CRBSI相關(guān)千日感染率均高于國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]。因此應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管和深靜脈置管的管理。對(duì)使用呼吸機(jī)的患者無(wú)禁忌證時(shí)要合理抬高床頭（30°），規(guī)范口腔護(hù)理4～6小時(shí)1次，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)冷凝水，對(duì)呼吸機(jī)回路的密閉狀態(tài)應(yīng)經(jīng)常性檢查維護(hù)，同時(shí)加強(qiáng)呼吸機(jī)治療器械包括纖支鏡、氣切套管的規(guī)范消毒管理。對(duì)留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)減少不必要的膀胱沖洗，每日尿道口消毒，注意引流裝置的密閉性，盡量減少留置導(dǎo)尿管的時(shí)間。在進(jìn)行深靜脈置管時(shí)，應(yīng)首選鎖骨下靜脈，減少選擇股靜脈置管，加強(qiáng)深靜脈導(dǎo)管的日常維護(hù)，懷疑有導(dǎo)管感染的可能性時(shí)應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并做培養(yǎng)。

本次調(diào)查，分離的病原菌以多重耐藥菌感染多見(jiàn)。多重耐藥菌感染率由干預(yù)前的41.94%降為25.00%（P＜0.05），有效的干預(yù)措施可以降低ICU多重耐藥感染率，這與李堅(jiān)[4]等研究一致。由于ICU患者的住院時(shí)間較長(zhǎng)、常有各種侵入性操作，使用多種抗生素治療，容易出現(xiàn)抗生素選擇性耐藥菌感染，如果不重視耐藥菌的隔離，不注意手衛(wèi)生，又容易引起耐藥菌的交叉?zhèn)鞑?。因此要?yán)格落實(shí)合理使用抗生素原則，做好環(huán)境的清潔消毒，落實(shí)多重耐藥菌的各項(xiàng)預(yù)防控制措施，減少耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播。

加強(qiáng)與臨床醫(yī)務(wù)人員的溝通，醫(yī)院感染管理科應(yīng)經(jīng)常下臨床科室督導(dǎo)，參與醫(yī)師的查房，觀察醫(yī)護(hù)人員的臨床操作，查看保潔人員的保潔行為，督促侵入性操作和耐藥菌防控措施的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的不規(guī)范操作行為，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。及時(shí)分析總結(jié)監(jiān)測(cè)結(jié)果，并反饋給臨床，臨床應(yīng)根據(jù)存在的問(wèn)題，分析原因，進(jìn)行整改，共同做好ICU醫(yī)院感染的防控。