鄧瑋瑜 增勝田 吳秀娟

動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死為臨床常見(jiàn)疾病之一，好發(fā)于老年患者，其中高血脂、高血壓、高血糖、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensinaldosterone system,RAAS）激活及自體生物活性物質(zhì)是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[1]。在我國(guó)隨著人民生活方式的改變，普遍偏向于高脂高熱量飲食，三高人群比例逐年攀升，且隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，老年患者罹患動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率較高。動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)沉積于動(dòng)脈壁并逐漸發(fā)生病理性發(fā)展的過(guò)程而導(dǎo)致的一類(lèi)疾病，其中最容易受累的血管是頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈粥樣硬化可導(dǎo)致血管病變硬或形成粥樣斑塊，而斑塊脫落或破裂形成的微血栓脫落可能造成腦梗死，繼而引發(fā)患者出現(xiàn)偏癱、偏盲等腦局灶性損傷癥狀[2-3]。研究表明，炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣斑塊的形成發(fā)展及斑塊不穩(wěn)定密切相關(guān)，脂質(zhì)沉積可損傷動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列炎癥反應(yīng)。多種炎癥細(xì)胞和炎癥因子參與，內(nèi)皮功能失調(diào)是動(dòng)脈粥樣硬化的首發(fā)步驟之一，其中內(nèi)皮細(xì)胞特異分子-1（Endocan）與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常密切相關(guān)，可作為內(nèi)皮細(xì)胞激活標(biāo)記物之一，其合成和分泌受腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子調(diào)節(jié)，Endocan活化可調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞功能，從而加速損傷修復(fù)[4]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，Endocan能夠通過(guò)血管平滑肌細(xì)胞在AS斑塊形成中發(fā)揮重要作用，但其具體作用機(jī)制目前尚不明確，可能與機(jī)體長(zhǎng)期過(guò)度炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者的治療常采用控制血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集等綜合措施，合并頸部血管粥樣斑塊常是腦梗死反復(fù)發(fā)作和導(dǎo)致缺血的主要原因，因此穩(wěn)定粥樣斑塊的穩(wěn)定十分重要，他汀類(lèi)降脂藥不僅具有調(diào)脂等作用，還可改善動(dòng)脈血管的內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌異常增生、抑制血小板聚集和預(yù)防血栓形成、穩(wěn)定粥樣斑塊及抵抗炎癥反應(yīng)等，降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究就不同劑量阿托伐他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者的治療效果及外周炎癥指標(biāo)的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)順德醫(yī)院2016年1月至2017年6月收治的80例動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者作為研究對(duì)象，均符合 1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)腦部磁共振成像（MRI）、CT、或腦血管造影等輔助檢查確診，均簽署了知情同意書(shū)；排除心房顫動(dòng)病史、腦出血和顱內(nèi)占位性病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、嚴(yán)重肝腎功能障礙、痛風(fēng)、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、不能耐受藥物不良反應(yīng)患者。根據(jù)治療方案不同將患者分為觀察組（42例）和對(duì)照組（38例）。兩組患者性別、年齡、身重指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、血糖水平、吸煙史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法兩組患者均給予穩(wěn)定粥樣斑塊、抗凝、抗血小板聚集、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等綜合治療。同時(shí)，對(duì)照組患者口服阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20160902，規(guī)格：10 mg），10 mg/次，1次/d；觀察組患者口服阿托伐他汀，20 mg/次，1次/d。兩組患者均治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）評(píng)估患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度；通過(guò)彩色多普勒超聲檢測(cè)頸總動(dòng)脈分叉處近端 1～2 cm處內(nèi)中膜厚度（IMT），于鎖骨內(nèi)側(cè)端橫向檢查頸總動(dòng)脈，前、中、后3個(gè)方向分別觀察頸總動(dòng)脈橫軸及縱軸實(shí)時(shí)圖像，測(cè)量3次取平均值即為平均頸總動(dòng)脈IMT；抽取外周靜脈血檢測(cè)血脂水平、干擾素-γ（Interferon-γ,IFN-γ）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及 Endocan水平；統(tǒng)計(jì)患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，百分比表示的計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NIHSS評(píng)分、IMT比較治療前，觀察組患者的NIHSS評(píng)分及IMT與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后NIHSS評(píng)分、IMT均明顯低于治療前，但觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、IMT降低程度較對(duì)照組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 治療前后血脂水平比較兩組患者治療前總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇水平與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者治療后總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇水平均低于治療前，且觀察組患者總膽固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白膽固醇水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及IMT比較(±s)

表2 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及IMT比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后NIHSS評(píng)分(分) IMT(mm)對(duì)照組 38 20.86±4.98 8.14±2.14 3.81±0.99 1.53±0.45觀察組 42 21.78±5.01 5.42±1.04 3.75±0.94 1.07±0.13 t值 0.812 7.338 0.278 6.342 P值 0.408 ＜0.01 0.782 ＜0.01

2.3 治療前后血清炎癥因子水平及Endocan比較兩組患者治療前血清IFN-γ、IL-6水平及Endocan與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后血清IFN-γ、IL-6水平及Endocan均低于治療前，且觀察組治療后血清 IFN-γ、IL-6水平及Endocan均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

2.4 治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 5。

3 討論

腦梗死是永久致殘性疾病之一，急性起病后，多采用機(jī)械和藥物溶栓等手段治療，但由于此類(lèi)方法最佳操作時(shí)間窗較小，且與醫(yī)院技術(shù)水平和設(shè)備等有關(guān)，其可嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。研究認(rèn)為，腦梗死發(fā)病因素較多，其中動(dòng)脈粥樣硬化為常見(jiàn)病因之一[8]。目前對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制研究較多，但尚無(wú)統(tǒng)一定論，其中脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)是較為成熟的理論，認(rèn)為該疾病是由于內(nèi)皮細(xì)胞功能不全導(dǎo)致脂質(zhì)沉積于血管內(nèi)膜下繼而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激等反應(yīng)，產(chǎn)生泡沫細(xì)胞和氧化型低密度脂蛋白等

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較(mmol/L,±s)

表3 兩組患者治療前后血脂水平比較(mmol/L,±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后總膽固醇 三酰甘油 低密度脂蛋白膽固醇對(duì)照組 38 6.41±1.48 3.77±1.42a 3.67±1.21 1.46±0.76a 4.07±1.23 1.96±0.89a觀察組 42 6.37±1.52 3.51±1.31ab 3.74±1.07 1.28±0.22ab 4.13±1.27 1.74±0.68ab

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平及Endocan比較(±s)

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平及Endocan比較(±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后IFN-γ(ng/L) IL-6(ng/L) Endocan對(duì)照組 38 1.59±0.47 1.08±0.39a 13.22±5.21 7.53±2.11a 1.42±0.31 1.18±0.29a觀察組 42 1.56±0.41 0.84±0.28ab 12.42±4.91 4.89±1.38ab 1.34±0.29 0.98±0.16ab

有害產(chǎn)物，氧化型低密度脂蛋白可抑制內(nèi)源性一氧化氮（NO），使血管收縮，內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，加快脂質(zhì)物質(zhì)沉積于內(nèi)皮下，進(jìn)一步發(fā)生氧化應(yīng)激等。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化型梗死的治療原則為控制慢性基礎(chǔ)疾病，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等。他汀類(lèi)藥物對(duì)于動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化的治療和預(yù)防具有積極作用，能顯著改善患者血脂、內(nèi)皮細(xì)胞功能、穩(wěn)定動(dòng)脈壁粥樣斑塊等[9]。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

NIHSS通過(guò)意識(shí)水平、視野、面癱等15個(gè)項(xiàng)目對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，具有簡(jiǎn)單、快速等優(yōu)點(diǎn)，多項(xiàng)研究顯示，對(duì)于急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)具有良好價(jià)值，臨床中較為常用[10-12]。動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的劇烈炎癥反應(yīng)可使動(dòng)脈血管壁增厚、血管彈性減弱等，通過(guò)彩色多普勒超聲檢測(cè)IMT可反應(yīng)患者動(dòng)脈粥樣硬化程度。目前對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)研究逐漸深入，認(rèn)為在內(nèi)皮細(xì)胞損傷和脂質(zhì)沉積的過(guò)程中會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞趨化，淋巴細(xì)胞會(huì)在損傷內(nèi)皮細(xì)胞周?chē)奂?，參與炎癥反應(yīng)。研究表明，T淋巴細(xì)胞可產(chǎn)生INF-γ等物質(zhì)，INF-γ通過(guò)活化巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)其吞噬脂質(zhì)物質(zhì)和分泌趨化、黏附分子，促進(jìn)泡沫細(xì)胞和粥樣斑塊形成，并可導(dǎo)致粥樣斑塊破裂[13]。體內(nèi)大量炎癥因子相互影響，IL-6能刺激T細(xì)胞和B細(xì)胞顯著增殖，促進(jìn)中性粒白細(xì)胞進(jìn)入血管內(nèi)膜，參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后NIHSS評(píng)分、IMT、血脂水平均低于對(duì)照組，表明每天服用20 mg阿托伐他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死療效確切，可有效調(diào)節(jié)血脂水平，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。兩組患者治療后血清IFN-γ、IL-6和Endocan水平較治療前均降低，且觀察組降低幅度較對(duì)照組大。說(shuō)明阿托伐他汀對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者體內(nèi)炎癥水平有一定抑制作用，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)等具有促進(jìn)作用，且每天20 mg治療劑量的療效優(yōu)于10 mg。本研究由于樣本量較小，研究結(jié)果可能存在一定偏差，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步相關(guān)研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，阿托伐他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死患者神經(jīng)功能的改善有一定促進(jìn)作用，且能抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，且每天服用20 mg的阿托伐他汀的療效優(yōu)于10 mg。