張志強(qiáng)

（北京市豐臺(tái)區(qū)鐵營(yíng)醫(yī)院 藥劑科，北京 100074）

0 引言

為了提高我國(guó)的合理用藥水平，衛(wèi)生部于2007年頒布了《處方管理辦法》(第53號(hào)令)[1]，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合

理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。根據(jù)2010年2月10日衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》[2]通知，我院藥劑科成立處方點(diǎn)評(píng)小組，由科室人員分成四組，每組成員由主管藥師和初級(jí)藥師組成，每月輪流對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)?，F(xiàn)對(duì)我院2015年1月至2016年12月門診處方2400張進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的規(guī)定，滿足該規(guī)范對(duì)處方抽樣率的要求，每月從醫(yī)院HIS系統(tǒng)自動(dòng)隨機(jī)篩選門診處方100張進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。抽取2015年1月至2016年12月門診處方2400張(不包含急診處方、住醫(yī)院醫(yī)囑和麻醉、精神藥品處方)，處方樣本涵蓋門診各科室，具代表性。由科室人員對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

通過逐張審查的方式，參考《新編藥物學(xué)》(第17版)[3]《臨床合理用藥指導(dǎo)》[4]《國(guó)家抗微生物治療指南》[5]，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)生成的《處方點(diǎn)評(píng)工作表》，利用Excel 2003軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，對(duì)處方的不合理情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方合理用藥指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的要求，抽取2015年1月至2016年12月門診處方2400張，合理處方2092張（占87.17%）。對(duì)處方中點(diǎn)評(píng)的基本指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，情況見表1。

表1 處方點(diǎn)評(píng)基本指標(biāo)情況

2.2 不合理處方類型分布

2400張門診處方中，篩選出不合理處方308張，占抽查處方總數(shù)的12.83%。沒有處方存在兩處不合理的問題。不合理處方涉及問題為臨床診斷書寫不全的處方64張（占20.78%）、未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方48張（占15.58%）、藥品用法用量不適宜的處方112張（占36.36%），重復(fù)用藥處方28張（占9.10%），門診處方超過7日用量未注明理由的處方56張（占18.18%），結(jié)果見表2。

表2 門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果分析

3 討論

3.1 處方基本情況

①平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)：在我院抽查的2400張?zhí)幏街校侠硖幏秸?7.17%，未達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的關(guān)于二級(jí)綜合醫(yī)院處方合格率≥90%的要求。分析原因可能為個(gè)別醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法的規(guī)定，藥師審核處方也存在麻痹大意心理，藥師在調(diào)劑藥品時(shí)，發(fā)現(xiàn)問題未及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，提高處方的合格率；平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)平均為2.6種，符合WHO制定的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方平均用藥品種數(shù)1.6-2.8種的要求；國(guó)家基本藥物使用率為82%，低于WHO關(guān)于發(fā)展中國(guó)家基本藥物使用率為86%-88%的要求；抗菌藥物使用率為10.42%，符合二級(jí)綜合醫(yī)院門診患者抗菌藥物使用率≤20%的要求；注射劑使用率為18%，高于WHO關(guān)于注射劑使用率為13.40%-24.10%的要求，所以加強(qiáng)對(duì)注射劑的應(yīng)用管理，遵循“能口服不肌內(nèi)注射，能肌內(nèi)注射不靜脈滴注”的原則，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。②藥品通用名使用率：我院從2000年開始采用電子處方，醫(yī)院HIS系統(tǒng)按照要求預(yù)先設(shè)置好處方格式，藥品名稱統(tǒng)一采用通用名，所以我院藥品通用名的使用率達(dá)100%。

3.2 不合理處方

本次不合理處方主要分為五類：臨床診斷書寫不全、抗菌藥品選用不適宜、藥品用法用量不適宜、重復(fù)用藥、門診處方超過7日用量未注明理由。

（1）臨床診斷書寫不全：處方開具的藥品與臨床診斷不符。如：某門診患者，醫(yī)師診斷糖尿病、高血壓，開具藥品云南白藥膏、阿卡波糖片、硝苯地平控釋片。云南白藥膏適應(yīng)癥為跌打損傷，淤血腫痛，風(fēng)濕疼痛，與臨床診斷不符。

（2）在不規(guī)范處方中，未按照抗菌藥物：臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物的處方占不合理處方數(shù)的15.58%，這類處方多見于小兒科開具的處方，無感染指征開具抗菌藥物，如1周歲的患兒醫(yī)師診斷上呼吸道感染，使用頭孢克洛干混懸劑，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)，急性上呼吸道感染多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時(shí)也由腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗生素。

（3）用法用量不適宜：有的醫(yī)師給患者開具硝苯地平控釋片，只需要每天服用1次，而處方用法為每天2次；還有個(gè)別醫(yī)師給腸胃炎的患者開具蒙脫石散，15g每天3次，己經(jīng)超出藥品說明書規(guī)定的劑量。

（4）重復(fù)用藥：醫(yī)師為診斷為急性上呼吸道感染的患者開具對(duì)乙酰氨基酚片和氨酚偽麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片。兩種藥物中均含有對(duì)乙酰氨基酚成分，同時(shí)服用造成在 24 小時(shí)內(nèi)超過規(guī)定劑量的對(duì)乙酰氨基酚，有可能導(dǎo)致的嚴(yán)重肝損傷。

（5）門診處方超過7日用量未注明理由：醫(yī)師為一名28歲診斷為腸道菌群失調(diào)、消化不良的患者開具枸櫞酸莫沙必利片（5 mg×24片），5 mg每日3次，2盒。

4 總結(jié)

我院為二級(jí)合格綜合醫(yī)院，老年慢性病患者居多，而且這部分患者長(zhǎng)期服用藥物。因此這類特殊病種的處方占比大，造成平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)較多。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)門診聯(lián)合用藥指征的監(jiān)控。

（1）處方合格率：處方合格率2015年為85.38%，2016年為89.57%，合格率比上一年有所提高，但并未達(dá)到處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)處方抽查合格率必須達(dá)到90%以上的要求。藥師在調(diào)劑藥品時(shí)，要做到事前審核干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，提高處方的合格率。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子處方取代了原有的手寫處方，原來經(jīng)常出現(xiàn)的“處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)及醫(yī)師不規(guī)范簽名，未使用藥品通用名”等不規(guī)范處方不再出現(xiàn)，藥師調(diào)劑須進(jìn)行核對(duì)及執(zhí)行雙簽名也都得到非常好的執(zhí)行。其中醫(yī)師開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全占不合理處方數(shù)的20.78%，主要以體檢、外傷、上感、發(fā)熱待查、腹痛待查為多見，主要是醫(yī)師對(duì)于臨床診斷書寫的不重視有關(guān)，在與臨床醫(yī)師溝通中發(fā)現(xiàn)也有的是接診時(shí)無法確診，待確診后因工作繁忙，醫(yī)師常忘記補(bǔ)充臨床診斷。

（2）抗菌藥物使用率：我院2016年大幅降低，達(dá)10.42%，低于衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》[6]中要求的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20 %”的指標(biāo)。對(duì)于門診抗菌藥物使用率出現(xiàn)大幅度下降，是因?yàn)?2016年醫(yī)院組織全體醫(yī)師進(jìn)行了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]的培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)師合理使用抗菌藥物。

在對(duì)門診處方點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總過程中，發(fā)現(xiàn)我院門診處方合理性有待提高。我院藥劑科積極采取措施，在 2017年重新調(diào)整了科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)內(nèi)容，由臨床藥師組織科室人員進(jìn)行住院病歷分析交流討論會(huì)，針對(duì)病歷的合理用藥情況進(jìn)行討論，提出問題，科室人員按組進(jìn)行資料收集、匯總，然后再進(jìn)行討論學(xué)習(xí)[8]。藥師職稱以上人員每月1次輪流組織用藥交代及用藥指導(dǎo)的學(xué)習(xí)及討論，每周科室負(fù)責(zé)人到各個(gè)藥房隨機(jī)抽查科室人員相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，努力提高藥師們的職業(yè)技能。藥劑科所有調(diào)劑藥師都參與到處方點(diǎn)評(píng)工作中，促使科室人員提高審核處方的能力，盡量做到在調(diào)劑工作中進(jìn)行事前審方、及時(shí)干預(yù)。醫(yī)院也應(yīng)加大對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn)及考核力度，臨床藥師可通過到臨床科室開小會(huì)，面對(duì)面進(jìn)行反饋，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通，促進(jìn)臨床合理用藥，提高醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量[9-10]。