田軒，劉建龍，賈偉，張?zhí)N鑫，程志遠(yuǎn)，李金勇，蔣鵬，田晨陽(yáng)

(北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞Rutherford 3～5級(jí)的治療方案中，腔內(nèi)開(kāi)通血管并放置支架是首選方法[1]。但部分病變累及股總動(dòng)脈分叉處，腔內(nèi)治療無(wú)法使股深動(dòng)脈和(或)股淺動(dòng)脈完美重建[2,3]。此類(lèi)患者進(jìn)行股深動(dòng)脈擴(kuò)大重建可增加其與膝上、膝下動(dòng)脈的側(cè)枝，提高肢體遠(yuǎn)端壓力并增加血供[4,5]。本文對(duì)2012年1月至2016年12月北京積水潭醫(yī)院血管外科分別行股淺動(dòng)脈支架植入術(shù)(superficial femoral artery stenting,SFAS)及股深動(dòng)脈成形術(shù)(deep femoral artery profundoplasty,DFAP)下肢動(dòng)脈硬化缺血患者進(jìn)行了總結(jié)，治療結(jié)果如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析我院下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者40例，其中男性34例，女性6例，年齡59～82歲。根據(jù)手術(shù)方式分為SFAS組和DFAP組,每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Rutherford 3～5級(jí)，術(shù)前均行下肢動(dòng)脈CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)檢查，股淺動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)度>15 cm，股深動(dòng)脈起始部狹窄>30%[5]，髂動(dòng)脈無(wú)狹窄或狹窄后經(jīng)介入治療放置支架成功開(kāi)通，狹窄率<30%，遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈通暢，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈至少1支暢通。排除標(biāo)準(zhǔn)：Rutherford分級(jí)1～2級(jí)或6級(jí)；腎功能不全；心肺功能差，無(wú)法耐受手術(shù)；血管閉塞原因不是動(dòng)脈硬化；髂動(dòng)脈閉塞無(wú)法開(kāi)通或開(kāi)通后狹窄率>30%；股淺動(dòng)脈閉塞長(zhǎng)度<15 cm；股深動(dòng)脈起始部或股總動(dòng)脈狹窄<30%；遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈狹窄≥70%，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或腓動(dòng)脈完全閉塞沒(méi)有流出道。

1.2 方法

1.2.1 SFAS術(shù) 浸潤(rùn)麻醉，改良Seldinger法穿刺健側(cè)股總動(dòng)脈，置入6Fr動(dòng)脈鞘，使用豬尾導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈及雙髂動(dòng)脈造影，置換Cobra導(dǎo)管及翻山鞘(6～8Fr)至患側(cè)股總動(dòng)脈，造影顯示患肢股淺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈。全身肝素化后，路圖模式下4Fr單彎導(dǎo)管配合0.035″超滑泥鰍導(dǎo)絲通過(guò)股淺動(dòng)脈閉塞段并進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔血管，根據(jù)血管寬度使用球囊逐級(jí)擴(kuò)張并放置支架，進(jìn)行支架內(nèi)后擴(kuò)張，使局部狹窄消失或狹窄<30%。

1.2.2 DFAP術(shù) 患者麻醉后，局部切開(kāi)，游離股總動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈和股深動(dòng)脈，切開(kāi)股總動(dòng)脈及股深動(dòng)脈起始部，對(duì)股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈起始部?jī)?nèi)膜剝脫，根據(jù)局部血管條件決定是否行補(bǔ)片擴(kuò)大縫合或置換人工血管(GORE人工血管)，排氣后開(kāi)放阻斷，傷口縫合。

1.3 術(shù)后治療

患者術(shù)后口服拜阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg，1次/d，低分子肝素100 IU/kg，1次/12 h。術(shù)后使用前列地爾擴(kuò)血管，10 μg/2 ml，加入0.9%生理鹽水中靜脈滴注，1次/d。出院前停用低分子肝素改用西洛他唑，100 mg/次，2次/d，口服，同時(shí)戒煙、控制血糖和血脂。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2 d行下肢動(dòng)脈多普勒測(cè)壓檢查，比較2組患者術(shù)前、術(shù)后踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)和Rutherford分級(jí)的改變。Rutherford分級(jí)降1級(jí)為治療效果一般，降2級(jí)或更多為治療效果良好[6]。

1.5 隨訪(fǎng)

每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，隨訪(fǎng)2年，如疑似動(dòng)脈閉塞或跛行距離<200 m則行下肢動(dòng)脈CTA檢查，比較2組患者12、24個(gè)月通暢率和術(shù)后截肢情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線(xiàn)資料比較

2組患者年齡、性別、臨床癥狀、血糖、血脂、高血壓、冠心病和受損血管比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線(xiàn)資料比較

SFAS: superficial femoral artery stenting; DFAP: deep femoral artery profundoplasty; CAD: coronary artery disease; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol

2.2 2組患者ABI及Rutherford分級(jí)變化情況

SFAS組患者術(shù)后ABI相比術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.98±0.09)vs(0.51±0.08)，t=-18.450，P<0.001]。 DFAP組患者術(shù)后ABI相比術(shù)前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.70±0.10)vs(0.47±0.07)，t=-8.910，P<0.001]。SFAS組患者術(shù)后ABI與DFAP組術(shù)后ABI相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.98±0.09)vs(0.70±0.10)，t=9.483，P<0.001]。SFAS組患者相比DFAP組患者Rutherford分級(jí)降低率高[90%(18/20)vs60%(12/20)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組患者隨訪(fǎng)結(jié)果比較

SFAS組患者2年間10%(2/20)患者行截肢(截趾)手術(shù)，45%(9/20)患者跛行距離<200 m。DFAP組患者2年間10%(2/20)行截肢(截趾)手術(shù)，40%(8/20)跛行距離<200 m。2組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。DFAP組患者1年通暢率和 2年通暢率高于SFAS組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者預(yù)后比較

SFAS: superficial femoral artery stenting; DFAP: deep femoral artery profundoplasty

3 討 論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞Rutherford臨床分級(jí)如下。0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：輕度間歇性跛行；2級(jí)：中度間歇性跛行；3級(jí)：重度間歇性跛行(跛行距離<200 m)；4級(jí)：靜息痛；5級(jí)：輕微組織缺損；6級(jí)：組織潰瘍、壞疽。如患者無(wú)法完成運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或試驗(yàn)陽(yáng)性，則分級(jí)直接為3級(jí)[7]。分級(jí)越高，血管病變?cè)街兀∽兌窝茉介L(zhǎng)。研究表明嚴(yán)重缺血患者60%～80%合并股淺動(dòng)脈病變[8]，行腔內(nèi)治療多需放置支架，支架長(zhǎng)度多>20 cm且至少需2枚。支架植入長(zhǎng)度和數(shù)量增加導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用增加，但中、遠(yuǎn)期通暢率并不滿(mǎn)意。Laird等[9]研究表明274例下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者植入Lifestent支架后12個(gè)月通暢率為63.6%，而支架斷裂率達(dá)27.1%。Suzuki等[10]報(bào)道432例泛大西洋協(xié)作組(TransAtlantic Inter-Society Consensus,TASC)D級(jí)下肢動(dòng)脈硬化閉塞患者植入Smart Control支架后12個(gè)月通暢率只有51%，植入4年后支架斷裂率為18.6%。近年DFAP逐漸被用于下肢嚴(yán)重缺血患者并取得了滿(mǎn)意效果[11]。

股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞時(shí)，股深動(dòng)脈往往相對(duì)無(wú)病變，或僅累及其開(kāi)口處或近側(cè)段1～2 cm，但會(huì)代償性擴(kuò)張，并通過(guò)和膝關(guān)節(jié)周?chē)芫W(wǎng)建立側(cè)枝循環(huán)，代償性增加下肢遠(yuǎn)端組織的血流灌注，從而維持下肢基本功能。股深動(dòng)脈的幾個(gè)重要分支參與構(gòu)成髖周?chē)鷦?dòng)脈網(wǎng)和膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)：(1)旋股外側(cè)動(dòng)脈升支與臀上、下動(dòng)脈分支吻合；(2)旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈分支吻合； (3)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支與腘動(dòng)脈的膝上外側(cè)分支吻合；(4)第4穿動(dòng)脈與腘動(dòng)脈的膝最上分支吻合[12]。這些吻合是股深動(dòng)脈重建下肢血液供應(yīng)的解剖基礎(chǔ)，為股深動(dòng)脈重建下肢血運(yùn)提供了條件[13]，旋股外側(cè)動(dòng)脈升支和降支在下肢血管外科應(yīng)用中具重要意義[14-16]。

慢性TASC D型下肢動(dòng)脈硬化缺血患者多數(shù)高齡，有長(zhǎng)期吸煙和飲酒史，閉塞動(dòng)脈節(jié)段長(zhǎng)，往往多發(fā)嚴(yán)重的鈣化和硬斑塊形成。臨床上常見(jiàn)到長(zhǎng)段慢性股淺動(dòng)脈閉塞患者，股深動(dòng)脈會(huì)代償擴(kuò)張，并與遠(yuǎn)端股淺、腘動(dòng)脈建立大量的側(cè)支循環(huán)，因此患者往往只有輕度缺血癥狀或沒(méi)有明顯癥狀[17-19]；當(dāng)股深動(dòng)脈開(kāi)口處硬化狹窄>30%或病變累及股總動(dòng)脈和髂動(dòng)脈時(shí)，會(huì)影響股深動(dòng)脈的血供，患者出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)端肢體缺血表現(xiàn)[20]。

本研究對(duì)SFAS和DFAP進(jìn)行了對(duì)比，如同側(cè)髂動(dòng)脈狹窄或閉塞，則放置支架以增加股總動(dòng)脈血流。結(jié)果表明SFAS組患者即刻癥狀改善早期效果優(yōu)于DFAP組患者，中遠(yuǎn)期保肢率基本相似，DFAP組患者術(shù)后1年和術(shù)后2年遠(yuǎn)期通暢率優(yōu)于SFAS組患者。我們分析，雖然DFAP通過(guò)側(cè)枝可以明顯增加遠(yuǎn)端血供，但比SFAS恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)供血量少，遠(yuǎn)端動(dòng)脈壓力也無(wú)法恢復(fù)正常，雖可達(dá)到保肢和改善癥狀的作用，但術(shù)后即刻癥狀改善效果略差于SFAS組。資料表明[9，10]，SFAS后由于動(dòng)脈與支架相互的作用力，可能導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜增生，動(dòng)脈硬化逐漸加重而發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或閉塞，遠(yuǎn)期通暢率不高，1年通暢率60%～70%，而2年通暢率約50%，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相近，而DFAP可手術(shù)剝離斑塊和增生內(nèi)膜，恢復(fù)管腔結(jié)構(gòu)，局部再發(fā)狹窄或閉塞風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，遠(yuǎn)期通暢率高，患者有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的獲益，一般DFAP后的阻塞也往往出現(xiàn)在近心端的髂動(dòng)脈或遠(yuǎn)心端的腘動(dòng)脈及小腿動(dòng)脈，并不在手術(shù)成形的股深動(dòng)脈開(kāi)口處或股總動(dòng)脈。

目前股深動(dòng)脈重建的方法有以下4種。(1)傳統(tǒng)股總動(dòng)脈切開(kāi)剝脫：可對(duì)股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈起始部進(jìn)行內(nèi)膜剝脫，因股總動(dòng)脈相對(duì)粗大，剝脫后直接縫合導(dǎo)致血管腔狹窄風(fēng)險(xiǎn)小，適用于股深動(dòng)脈及股淺動(dòng)脈起始部的局限性斑塊；(2)股深動(dòng)脈內(nèi)翻式剝脫：股總動(dòng)脈+股淺動(dòng)脈切開(kāi)，沿股深動(dòng)脈開(kāi)口1周行斑塊剝脫，使股深動(dòng)脈起始部向外翻卷，對(duì)股深動(dòng)脈起始部短病變處理最佳，因股淺動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，切開(kāi)后多需使用人工補(bǔ)片擴(kuò)大縫合；(3)股深動(dòng)脈切開(kāi)剝脫：股總動(dòng)脈+股深動(dòng)脈切開(kāi)，此方法對(duì)股深動(dòng)脈起始部病變較長(zhǎng)的患者更適用，剝脫直至返流血量較好后，使用補(bǔ)片或直接縫合，但注意分支血管多，需要進(jìn)行保護(hù)；(4)股深動(dòng)脈完全重建：嚴(yán)重動(dòng)脈硬化時(shí)，分叉處動(dòng)脈壁中膜層被剝脫而變薄，需要徹底切除分叉處血管，使用人工血管行股總動(dòng)脈至股淺動(dòng)脈間位移植，并在人工血管側(cè)壁開(kāi)窗行股深動(dòng)脈端側(cè)吻合而徹底重建分叉。雖然重建方法很多，但我們應(yīng)該根據(jù)患者具體的情況選擇合理的方案，既可達(dá)到增加遠(yuǎn)端血供的效果，同時(shí)減低患者局部損傷并盡快完成手術(shù)。

綜上所述，對(duì)于老年下肢動(dòng)脈硬化嚴(yán)重缺血患者，無(wú)論SFAS還是DFAP均可改善癥狀，中遠(yuǎn)期保肢率和癥狀改善基本相似，而DFAP遠(yuǎn)期通暢率明顯高于SFAS。術(shù)前對(duì)股深動(dòng)脈開(kāi)口處、側(cè)枝循環(huán)及股淺動(dòng)脈進(jìn)行充分評(píng)估，根據(jù)患者情況選擇行DFAP可達(dá)到良好的恢復(fù)遠(yuǎn)端血供效果。