ALK融合基因陽性非小細(xì)胞肺癌的研究進(jìn)展

宋鵬 張力 尚聰聰

肺癌的發(fā)病率及致死率在惡性腫瘤中均占首位。根據(jù)最新發(fā)表在CA:A Cancer Journal for Clinicians雜志的Cancer statistics，2017數(shù)據(jù)顯示，2017年美國新發(fā)肺癌病例約11萬人，死亡約7萬人[1]。約85%的為非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC），此類患者就診時多為晚期，既往含鉑兩藥方案1年生存率不足40%[2]。隨著腫瘤信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路研究的發(fā)展，分子靶向治療受到越來越多的關(guān)注，其中約5%的NSCLC患者體內(nèi)存在間變淋巴瘤激酶（naplastic lymphoma kinase,ALK）基因融合，以ALK酪氨酸激酶區(qū)與5'末端棘皮動物微管結(jié)合蛋白（echinoderm microtubuleassociated protein-like 4,EML4）形成融合基因融合最為常見[3]。美國每年約確認(rèn)ALK陽性患者1萬人[4]。本文就ALK融合基因陽性NSCLC的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ALK融合基因的研究背景

ALK基因于1994年在間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）中被發(fā)現(xiàn)，ALCL中存在的NPM-ALK融合基因具備致癌特性[5]。后續(xù)多項研究發(fā)現(xiàn)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等均與ALK基因突變相關(guān)[6]。2007年日本學(xué)者Soda M等[7]通過蛋白組學(xué)技術(shù)在肺腺癌腫瘤組織中首次發(fā)現(xiàn)ALK基因突變：EML4基因的1-13號外顯子與ALK基因的20-29號外顯子融合形成EML4-ALK融合基因。融合基因的EML4（尤其是Basic區(qū)）具有強(qiáng)大的致癌活性，這種活性主要依靠EML4-ALK通過二聚化激活酪氨酸激酶，從而活化下游的JAK/STAT、PL3K/mToR及MAPK等多條通路導(dǎo)致細(xì)胞增殖與凋亡失控。轉(zhuǎn)染了EML4-ALK融合基因的NIH-3T3成纖維細(xì)胞具備了無限增殖的能力[8]。

截至目前，至少發(fā)現(xiàn)了15種EMLK-ALK融合變體亞型，其中，最常見的是EML4的變體1（v1：外顯子13與ALK的外顯子20融合[E13; A20]）和變體3：（v3a/b：外顯子6a/b與ALK的外顯子20融合[E6a/b; A20]）（圖1）。兩種發(fā)生率超過60%。所有的變體都保留了ALK的整個酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域和EML4的N末端卷曲螺旋區(qū)域，這對于ALK的二聚化和組成型激活是必不可少[9]。除EML4這一最常見的融合伴侶外，多項研究發(fā)現(xiàn)TFG、KLC1、SOCS5、H1P1、TPR、BIRC 6等多種少見的ALK融合伴侶，它們的相關(guān)臨床研究罕見[10-12]。期待相關(guān)數(shù)據(jù)的出現(xiàn)。

2 ALK融合基因檢測方法新進(jìn)展

現(xiàn)在有4種不同方法來檢測ALK融合基因的表達(dá)，分別是逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR）、免疫組化（immunohistochemistry,IHC）、熒光原位雜交法（fluorescencein situhybridization,FISH）及第二代測序技術(shù)（next-generation sequencing,NGS）。FISH法是美國國家綜合癌癥網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）推薦的ALK融合基因檢測金標(biāo)準(zhǔn)。它利用互補(bǔ)DNA探針的3'和5'端，然后用熒光顯微鏡進(jìn)行觀察ALK基因所在的2p23區(qū)域。Vysis ALK FISH探針試劑盒已被FDA批準(zhǔn)用于ALK重排的檢測，但是FISH熒光信號的快速消減及價格昂貴限制了其應(yīng)用[13]。RT-PCR技術(shù)在實驗室中應(yīng)用更為廣泛，但其需要以ALK融合伴侶進(jìn)行引物設(shè)計，石蠟組織標(biāo)本RNA可能保存不當(dāng)出現(xiàn)假陽性，且組織用量大，使RT-PCR技術(shù)的臨床應(yīng)用受到諸多限制[14]。相對而言，IHC有高效、快速及價格低廉的特點，因而可廣泛用于常規(guī)的病理實驗室，近期由羅氏公司推出的首款全自動VENTANA ALK（D5F3）IHC檢測試劑盒已獲CFDA及FDA認(rèn)證，該法檢測融合基因的特異性與敏感性分別為98%與100%[15]。但I(xiàn)HC的結(jié)果判定存在很大主觀性，很大程度上依賴于抗體的質(zhì)量。2017年11月16日基于二代測序技術(shù)（NGS）的癌癥基因檢測分析平臺MSK-IMPACTTM被食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA）批準(zhǔn)，該平臺可以1次對腫瘤的468個基因的基因突變進(jìn)行快速、靈敏的檢測，可對這些基因上所有重要區(qū)域進(jìn)行測序，并能檢測基因上所有的拷貝數(shù)變化、啟動子突變、基因組重排及蛋白編碼區(qū)突變。該技術(shù)不僅可準(zhǔn)確檢測ALK融合基因，更能準(zhǔn)確檢測罕見突變及其他的遺傳變異，毋庸置疑，該技術(shù)將為ALK陽性NSCLC的初始治療及耐藥后治療策略提供重要參考[16]。

最近Letovanec I等依據(jù)歐洲大型胸科腫瘤平臺Lungscape隊列中切除NSCLC的標(biāo)本對所有四種技術(shù)檢測ALK突變的吻合率及一致性進(jìn)行了探討，對60個樣本同時使用四種方法檢測，其中55個樣本的檢測結(jié)果是一致的（43個ALK+，12個ALK-）。如果以IHC和FISH兩種技術(shù)檢測的一致性結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，則RT-PCR和NGS檢測的靈敏度是70%和85%，檢測的特異性是87.1%和79%。如果將IHC與RT-PCR或NGS結(jié)合起來，其靈敏度沒有提示，但是檢測的特異性提升至了88.7%和83.9%。因此，為了達(dá)到最高的靈敏度和特異性，ALK突變應(yīng)用兩種技術(shù)進(jìn)行檢測，而第三種方法則可在以上結(jié)果不一致時進(jìn)行評估[17]。

3 ALK抑制劑的研究進(jìn)展（圖2）

眾所周知，EML4-ALK代表了一種NSCLC的分子亞型，多見于不吸煙、年輕女性、腺癌及EGFR野生型患者。因EML4-ALK陽性者的某些特征與EGFR突變者相似，2011年ASCO年會韓國的Kim等對1,100例2003年-2009年期間非鱗IIIb期-IV期NSCLC患者的臨床資料進(jìn)行了分析，研究者將患者分為三組：ALK陽性、EGFR突變型、ALK和EGFR均野生型。結(jié)果顯示，三組患者一線接受含鉑方案化療的PFS無差異，但接受EGFR-TKI治療的ALK陽性患者，PFS率低于EGFR突變組（P＜0.001）和ALK/EGFR野生型組（P＝0.048）。因此EML4-ALK陽性者不能從EGFR-TKI靶向治療中獲益，且接受EGFR-TKI治療的野生型患者和ALK陽性患者相比后者可能更容易產(chǎn)生耐藥。多種ALK激酶抑制劑應(yīng)運而生。

3.1 第一代ALK抑制劑—克唑替尼（Crizotinib） PROFILE 1001是關(guān)于Crizotinib的首個I期臨床試驗，共149例NSCLC患者入組，客觀緩解率（objective response rate,ORR）為60.8%，其中有3例達(dá)到完全緩解（complete response,CR）。中位無進(jìn)展生存期（median progression-free survival,mPFS）為9.7個月，1年生存率為74.8%[18]。PROFILE 1005為多中心、單臂II期臨床試驗，在可統(tǒng)計的259例患者中，ORR為60%，mPFS為8個月。隨后的一項國際多中心、隨機(jī)、開放III期臨床研究PROFILE 1007，比較了Crizotinib與化療（培美曲塞或多西他賽）的療效與安全性，兩組ORR分別為65%和20%，mPFS為7.7個月和3.0個月[19]。而另一項III期臨床研究PROFILE 1014比較了克唑替尼和含鉑兩藥方案對未經(jīng)治療的NSCLC的治療效果。共招募343例患者進(jìn)入，兩組mPFS為10.9個月和7.0個月，兩組ORR分別為74%和45%[20]。在2017年歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)會（European Society for Medical Oncology,ESMO）大會上，報道了PROFILE 1014再隨訪36個月后OS的數(shù)據(jù)，兩組中位OS分別為未達(dá)到（NR）和47.5個月，校正后的統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，克唑替尼組的OS數(shù)據(jù)顯著改善，有可能超過5年[21]。針對東亞人群的PROFILE 1029研究，得出兩組的mPFS為11.1個月和6.8個月，ORR分別為88%與46%，顯示亞裔人群使用克唑替尼一線治療獲益更多[22]?；谝陨涎芯拷Y(jié)果克唑替尼作為ALK陽性NSCLC患者一線治療的地位被奠定。

克唑替尼相關(guān)不良反應(yīng)輕微，主要為腹瀉、惡心及嘔吐等1級-2級胃腸道不良反應(yīng)及視力障礙，而中性粒細(xì)胞減少及轉(zhuǎn)氨酶升高等3級-4級不良反應(yīng)也比較常見。但大約2.5%的病人在克唑替尼治療后出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病，需引起臨床醫(yī)生的警惕。

3.2 第二代ALK抑制劑——Ceritinib ASCEND-1是首次關(guān)于Ceritinib的I期臨床試驗，共招募59例ALK陽性的NSCLC患者，確定最大耐受計量為750 mg/d，后納入71例患者，這130例患者ORR為58%，其中80例此前接受過克唑替尼治療[23]。ASCEND-2是1項多中心、單臂II期臨床試驗，共納入140名經(jīng)1線-3線化療后進(jìn)展的ALK陽性NSCLC患者，其中71.4%有腦轉(zhuǎn)移，該研究ORR為38.6%（腦轉(zhuǎn)移患者ORR為33%），顱內(nèi)ORR為45%。mPFS為5.7個月（腦轉(zhuǎn)移病例mPFS為5.4個月，無腦轉(zhuǎn)移病例mPFS為11.3個月）[24]。基于以上結(jié)果，2014年4月29日FDA批準(zhǔn)Ceritinib用于治療ALK陽性經(jīng)克唑替尼治療后進(jìn)展或不能耐受的轉(zhuǎn)移性NSCLC（圖1）。

ASCEND-4是1項關(guān)于Ceritinib對比傳統(tǒng)化療的III期臨床試驗，其研究結(jié)果在2016年WCLC大會上公布。本研究共納入未經(jīng)任何治療的376例患者，經(jīng)商化獨立中心（BIRC）分析，Ceritinib組與化療組的mPFS為16.6個月與8.1個月（HR=0.55），兩組的ORR分別為26.7%與72.5%，中位緩解持續(xù)時間（DOR）為23.9個月vs11.1個月。對于存在基線腦轉(zhuǎn)移的患者，Ceritinib組顱內(nèi)ORR為72.7%，化療組顱內(nèi)ORR為27.3%，mPFS為10.7個月與6.6個月（HR=0.70）[25]。ASCEND-5對比了Ceritinib與化療治療既往化療和克唑替尼治療進(jìn)展后的患者，Ceritinib組與化療組mPFS分別為5.4個月vs1.6個月[26]。2017年5月26日，基于ASCEND-4的結(jié)果，F(xiàn)DA快速批準(zhǔn)了Ceritinib用于ALK陽性初治NSCLC的一線適應(yīng)癥。目前尚未有Ceritinib頭對頭對比克唑替尼相關(guān)的數(shù)據(jù)。

Ceritinib的不良反應(yīng)以腹瀉、惡心、嘔吐及肝酶升高為主，總體安全可控。2017年WCLC大會上，Byoung chal等報道了ASCEND-8的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)450 mg/d Ceritinib的15個月無進(jìn)展生存率估計值較750 mg/d Ceritinib高，這為臨床不能耐受Ceritinib副作用提供了一種有效的劑量調(diào)整方案[27]。

3.3 第二代ALK抑制劑——Alectinib AF-001JP是Alectinib的1項I期/II期研究，主要納入未經(jīng)ALK抑制劑治療的患者。I期試驗建議300 mg bid為臨床研究階段推薦劑量。II期試驗ORR為93.5%。24個月無進(jìn)展生存率為76%，24個月總生存率達(dá)79%[28]。2017年世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer,WCLC）上，Makoto Nishio等公布了AF-001JP長期隨訪結(jié)果,PFS超越4年。AF-002JG是Alectinib的另一項I期/II期研究，納入47例既往使用過ALK-TKI不耐受或進(jìn)展患者，ORR為55%（1例達(dá)CR）。21例有基線腦轉(zhuǎn)移的患者，ORR為50%，疾病控制率（disease control rate,DCR）為90%，5例達(dá)CR[29]。NP28761和NP28763是兩項關(guān)于Alectinib的II期研究，納入對克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC，兩項研究的ORR為47.8%與49.2%。腫瘤縮小病例對Alectinib持續(xù)應(yīng)答的中位時間為7.5個月與11.0個月。有基線腦轉(zhuǎn)移的患者，ORR為66.8%和55.9%，mPFS為6.3個月與8.9個月?；谝陨辖Y(jié)果，F(xiàn)DA于2015.12.11批準(zhǔn)Alectinib用于ALK陽性的二線治療[30]。

2016年美國臨床腫瘤學(xué)會（American Society of Clinical Oncology,ASCO）大會上，Alectinib對比克唑替尼初治ALK陽性NSCLC患者的研究結(jié)果公布（J-ALEX研究）。共招募207例患者，BIRC評估的兩組ORR為91.6%與78.9%，mPFS為NR[20.3-NR]與10.2個月[8.2-12.0]（HR=0.34,P＜0.000,1）。2017年ASCO大會公布了J-ALEX再隨訪10個月后的結(jié)果，Alectinib組與克唑替尼組相比mPFS為25.9個月與10.2個月，ORR為85%與70%[31]。并同時公布了ALEX研究（比較Alectinib和克唑替尼用于ALK陽性NSCLC一線治療的療效與安全性）的主要結(jié)果，共納入303例IIIb期-IV期初治患者，BIRC評估m(xù)PFS為25.7個月vs10.4個月（HR=0.50,P＜0.000,1），首發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)展比例為Alectinib組12%vs克唑替尼組45%。兩組的12個月顱內(nèi)進(jìn)展率為9.4%和41.4%（HR=0.16,P＜0.000,1）。Alectinib組CNS緩解率和CNS DOR均明顯提高，尚未有成熟的OS數(shù)據(jù)披露[32]?；贏LEX結(jié)果，F(xiàn)DA于2017年11月7日批準(zhǔn)Alectinib用于一線治療ALK陽性NSCLC。Alectinib是首個在頭對頭III期研究中證實優(yōu)于另一種TKI的靶向治療藥物，也是目前用于一線治療mPFS最長的藥物，III期亞太研究已完成入組，期待早日在國內(nèi)上市。

根據(jù)ALEX研究結(jié)果，Alectinib組3級-4級不良事件發(fā)生率為32%，克唑替尼組為56.7%，常見的不良反應(yīng)為疲倦、便秘、水腫及鼻咽炎等，肝酶升高及重度肺炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)少見，表明Alectinib安全性顯著優(yōu)于克唑替尼及Ceritinib。

3.4 第二代ALK抑制劑—Brigatinib（AP26113） Brigatinib是目前唯一的ALK、EGFR雙靶點抑制劑，對ALK的抑制作用是克唑替尼的12倍。尤其對ALK G1202R突變具有作用，少見的氫鍵受體賦予其高度選擇性的藥效。

NCT01449461是關(guān)于Brigatinib的多中心I期研究，納入患者中包括79例ALK陽性的NSCLC，通過劑量遞增確定II期研究的劑量為180 mg qd。統(tǒng)計此前接受過克唑替尼耐藥的患者，ORR為72%，顱內(nèi)反應(yīng)率為53%，平均無進(jìn)展生存期為13.4個月，長于ceritinib和alectinib的同期數(shù)據(jù)[33]。ALTA II期臨床試驗結(jié)果在2017年WCLC大會上公布，本研究分為A組（90 mg/d）和B組（90 mg/d共7天，轉(zhuǎn)為180 mg/d）。分別經(jīng)過16.8個月與18.6個月的中位隨訪期，IRC評估的兩組ORR分別為51%與55%，DOR為13.8個月與14.8個月，mPFS為9.2個月與16.7個月；兩組中位OS為NR和27.6個月。腦轉(zhuǎn)移方面，兩組基線腦轉(zhuǎn)移可測量者顱內(nèi)緩解率為50%與67%，DOR為NR與16.6個月；兩組腦轉(zhuǎn)移者（無論是是否為可測量病灶）mPFS為12.8個月與18.4個月，ALTA試驗的療效與安全性數(shù)據(jù)支持繼續(xù)采用180 mg/d的給藥方案進(jìn)行III期試驗[34]。2017年4月28日基于該結(jié)果FDA批準(zhǔn)Brigatinib用于二線治療ALK陽性NSCLC。ALTA-1L研究（Brigatinib對比克唑替尼III期研究）已經(jīng)啟動并于2016年4月開始招募患者，期待這一研究可為一線治療再添有力武器。

Brigatinib總體安全性較好，最常見不良反應(yīng)包括血肌酐及磷酸激酶升高、高血壓、脂肪酶升高、肺炎及皮疹等，大多在減量或停藥后好轉(zhuǎn)。

3.5 第二代ALK抑制劑——Ensartinib（X-396） Ensartinib是美國Xcovery公司研究的ALK、c-MET、ROS-1、ABL、SLK的多靶點抑制劑，體外實驗證實ALK抑制活性是克唑替尼的3倍-10倍。對L1196M與C1156Y兩個克唑替尼耐藥靶點敏感，可有效克服克唑替尼的耐藥性。

Ensartinib的I期臨床數(shù)據(jù)在2014年ASCO大會上公布。入組的30例患者有13例子為ALK陽性的NSCLC。常見的不良反應(yīng)為惡心、水腫、乏力、嘔吐及皮疹等，所有18例可評價實體瘤總有效率為56%，8例可評價肺癌中，劑量＞200 mg的6例患者總有效率為83%，中位治療時間達(dá)20周，最長已達(dá)58周。推薦II期臨床劑量為225 mg/d。2016年ASCO大會報道了Ensartinib部分II期臨床數(shù)據(jù)，未經(jīng)克唑替尼治療的8例患者有效率為88%，PFS最長已超過32個月，進(jìn)展患者為c-MET擴(kuò)增；克唑替尼耐藥者ORR為77%，PFS最長為28個月，3例進(jìn)展患者為T1151M、L1196M及QSLP1188P+R1133Q+S1206F突變[35]。2017年歐洲肺癌大會（European Lung Cancer Congress,ELCC）大會公布了Ensartinib治療腦轉(zhuǎn)移的療效，13例具有基線靶病灶的患者ORR為69%，DCR為10%；13例基線有非靶病灶的患者，中位緩解時間為5.8個月，最長達(dá)24個月[36]。

基于以上研究結(jié)果，Ensartinib頭對頭對比克唑替尼的III期exalt3研究在2017年ASCO大會上公布了研究設(shè)計，中國有25家中心加入該研究，期待數(shù)據(jù)的早日公布。

3.6 第三代ALK抑制劑-Lorlatinib Lorlatinib是輝瑞公司研發(fā)的1種強(qiáng)效ATP-競爭性ALK與ROS-1雙重抑制劑，為唯一的三代ALK抑制劑。對已知的所有耐藥突變均有效（L1198F突變除外）。2017年4月28日，F(xiàn)DA授予Lorlatinib治療既往接受ALK抑制劑治療進(jìn)展ALK陽性NSCLC突破性藥物資格。

2017年ASCO大會，Shaw等人公布了Lorlatinib治療既往接受過≥1次ALK抑制劑的NSCLC有效性與安全性：I期/II期研究的結(jié)果。對既往接受過ALK-TKI治療后耐藥（包括G1202R）患者，Lorlatinib有較好療效。ORR為46%，顱內(nèi)ORR為42%，mPFS約9.6個月[37]。2017年第18屆WCLC大會公布了Lorlatinib對伴有腦轉(zhuǎn)移的ALK或ROS-1的NSCLC II期研究結(jié)果，本研究納入275例已接受或未接受治療的腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者，根據(jù)治療情況分隊列進(jìn)行分析：①未接受治療的ALK+患者：ORR為90%（27/30），IC-ORR為75%（6/8）。②接受克唑替尼±化療的ALK+患者：ORR為69%（41/59），IC-ORR為68%（25/37）。③接受克唑替尼之外ALK抑制劑±化療的ALK+患者：ORR為33%（9/27），ICORR為42%（5/12）。④接受2-3種ALK抑制劑±化療ALK+患者：ORR為39%（43/111），IC-ORR為48%（40/83）。表明Lorlatinib有強(qiáng)大臨床意義的顱內(nèi)活性，且與既往治療線數(shù)無關(guān)[38]。Lorlatinib對比克唑替尼一線治療ALK陽性NSCLC III期研究CROWN（NTC03052608）已啟動并開始招募患者。

Lorlatinib安全可控，常見不良反應(yīng)為高脂血癥與水腫，其余不良反應(yīng)有周圍神經(jīng)病變，情緒認(rèn)知影響，肝酶升高等；減量或停藥可恢復(fù)。若出現(xiàn)罕見不良反應(yīng)需永久停藥。

4 ALK抑制劑的耐藥機(jī)制（圖3）

4.1 克唑替尼的耐藥機(jī)制

4.1.1 原發(fā)性耐藥 目前針對克唑替尼原發(fā)性耐藥的研究較少，一般定義用藥3個月內(nèi)進(jìn)展的患者即視為原發(fā)性耐藥，2017年ASCO大會廣東省人民醫(yī)院報道了克唑替尼原發(fā)性耐藥的研究結(jié)果。通過對171例患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)18例患者存在原發(fā)性耐藥，主要機(jī)制為非常見的ALK融合伴侶（ZC3H8-ALK，ALK-LOC102723854及ALKDTNB-ASXL2）、BIM缺失多態(tài)性、PTEN/mTOR突變、ALK G3709A突變及KIT突變的聯(lián)合等。原發(fā)性耐藥患者的mPFS較獲得性耐藥患者明顯縮短(2.2個月vs10.8個月,P＜0.001）[39]。

圖1 EML4與ALK融合基因常見變體示意圖Fig 1 The schematic diagram of EML4 and ALK fusion gene common variants

圖2 ALK抑制劑的發(fā)展歷程Fig 2 The development history of ALK-TKI

4.1.2 繼發(fā)性耐藥 克唑替尼繼發(fā)性耐藥突變約占克唑替尼耐藥性問題的37%，主要包括ALK激酶區(qū)突變和ALK基因拷貝數(shù)的擴(kuò)增，即所謂的ALK通路占優(yōu)勢耐藥。

ALK激酶區(qū)突變的耐藥機(jī)制比較明確，突變類型包括：G1269A、F1174L、L1152R、S1206Y、I152Tins、P1203N、V1180L、C1156Y、F1164V、G1202R、G1269S、L1196M，其中G1269A及L1196M最常見[40,41]。最近有報道[42]E1202K可能也是早期藥物抵抗的1個點突變?；颊甙l(fā)生克唑替尼耐藥后，ALK點突變的類型可能有1種或上述幾種的組合。

4.1.3 ALK通路不占優(yōu)勢耐藥 驅(qū)動基因的轉(zhuǎn)換：ALK陽性NSCLC主要依賴ALK及其下游信號通路抑制腫瘤細(xì)胞的分裂與轉(zhuǎn)移，當(dāng)克唑替尼阻斷該通路后，由于信號無法向下游傳導(dǎo)，腫瘤細(xì)胞即可激活其他致癌驅(qū)動程序及其信號通路來代替ALK通路，即所謂的ALK通路占優(yōu)勢耐藥。圖3主要包括EGFR突變、KRAS突變、KIT擴(kuò)增、ErbB、MET擴(kuò)增及下游信號通路IGF-1R等[43]。在細(xì)胞系研究中發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKI抑制EGFR磷酸化可以恢復(fù)克唑替尼的敏感性，但尚不清楚ALK-TKI與EGFR-TKI的聯(lián)合是否可提供更好的療效及阻止ALK-TKI的耐藥?，F(xiàn)已有經(jīng)克唑替尼治療NSCLC轉(zhuǎn)變?yōu)樾〖?xì)胞癌的報道[44]。

圖3 常見ALK抑制劑的耐藥機(jī)制Fig 3 Common ALK-TKI resistance mechanism

4.1.4 腫瘤的異質(zhì)性 NSCLC是基因及細(xì)胞異質(zhì)性最強(qiáng)的腫瘤之一，隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展，目前NSCLC的組織病理、分子遺傳及單細(xì)胞均有了較高的認(rèn)識，但NSCLC的真實面貌仍遠(yuǎn)超目前的認(rèn)知水平。有研究認(rèn)為，NSCLC在不同的時間及空間中，可能存在不同的驅(qū)動基因。小標(biāo)本的基因檢測是否可代表腫瘤組織全貌目前有待商榷。腫瘤復(fù)雜異質(zhì)性的存在使耐藥難以避免，期待早日對腫瘤異質(zhì)性的起源做出解釋。

4.2 下一代ALK抑制劑的耐藥機(jī)制 克唑替尼耐藥后使用二代ALK抑制劑可取得較好效果，但耐藥仍無法避免。G1202R與F1174L是Ceritinib最常見的耐藥突變[45]，C1156Y、1151Tins及L1152R等次級突變也被認(rèn)為與Ceritinib的耐藥性相關(guān)[46]。上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化與E-鈣黏連蛋白的減少、vimentin表達(dá)的增加有關(guān)[47]，MEK與SRC信號通路的激活[48]，這可能都是Ceritinib的潛在耐藥機(jī)制。Alectinib常見的點突變包括I1171和V1180L[42]，肝細(xì)胞生長因子/MET旁路的激活是潛在的Alectinib耐藥機(jī)制[49]。L1198F是最近報道的Lorlatinib耐藥機(jī)制[50]，Brigatinin、X-396、Entrectinib因尚處于臨床研究階段，尚未有具體耐藥機(jī)制的闡述。

4.3 EML4-ALK變體亞型對耐藥的影響 2018年1月發(fā)表在JCO雜志上的1篇文章對127例患者ALK變體亞型與耐藥機(jī)制的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，V3患者在耐藥后更容易出現(xiàn)ALK耐藥突變，尤其是ALK G1202R突變；V3患者接受Lorlatinib的療效劣于V1患者，但目前樣本量小，期待后續(xù)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實。這一研究提示，有必要明確ALK陽性患者的變體亞型，可能有助于指導(dǎo)患者后續(xù)的治療選擇[51]。

5 展望未來的發(fā)展方向

下一代的ALK抑制劑正如雨后春筍般的出現(xiàn)，極大豐富了ALK(+)NSCLC的用藥選擇。繼克唑替尼之后，ceritinib和alectinib都已進(jìn)入一線治療序列。但這些藥物都沒有成熟的OS數(shù)據(jù)，故目前關(guān)于ALK-TKI的一線藥物選擇上沒有明確定論，也不清楚特定的ALK-TKI序列是否會影響腫瘤的生物學(xué)特性及特定的耐藥機(jī)制。目前有兩種主流觀點：一種是一線使用PFS最長的藥物，目前只有alectinib交出了滿意答卷，其PFS最長可達(dá)24個月-26個月。另一種認(rèn)為如果治療初期就用最好的藥物，產(chǎn)生耐藥之后將面臨無藥可用的尷尬境地，2017年ESMO大會上法國學(xué)者報道了關(guān)于ALK抑制劑治療時間的單中心研究，發(fā)現(xiàn)中位OS可達(dá)7年，他們認(rèn)為最好策略是：先用克唑替尼，后續(xù)再根據(jù)耐藥情況選擇不同藥物（表1）。因此需要進(jìn)行一項針對OS而不是PFS的臨床試驗來確定最佳的藥物治療序列，這可為臨床選擇ALK-TKI提供持久獲益。

表1 5種ALK抑制劑的耐藥和敏感突變(S:敏感，R:耐藥，U:不清楚)Tab 1 Resistant and sensitive mutation of 5 ALK inhibitors ( S:sensitive,R:resistant,U:unclear)

另外，除了研發(fā)下一代更有效的ALK抑制劑克服耐藥之外，ALT-TKI與旁路TKI或PD-1/PD-L1聯(lián)合可能是克服耐藥的新舉措。期待相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)。