劉克君 李毅毅 鄭定柯 胡棟 陳新堅(jiān) 謝乙團(tuán) 姚曉騰

【摘要】 目的：探討立體定向穿刺抽吸術(shù)結(jié)合彌散張量纖維束成像（DTT）治療高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血的療效。方法：回顧性分析2014年2月-2017年8月本院收治的78例高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為三組，立體定向穿刺抽吸術(shù)結(jié)合DTT治療19例（A組）、單純立體定向穿刺抽吸術(shù)治療32例（B組）、普通穿刺外引流治療27例（C組），分析三組患者住院時(shí)間、術(shù)后再發(fā)出血率及NHISS評分改善情況。結(jié)果：A組與B組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后NHISS評分優(yōu)于B組（P<0.05）；A組住院時(shí)間少于C組（P<0.05），治療后NHISS評分優(yōu)于C組（P<0.05）；B組住院時(shí)間少于C組（P<0.05），治療后NHISS評分優(yōu)于C組（P<0.05）。結(jié)論：立體定向穿刺抽吸術(shù)治療高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血創(chuàng)傷小、恢復(fù)時(shí)間短、神經(jīng)功能恢復(fù)好，結(jié)合DTT的立體定向穿刺能更好地保護(hù)患者的神經(jīng)功能。

【關(guān)鍵詞】 立體定向； 穿刺引流術(shù)； 彌散張量纖維束成像； 高血壓； 腦出血

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of the stereotactic aspiration based on diffusion tensor tractography（DTT） in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia.Method：The clinical data of 78 cases of hypertensive cerebral hemorrhage at basal ganglia region in our hospital from February 2014 to August 2017 were retrospectively analyzed.All patients were divided into three groups according to different treatment methods，19 patients in group A treated with stereotactic aspiration based on DTT，32 patients in group B treated with simple stereotactic aspiration therapy，27 patients in group C treated with simple hematoma puncture drainage.Hospitalization time，rebleeding rate， clinical curative effect and recovery of neurological function were retrospectively analyzed.Result：No significant difference were revealed between group A and B in hospitalization time （P>0.05），while the clinical curative effect was better than that of group B （P<0.05）.The hospitalization time in group A was less than that in group C （P<0.05） and clinical curative effect in group A was better than that in group C （P<0.05）.The hospitalization time in group B was less than that in group C （P<0.05） and the clinical curative effect in group B was better than that in group C （P<0.05）.Conclusion：Stereotactic aspiration showed advantage in smaller trauma，shorter recovery time，better recovery of neurological function in early stage compared with simple hematoma puncture drainage，in the treatment of hypertensive cerebral basal ganglia hemorrhage，stereotactic puncture based on DTT will better protect neurological function of patients.

【Key words】 Stereotactic； Puncture drainage； Diffusion tensor tractography； Hypertension； Cerebral hemorrhage

First-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou，Huizhou 516000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.15.014

腦出血尤其是高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血的常規(guī)穿刺手術(shù)不夠精準(zhǔn)，損傷難以避免，臨床療效欠佳，相應(yīng)住院時(shí)間較長[1]。那么此類患者的治療，是否可以選擇更加精準(zhǔn)的治療方法呢？立體定向穿刺抽吸術(shù)精準(zhǔn)定位，在彌散張量纖維束成像（diffusion tensor tractography，DTT）技術(shù)配合計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)（手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)）令穿刺通道避開重要神經(jīng)功能纖維束可能就很有意義。通過回顧本院3年多高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血治療的病例來做一分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月-2017年8月本院收治的高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorage，HICH）患者78例的臨床資料，根據(jù)第4屆全國腦血管病會議關(guān)于“HICH”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，入院后均經(jīng)CT影像檢查確診。78例HICH患者根據(jù)治療方式不同分為：采用立體定向穿刺抽吸術(shù)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療的19例患者作為A組，采用立體定向穿刺抽吸術(shù)治療的32例患者作為B組，采用普通穿刺外引流術(shù)治療的27例患者作為C組。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次高血壓性腦基底節(jié)區(qū)出血的患者；出血量20～40 mL；出血至治療時(shí)間6 h～3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫破入腦室，腦疝發(fā)生；出血性質(zhì)考慮有動脈瘤出血、動靜脈畸形出血、腫瘤性出血、海綿狀血管瘤出血或凝血功能障礙的出血；合并有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)功能障礙者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 C組：采用普通穿刺外引流術(shù)治療的27例腦出血患者，入院后予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、硝普鈉（生產(chǎn)廠家：廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064559）或鹽酸烏拉地爾注射液（生產(chǎn)廠家：Takeda Austria GmbH，國藥準(zhǔn)字H20160363）或口服降血壓藥物控制血壓、血凝酶（生產(chǎn)廠家：蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051840）止血、甘露醇（生產(chǎn)廠家：東莞市普濟(jì)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065025）及呋塞米（生產(chǎn)廠家：湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20051479）脫水降低顱內(nèi)壓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡及護(hù)腦等對癥處理。病情穩(wěn)定后復(fù)查頭顱CT，如腦出血無明顯增加，則采用常規(guī)的腦血腫的穿刺外引流術(shù)。局麻下進(jìn)行穿刺，一般選擇在顳部作為穿刺錐顱點(diǎn)，置入10號硅膠引流管，經(jīng)顳葉進(jìn)入血腫腔，僅抽取小部分血腫確認(rèn)引流管進(jìn)入血腫腔。術(shù)后通過引流管將2萬IU尿激酶（生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10920040）與生理鹽水2 mL注入血腫腔，閉管1～2 h后排出。之后每隔8～12小時(shí)尿激酶灌洗血腫腔1次，動態(tài)復(fù)查頭顱CT，直至血腫清除達(dá)到80%，拔除引流管。

B組：立體定向穿刺抽吸術(shù)治療的32例腦出血患者，與C組治療的不同之處有穿刺引流術(shù)前需要剃頭，局麻下安裝立體定向儀頭架（生產(chǎn)廠家：深圳市安科腦立體定向儀有限公司），行頭顱CT掃描。掃描范圍包括立體定向框架，CT成像標(biāo)定血腫面積最大處，定位圖像血腫內(nèi)側(cè)中后1/3處。檢查掃描圖像無誤后將CT掃描數(shù)據(jù)刻錄至光盤，于手術(shù)室將CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入立體定向儀專用的手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)中，確定血腫穿刺靶點(diǎn)及穿刺路徑，以避開腦組織重要功能區(qū)。手術(shù)操作中，穿刺方向盡量與血腫長軸平行，更易于抽吸和引流。通過穿刺針引流，排出暗紅色血液后，測量置入深度，將10號硅膠管導(dǎo)入血腫腔，有新鮮血液排出時(shí)，注入凝血酶500 U+生理鹽水5 mL。小心緩慢抽吸血腫（約60%）后留置引流管，隨后的尿激酶沖管及其他治療和檢查同C組。

A組：采用立體定向穿刺技術(shù)聯(lián)合DTT及計(jì)算機(jī)模擬技術(shù)治療的19例腦出血患者，與B組治療不同之處有立體定向輔助穿刺引流術(shù)前需完善頭顱MR的彌散張量（DTI）序列掃描，在影像科磁共振的后處理系統(tǒng)做出重要功能纖維束融合的磁共振圖像，再利用安科定向儀專用的手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)融合磁共振與戴框架掃描的CT圖像，根據(jù)融合圖像確定血腫穿刺靶點(diǎn)及入顱路徑，避開腦重要功能區(qū)及神經(jīng)纖維束。其他治療及檢查同B組。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較三組患者的住院時(shí)間、術(shù)后再發(fā)腦出血率及神經(jīng)功能恢復(fù)等指標(biāo)。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS分）評分神經(jīng)功能缺損評分：分值0～42分，分值越高，神經(jīng)功能受損程度越大[5]。根據(jù)NHISS分對療效進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)，治療后NHISS分降低≥75%；良，治療后NHISS分降低25%～74%；無效，治療后NHISS分降低<25%[6]。神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 78例HICH患者根據(jù)治療方式不同分為：采用立體定向穿刺抽吸術(shù)結(jié)合彌散張量纖維束成像治療的19例患者作為A組，其中男14例，女5例，年齡45～78歲，平均（56.3±10.2）歲。篩選出采用立體定向穿刺抽吸術(shù)治療的患者32例作為B組，其中男24例，女8例，年齡43～78歲，平均（55.1±10.1）歲。采用普通穿刺外引流術(shù)治療的患者27例作為C組，其中男21例，女6例，年齡45～79歲，平均（56.5±10.3）歲。三組患者的臨床基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者住院時(shí)間及術(shù)后腦出血再發(fā)情況比較 A組與B組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.1437，P>0.05）；A組與C組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.549，P<0.01）；B組與C組住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.813，P<0.01）。三組患者術(shù)后腦出血再發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.981，P>0.05）。見表1。

2.3 三組神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 治療前，三組NHISS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后3個(gè)月，A組NHISS評分低于B組和C組，B組NHISS評分低于C組（A組 vs B組：t=2.451，P<0.05；A組 vs C組：t=3.607，P<0.05；B組 vs C組：t=2.229，P<0.05）。神經(jīng)功能優(yōu)良率A組、B組和C組分別為94.74%、90.63%和77.78%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.446，P>0.05）。見表2。

3 討論

HICH是最常見腦血管病之一，基底節(jié)區(qū)是其最常見的出血部位[7]。高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血的出血量在20～50 mL，血腫相對穩(wěn)定的，可限期手術(shù)治療，包括血腫穿刺引流術(shù)[8]。根據(jù)2014年版的中國腦出血診治指南推薦的微創(chuàng)治療手術(shù)指征發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體在20～40 mL、GCS≥9分、慕上HICH患者可聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫[9]。目前穿刺引流術(shù)主要有普通的軟通道/硬通道穿刺引流術(shù)與有框架立體定向/神經(jīng)導(dǎo)航輔助穿刺引流術(shù)，區(qū)別在于有框架立體定向/神經(jīng)導(dǎo)航輔助穿刺引流術(shù)能做到更加準(zhǔn)確的穿刺。準(zhǔn)確的穿刺意味可能的損傷會減少，這可能有利用患者后期的康復(fù)[10]。此外，腦內(nèi)血腫的代謝會對血腫周圍神經(jīng)產(chǎn)生繼發(fā)性損傷[11-12]，不僅不利于患者的預(yù)后，還可能增加住院時(shí)間。普通穿刺不能確定穿刺的前端不一定在理想的位置，術(shù)中抽吸血腫可能會更加保守，進(jìn)而遺留血腫較多，術(shù)后流管時(shí)間長，包括住院時(shí)間及神經(jīng)功能恢復(fù)均可能受到影響。遺留的血腫在液化分解過程中產(chǎn)生的降解產(chǎn)物可造成繼發(fā)性腦損傷。除了穿刺前端位置的區(qū)別外，還有穿刺路徑的影響。穿刺路徑設(shè)計(jì)不合理，經(jīng)過重要功能區(qū)腦皮層或重要的神經(jīng)纖維束會造成額外的損傷，不利于后期的恢復(fù)[13]。引入DTT治療腦出血已有部分研究，Hsieh CT第一次對立體定向抽吸術(shù)聯(lián)合應(yīng)用DTT進(jìn)行腦基底節(jié)區(qū)血腫的治療進(jìn)行了報(bào)道，較好地保護(hù)了皮質(zhì)脊髓束，患者的運(yùn)動功能取得了良好的恢復(fù)[14-16]。吳國鑫等[17]應(yīng)用DTT評估鉆孔引流和小骨窗兩種術(shù)式治療中等量基底節(jié)區(qū)腦出血的預(yù)后情況進(jìn)行研究，術(shù)中對皮質(zhì)脊髓束造成損傷后對預(yù)后產(chǎn)生不利的效果，偏癱的肢體遠(yuǎn)期恢復(fù)較差。孫偉等[18]應(yīng)用DTT 觀察HICH 皮質(zhì)脊髓束的損傷，他們指出這可以早期預(yù)測神經(jīng)功能的恢復(fù)情況和指導(dǎo)治療方案。同樣，徐杰等[19]采用DTT早期評價(jià)經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)對HICH患者術(shù)后運(yùn)動功能恢復(fù)的影響。Miao等[20]應(yīng)用無框架立體定向聯(lián)合DTT進(jìn)行腦出血的手術(shù)治療，可以規(guī)劃手術(shù)路徑及前端到底什么部位該停止侵入性操作，同樣取得的良好的效果。筆者應(yīng)用立體定向穿刺抽吸術(shù)結(jié)合DTT治療高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血也取得了良好的效果。在本研究中，立體定向穿刺抽吸術(shù)結(jié)合DTT治療高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血較單純立體定向穿刺抽吸術(shù)治療者，NHISS分降低地更顯著，說明結(jié)合DTT的立體定向穿刺能更好地保護(hù)患者的神經(jīng)功能；與普通穿刺引流術(shù)比較，不僅神經(jīng)功能恢復(fù)更好，而且住院時(shí)間明顯縮短；那么立體定向穿刺抽吸術(shù)與普通穿刺引流術(shù)比較也有同樣的效果?？偟膩碚f，立體定向和DTT應(yīng)用于高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血治療中都有利于臨床療效的提高。鑒于此，筆者認(rèn)為：（1）治療高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血，在掌握微創(chuàng)治療手術(shù)指征的前提下，應(yīng)用立體定向穿刺抽吸術(shù)療效顯著，值得臨床應(yīng)用推廣；（2）在有條件的情況下，結(jié)合DTT的立體定向穿刺應(yīng)用于高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血的治療更有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，同樣值得臨床應(yīng)用推廣。

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