腦卒中后癲癇的臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析

腦卒中后癲癇(PSE)是指腦卒中前無癲癇病史，腦卒中后排除腦部和其他代謝性病變，在一定時間內(nèi)發(fā)作的癲癇病變[1 -2]。一般腦電圖能監(jiān)測到癇性放電與腦卒中部位具有一致性。腦卒中是危害人類健康的神經(jīng)內(nèi)科常見多發(fā)疾病，發(fā)病率逐年升高，不僅影響病人神經(jīng)功能的恢復(fù)，且致殘率及致死率極高。目前腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管疾病與癲癇的關(guān)系密切，腦血管疾病的發(fā)生，特別是腦卒中是癲癇最為常見的病因之一[3]。對腦卒中后繼發(fā)癲癇的發(fā)病概況、規(guī)律、臨床特點(diǎn)及預(yù)后的探討，對預(yù)防和治療腦卒中病人繼發(fā)癲癇和提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年4月—2015年7月我院神經(jīng)內(nèi)科診治的腦卒中病人878例，其中腦梗死620例，腦出血258例。門診或電話隨訪1年，將腦卒中后繼發(fā)癲癇的病人80例作為觀察組，其中男52例，女28例；年齡48歲～86歲(55.68歲±16.89歲)；腦出血35例，腦梗死45例。隨機(jī)選取同期住院無癲癇發(fā)作的腦卒中病人80例作為對照組，其中男45例，女35例；年齡49歲～87歲(56.37歲±15.69歲)。所有病人均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4 -5]，且經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實(shí)為腦卒中。2周內(nèi)發(fā)作的癲癇為早發(fā)型癲癇，2周后發(fā)作的癲癇為遲發(fā)型癲癇。本次研究在病人及其家屬簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)的情況下進(jìn)行。兩組病人在年齡、性別及并發(fā)癥等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 研究方法 回顧性分析我院診治的878例腦卒中病人的臨床病案資料，觀察并記錄癲癇發(fā)作類型、時間、不同出血及梗死部位癲癇發(fā)生率，總結(jié)分析兩組治療及預(yù)后的臨床特征，比較兩組病人治療前后神經(jīng)功能缺損(NFD)評分和臨床療效，住院治療1個月(療程)，療程結(jié)束評定臨床療效和NFD程度，出院隨訪1年。

1.3 治療方法 兩組病人均采用抗癲癇藥物治療，外加其他如通脈擴(kuò)管藥物、神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥和神經(jīng)康復(fù)療法等治療。其中早發(fā)型癲癇病人首先采用安定針10 mg靜脈注射，然后口服卡馬西平0.1 g～0.2 g，每日3次，1個月后逐漸停藥；遲發(fā)型癲癇病人采用丙戊酸鈉片0.2 g～0.4 g或卡馬西平0.1 g～0.2 g口服治療，每日3次，囑服用2年以上。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) NFD評分參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[6 -7]，輕度：NFD≤10.0；中度：NFD10.1～20.0；重度：NFD≥20.1；療效評定標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算減分率(治療前后NFD評分差值除以治療前NFD的評分，乘以100%)，顯著進(jìn)步：減分率46%～88%；進(jìn)步：減分率18%～45%；無變化：減分率<18%；惡化：第14天和第30天評分>治療前或死亡。癲癇發(fā)作類型判定標(biāo)準(zhǔn)[8]：依據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE) 分類法進(jìn)行判定，病人腦卒中后2周內(nèi)發(fā)作的癲癇為早發(fā)型癲癇，2周后發(fā)作的癲癇為遲發(fā)型癲癇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后癲癇發(fā)作時間 觀察組80例腦卒中后繼發(fā)癲癇病人中，早發(fā)型癲癇病人37例，其中腦卒中后第1周發(fā)生17例，腦卒中后第2周發(fā)生20例；遲發(fā)性癲癇病人43例，其中腦卒中后1個月～6個月發(fā)生32例，腦卒中后6個月以上發(fā)生11例。

2.2 腦卒中后不同梗死及出血部位癲癇發(fā)生率比較 878例腦卒中病人中，腦出血病人癲癇的發(fā)生率為13.57%(35/258)，不同出血部位癲癇發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腦梗死病人癲癇的發(fā)生率為7.26%(45/620)，腦卒中后不同梗死部位癲癇發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 腦卒中后不同梗死及出血部位癲癇 發(fā)生率比較 例(%)

2.3 腦卒中后癲癇發(fā)作類型 觀察組80例腦卒中后繼發(fā)癲癇病人中，全面發(fā)作8例(10%)，其中腦出血6例，腦梗死2例；單純部分發(fā)作6例(7.5%)，其中腦出血2例，腦梗死4例；復(fù)雜部分發(fā)作21例(26.25%)，其中腦出血9例，腦梗死12例；部分發(fā)作擴(kuò)展為全面發(fā)作45例(56.25%)，其中腦出血18例，腦梗死27例。

2.4 兩組病人治療前后NFD評分比較 治療前兩組病人NFD評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組的NFD評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人治療前后NFD評分比較 例(%)

2.5 治療后兩組病人的臨床療效比較 觀察組病人2周內(nèi)病死5例(6.25%)，臨床治療總有效率為86.25%，明顯低于對照組的96.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人的臨床療效比較 例(%)

2.6 預(yù)后隨訪 1年后隨訪，80例病人中早發(fā)型癲癇病人37例，其中死亡5例，其余病人服藥治療期間未再發(fā)作；遲發(fā)型癲癇病人43例，其中10例次偶再發(fā)作，均為未規(guī)律用藥或停藥所致，繼續(xù)規(guī)律用藥治療后得到良好控制。

3 討 論

腦卒中后癲癇發(fā)作，較易診斷，通常依據(jù)病人臨床表現(xiàn)及腦電圖做出診斷，但須排除其他原因(如高血糖癥、低血糖癥、酸堿平衡及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等因素)，癲癇發(fā)作嚴(yán)重者還需進(jìn)行去腦強(qiáng)直、去皮質(zhì)強(qiáng)直相鑒別，發(fā)作時間短暫者需與心源性抽搐相鑒別。因此，臨床診斷與治療中，接診癲癇發(fā)作病人應(yīng)第一時間查血糖、心電圖及血生化指標(biāo)等，以避免漏診、誤診，延誤救治時機(jī)[9]。腦卒中作為神經(jīng)系統(tǒng)高發(fā)疾病，其高致殘率，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，給社會及家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，已受到醫(yī)務(wù)工作者高度重視。腦卒中后癲癇發(fā)作為卒中后常見的并發(fā)癥，能直接加重卒中后的腦損傷，嚴(yán)重影響腦卒中病人的預(yù)后。

目前，腦卒中后繼發(fā)癲癇的發(fā)生率國外報道為17%[10]，國內(nèi)報道為5%～15%[11]，本研究的發(fā)生率為9.11%(80/878)，分析其主要原因?yàn)槟X卒中研究對象、類型及觀察時間不同。國外有研究顯示，急性腦血管疾病病人1年內(nèi)的癲癇發(fā)作率為3%，10年后則上升到8%[12]。在各類腦血管疾病病人中，癲癇發(fā)作率最高的是蛛網(wǎng)膜下腔出血，其次為腦梗死、腦出血，但因我院近幾年均將蛛網(wǎng)膜下腔出血病人轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院進(jìn)行治療，故此類病人未納入本次研究。本研究顯示，腦出血病人的癲癇發(fā)生率高于腦梗死病人，腦出血病人癲癇發(fā)生率由高到低依次為腦葉出血、基底核區(qū)內(nèi)側(cè)出血、基底核區(qū)外側(cè)出血；腦梗死病人癲癇發(fā)生率由高到低依次為大腦皮質(zhì)梗死、內(nèi)囊/基底核區(qū)梗死、腦干梗死；腦卒中后不同出血及梗死部位癲癇發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明腦卒中后癲癇發(fā)生與出血、梗死部位關(guān)系密切，與相關(guān)文獻(xiàn)報道一致[13]。

有研究顯示，腦卒中后無明顯局灶性發(fā)作的全身強(qiáng)直陣攣發(fā)生率約為5.8%[14]。本研究癲癇發(fā)作類型以部分發(fā)作擴(kuò)展至全面發(fā)作為主。全面發(fā)作是指一開始即為臨床癥狀與腦電圖改變的雙側(cè)對稱癲癇發(fā)作，全面發(fā)作檢出率較低，這可能與臨床上很難觀察到病人開始發(fā)作時的臨床表現(xiàn)有關(guān)[15]。因此，接診此類病人應(yīng)仔細(xì)詢問病史，多進(jìn)行臨床觀察，以便確定癲癇發(fā)作類型及選擇相應(yīng)的抗癲癇藥物治療。有文獻(xiàn)報道，腦卒中后繼發(fā)癲癇對病人的預(yù)后具有不良影響[16 -17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組2周內(nèi)病死5例，均為早發(fā)型癲癇病人，對照組無死亡病例，治療后觀察組的NFD評分明顯高于對照組，觀察組臨床治療總有效率僅為86.25%，明顯低于對照組的96.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，腦卒中后癲癇發(fā)作時間呈現(xiàn)出雙峰狀，其分別出現(xiàn)于腦卒中后2周內(nèi)和6個月～12個月內(nèi)[18]。本研究80例腦卒中后癲癇病人中，早發(fā)型癲癇37例，遲發(fā)型癲癇43例。目前對于卒中后癲癇的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為早發(fā)型癲癇及遲發(fā)型癲癇的發(fā)病機(jī)制是不同的。早發(fā)型癲癇發(fā)病機(jī)制主要與腦卒中早期缺血、缺氧、腦水腫及代謝紊亂有關(guān)；而遲發(fā)型癲癇發(fā)病機(jī)制主要與逐漸發(fā)生的神經(jīng)細(xì)胞變性和膠質(zhì)增生有關(guān)，膠質(zhì)增生，疤痕形成、萎縮、粘連、移位，囊腔形成和小血管增生，形成癲癇灶引起，由于癲癇病灶很難消除，所以遲發(fā)型癲癇一般需要長期抗癲癇治療。

綜上所述，腦卒中后皮層病灶易發(fā)生癲癇，遲發(fā)型癲癇以部分發(fā)作為主，早發(fā)型癲癇以全面發(fā)作為主，且與腦卒中類型及出血、梗死部位關(guān)系密切，腦卒中后繼發(fā)癲癇臨床療效較差，嚴(yán)重影響腦卒中病人的預(yù)后。