黃光位 岑雄圖 黃樹棟 吳幸諭

廣東省陽江市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東陽江 529500

[ 關(guān)健詞] 尿激酶；靜脈溶栓；丁苯酞；缺血性腦卒中

急性缺血性腦卒中是目前危害我國老年身體健康和生命的主要疾病之一，具有發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[1]。對于缺血性腦卒中的治療缺乏特異性，為了阻止和挽救缺血性腦損傷，恢復(fù)組織血流灌注，保護(hù)缺血半暗帶，加速神經(jīng)功能恢復(fù)，急性期治療關(guān)鍵是盡早開通血管改善缺血部位的血流灌注，快速改善半暗帶的功能，同時盡早開通側(cè)支循環(huán)，改善腦細(xì)胞線粒體功能，提高腦細(xì)胞在缺血缺氧情況下的耐受能力，降低血小板聚集，防止梗死病灶擴(kuò)大[2-4]?，F(xiàn)收集2015 年10 月～ 2017 年9 月我科使用尿激酶聯(lián)合丁苯酞治療48 例急性期缺血性腦卒中患者病例，并將結(jié)果進(jìn)行分組對比和統(tǒng)計學(xué)分析，旨在提高缺血性腦卒中的治療效果。

表1 兩組患者入院時一般資料比較（± s）

表1 兩組患者入院時一般資料比較（± s）

基礎(chǔ)疾病評分（分）實驗組 48 27/21 67.05±10.33 2.42±1.10 18.25±17.38 16.97±1.57 43.65±5.80 4.71±2.72對照組 48 29/19 64.63±8.52 2.22±1.01 19.15±16.45 16.81±1.45 44.25±5.85 4.48±2.40 χ2/t 0.1714 1.2521 0.9279 0.2606 0.5187 0.5046 0.4393 P 0.6788 0.2136 0.3558 0.7950 0.6052 0.6150 0.6615組別 n 性別（男/女）年齡（歲）發(fā)病時間（h）用藥離發(fā)病時間（分）NIHSS評分（分）ADL評分（分）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2015 年10 月～ 2017 年9 月收治的96 例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料，隨機(jī)分成實驗組、對照組各48 例，入組患者各項條件均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，發(fā)病在6h 內(nèi)時間窗；（2）年齡在18 ～ 80 歲住院患者；（3）NIHSS 評分≥ 4 分；（4）頭部 CT 無顱內(nèi)出血，無責(zé)任病灶，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)征象；（5）血小板計數(shù)、纖維蛋白原含量、凝血酶時間、凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間、肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神疾病患者；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙或者有心功能不全等重大疾病者；（3）藥物過敏者；（4）腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和出血性腦梗死；（5）1 周內(nèi)用過抗纖溶制劑，抗凝和溶栓藥物者；（6）凝血功能異常者；（7）妊娠者；（8）血壓≥ 180/120mm Hg，以上 8 種情況的患者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，開始前所有患者均有書面同意簽署靜脈溶栓知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 發(fā)病6h 內(nèi)應(yīng)用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，H10920040）靜脈溶栓治療，總劑量100 萬U，加入100mL 氯化鈉注射液中，在30min 內(nèi)滴完，24h 內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察患者意識、言語、肌力等情況；同時急性缺血性腦卒中常規(guī)治療（予以降糖、控制血壓、調(diào)脂、改善腦代謝、血液循環(huán)、抗氧自由基、康復(fù)理療等治療措施）；24h后口服阿司匹林100mg/d 抗血小板聚集。1.2.2 實驗組 發(fā)病6h 內(nèi)同樣應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療，24h 內(nèi)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察患者意識、言語、肌力等情況；同時急性缺血性腦卒中常規(guī)治療（予以降糖、控制血壓、調(diào)脂、改善腦代謝、血液循環(huán)、抗氧自由基、康復(fù)理療等治療措施）； 24h后口服阿司匹林腸溶片100mg/d 抗血小板聚集，加用丁苯酞氯化鈉注射液（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，H20100041）100mL 靜脈滴注，每日 2 次，兩次用藥時間間隔6h，連續(xù)使用14d，后改為丁苯酞膠囊（石藥集團(tuán)恩必普藥業(yè)有限公司，H20050299）0.2g 口服，3 次 /d，連續(xù)用至 90d。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 評價指標(biāo) （1）采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，包含意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動、下肢運(yùn)動、共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視癥等 11 個項目，總評分為各項得分相加，總分越低表示神經(jīng)功能損傷程度越小、恢復(fù)越好。評分標(biāo)準(zhǔn)如下：評分0 ～ 1 分為正常；2 ～ 4 分為輕度缺損；5 ～ 15 分為中度缺損；16 ～20 分為中- 重度缺損；21 ～ 42 分為重度缺損。（2）根據(jù)日常生活活動能力量表（ADL）評分標(biāo)準(zhǔn)[7]，包括進(jìn)食、床椅轉(zhuǎn)移、修飾、進(jìn)出廁所、洗澡、平地行走、上、下樓梯、穿衣、大、小便控制等?？偡譃?00分，評定標(biāo)準(zhǔn)：100 分為獨(dú)立，75 ～ 95 分為輕度依賴，50 ～ 70 分為中度依賴，25 ～ 45 分為重度依賴，0 ～ 20 分為完全依賴。

1.3.2 療效評定 中華神經(jīng)科學(xué)會、中華神經(jīng)外科學(xué)會制訂的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[8]，以神經(jīng)功能缺損評分結(jié)合評估ADL增分率來判斷療效。包括基本痊愈：增分率為86% ～ 100% ；顯效：增分率為 46% ～ 85% ；進(jìn)步：增分率為16% ～ 45%；無效：增分率＜ 16%?？傆行?（基本痊愈+ 顯效+ 進(jìn)步）/ 總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

借助SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，評分用（x±s）表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以[n（%）] 表示，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較

兩組患者治療前NIHSS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后 14d、90d，兩組患者 NIHSS評分均低于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），且實驗組NIHSS 評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者NIHSS評分比較（± s）

表2 治療前后兩組患者NIHSS評分比較（± s）

組別 n 治療前 治療后14d 治療后90d F P實驗組 48 16.97±1.57 10.15±1.65 5.41±1.72 12.4367 0.0000對照組 48 16.81±1.45 11.89±1.44 8.31±1.26 10.9498 0.0000 t 0.5187 5.5046 9.4233 P 0.6052 0.0000 0.0000

表3 治療前后兩組患者ADL 評分比較（± s）

表3 治療前后兩組患者ADL 評分比較（± s）

組別 n 治療前 治療后14d 治療后90d F P實驗組 48 43.65±5.80 58.57±7.42 90.62±5.95 13.9243 0.0000對照組 48 44.25±5.85 54.25±7.38 81.85±6.12 9.0197 0.0000 t 0.5046 2.8599 7.1184 P 0.6150 0.0052 0.0000

2.2 兩組患者治療前后ADL 評分比較

兩組患者治療前 ADL 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后 14d 、90d，兩組患者 ADL評分均高于本組治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且實驗組ADL 評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療90d后療效比較

治療90d 后兩組患者ADL 增分率評定療效，實驗組總有效率為91.7%，對照組為75.0%，實驗組總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組治療90d后ADL增分率的療效比較[n（%）]

3 討論

急性缺血性腦卒中治療關(guān)健為盡早開通血管通道，恢復(fù)組織血流灌注，挽救缺血性腦損傷，保護(hù)缺血半暗帶，加速神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。超早期溶栓治療是恢復(fù)腦供血的最有效方法，可再通閉塞的血管、恢復(fù)腦血流，促使梗死面積縮小，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損程度減輕[10-11]。靜脈溶栓治療是目前恢復(fù)血流最重要的措施之一，我國多項科研課題研究“急性缺血性腦卒中6h 內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗證實尿激酶的安全性及有效性[12-13]。尿激酶可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓，從而發(fā)揮溶栓作用[14]。丁苯酞具促進(jìn)腦血管再生，建立有效的側(cè)支循環(huán)，改善缺血腦區(qū)微循環(huán)，保護(hù)缺血腦細(xì)胞線粒體不受損傷，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，阻止腦梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大，從而改善患者神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)[15-16]。尿激酶溶解局部血栓開通患者閉塞血管，增加腦血流量，而丁苯酞能建立有效側(cè)支循環(huán)，兩者同時使用具有協(xié)同作用，能更好提高局部腦血流量，改善腦區(qū)循環(huán)，進(jìn)一步恢復(fù)神經(jīng)功能，從而提高治療有效率。

本實驗通過研究對比尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療與單純應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效觀察，分別對急性缺血性腦卒中患者NIHSS 評分、ADL 評分、效療進(jìn)行觀察分析。兩組患者在治療前性別、發(fā)病時間、年齡、入院時病情嚴(yán)重程度等均無統(tǒng)計學(xué)差異。從表2、3 中可見，與治療前比較，治療后14d、90d NIHSS 評分、ADL 評分都有進(jìn)一步改善，并且隨著治療時間延長，兩組患者NIHSS 評分、ADL 評分都有進(jìn)一步改善（P=0.0000）；在治療后14d 實驗組NIHSS 評分、ADL 評分較對照組明顯改善（P=0.0000），表明實驗組靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療顯效更快，作用更強(qiáng)，而神經(jīng)功能康復(fù)進(jìn)行性改善。從表4 中可見，以治療后90d ADL 增分率評定療效，實驗組總有效率為91.7%，對照組總有效率為75.0%，實驗組總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明實驗組經(jīng)治療后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)更快，患者生活自理能力和預(yù)后方面均明顯優(yōu)于對照組。研究表明尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療缺血性腦卒中具有協(xié)同作用，開通閉塞血管，增加腦血流量，及早建立側(cè)支循環(huán)，更好改善腦區(qū)循環(huán)，進(jìn)一步恢復(fù)神經(jīng)功能，從而提高治療有效率。

綜上所述，尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞治療急性缺血性腦卒中患者療效及神經(jīng)功能康復(fù)優(yōu)于單純應(yīng)用尿激酶靜脈溶栓，本研究收集的病例數(shù)相關(guān)較少，還需要更多的隨機(jī)對照大樣本、更長觀察時間的臨床試驗，探索更為有效的治療方式，進(jìn)一步提高急性缺血性腦卒中患者療效，指導(dǎo)臨床工作。