新疆某三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生對醫(yī)保總額預(yù)付支付方式的認(rèn)知調(diào)查

鄭銀霞，張梅，李小菊，何巖麗，殷宏坡，井明霞*

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，新疆 石河子 832000）

近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，醫(yī)療費(fèi)用的增長超出國家經(jīng)濟(jì)增長的比率[1]。隨著探索供方支付制度改革地區(qū)的不斷增多，對支付制度改革效果評價的研究也不斷增多，支付制度改革必然會更深層次地觸及醫(yī)療服務(wù)供方的利益。但目前的文獻(xiàn)主要探討支付方式對患者的影響，僅有少數(shù)文獻(xiàn)涉及支付制度改革對醫(yī)生的影響[2]。醫(yī)生的決定在整個醫(yī)療費(fèi)用的支出和提供的質(zhì)量上，起著關(guān)鍵的作用[3-5]?？傤~預(yù)付支付方式更好的實施需要考慮臨床醫(yī)生的認(rèn)知情況，醫(yī)生作為重要利益相關(guān)者，其對總額預(yù)付的認(rèn)知度和滿意度直接影響了總額預(yù)付的有效實施。因此，本文根據(jù)新疆某三甲醫(yī)院2013年開展總額預(yù)付支付方式的實踐，了解改革實施中臨床醫(yī)生的認(rèn)知及應(yīng)對行為措施，并探討行為發(fā)生的原因，以期為進(jìn)一步完善相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究于2017年5月采用典型抽樣方法對新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)某三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生進(jìn)行普查，采用目的抽樣方法對醫(yī)保辦等行政人員和各科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定性訪談。問卷調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）總額預(yù)付支付方式實施后，實際在醫(yī)院工作的；（2）完整參與患者的收治、處方、手術(shù)、檢查、轉(zhuǎn)診、出院等過程的醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)技科室、僅從事行政管理、后勤等人員；（2）規(guī)培生、實習(xí)生；（3）調(diào)查期間在外培訓(xùn)、下鄉(xiāng)、上學(xué)、休假等當(dāng)時不在崗人員。共發(fā)放調(diào)查表306份，實際收回276份，有效問卷273份，問卷有效率為99%，共訪談13名關(guān)鍵知情人。

1.2 方法

課題組參考以往發(fā)表文章討論后設(shè)計本次調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容分為基本資料和認(rèn)知2個部分，其中基本資料部分包括應(yīng)答者的性別、年齡、學(xué)歷、職稱等，認(rèn)知部分包括醫(yī)生對支付方式改革的了解程度、態(tài)度，支付方式改變后對醫(yī)生收入、工作量、服務(wù)質(zhì)量和轉(zhuǎn)診的影響，其中支付方式改變后對醫(yī)生影響的選項答案為五分類，分別是增加很多、增加、不影響、減少、減少很多。該調(diào)查表Cronbach’sα系數(shù)為0.742。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，能夠反應(yīng)調(diào)查對象的真實特征，適合了解有臨床醫(yī)生對總額預(yù)付制改革的認(rèn)知情況，可信可靠穩(wěn)定。調(diào)查問卷由參與調(diào)查的臨床醫(yī)生現(xiàn)場自我填寫，由經(jīng)過課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員負(fù)責(zé)現(xiàn)場指導(dǎo)、收集問卷和進(jìn)行核查。同時對關(guān)鍵知情人進(jìn)行深入訪談，了解醫(yī)生對總額預(yù)付的態(tài)度、總額預(yù)付對醫(yī)生的影響及醫(yī)生的應(yīng)對措施、總額預(yù)付對機(jī)構(gòu)的影響，并對訪談資料進(jìn)行整理。

1.3 統(tǒng)計分析

使用 Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用卡方檢驗分析醫(yī)生對支付方式改革不同態(tài)度的總體構(gòu)成比有無差異，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查醫(yī)院醫(yī)改概況

2013年，調(diào)查醫(yī)院率先實施總額預(yù)付支付方式，改革之前的支付方式是按住院人次定額支付+單病種付費(fèi)，改革之后是總額預(yù)付+單病種支付，按照“超支分擔(dān)、結(jié)余獎勵”的原則，實行年終彈性結(jié)算。

2.2 調(diào)查人群基本情況

本次共調(diào)查醫(yī)生273人，男性醫(yī)生居多（54.9%），大部分醫(yī)生學(xué)歷集中于碩士（64.8%）。從醫(yī)年限以 10年上（48.7%）和 5～10年（33.7%）為主，中級職稱醫(yī)生較多（41.8%）），內(nèi)科醫(yī)生偏多（63%）。

2.3 醫(yī)生對總額預(yù)付的認(rèn)知

大多數(shù)醫(yī)生對總額預(yù)付的了解程度是知道大概情況（54.9%）和非常了解（30.8%），近一半醫(yī)生對總額預(yù)付改革的態(tài)度是說不清的，其次相當(dāng)一部分醫(yī)生（41.0%）表示支持。很多醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付改革帶來的優(yōu)點(diǎn)有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（62.6%）、提高醫(yī)療服務(wù)透明度（61.2%）和降低醫(yī)療費(fèi)用（60.8%），威脅有醫(yī)患關(guān)系緊張（64.1%）、沒有真正降低醫(yī)療費(fèi)用和自主性受到過多限制（63.7%）（表1）。定性訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付確實降低了本院的醫(yī)療費(fèi)用，但是卻增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一位醫(yī)生表示，“由于科室基金花光了，我只能將病人都轉(zhuǎn)出去，但轉(zhuǎn)出去后，病人花的錢更多了，外邊更大的醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)也更高。”另一位醫(yī)生也談到，“你像一個高血壓的病人，我給你調(diào)整藥片就行了，有些人就像來住院，順便做個全身檢查，像這種的，我們就讓他去門診”。

表1 醫(yī)生對總額預(yù)付的認(rèn)知情況Tab.1 Physioians cagritive of global budget payment

2.4 對總額預(yù)付持不同態(tài)度的醫(yī)生對其優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)知差異

支持總額預(yù)付的醫(yī)生中，有91.07%的醫(yī)生都認(rèn)為總額預(yù)付能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，顯著高于說不清（44.96%）和反對（34.37%）的醫(yī)生，其次有73.21%的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付能夠提高醫(yī)療服務(wù)透明度，同樣也顯著高于說不清（56.59%）和反對（37.50%）的醫(yī)生，有66.07%的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付能夠降低醫(yī)療費(fèi)用，高于說不清（56.59%）和反對（37.50%）的醫(yī)生。有66.07%醫(yī)生認(rèn)為自主性受到過多限制，低于說不清（68.22%）和反對（40.62%）的醫(yī)生，其次是58.93%的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付會增加不必要的文書，低于說不清（68.22%）和反對（71.87%）的醫(yī)生，56.25%的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付使醫(yī)患關(guān)系緊張，低于說不清（65.12%）和反對（75%）的醫(yī)生（表 2）。

表1 續(xù)

表2 對總額預(yù)付持有不同態(tài)度的醫(yī)生對其優(yōu)缺點(diǎn)的認(rèn)知差異Tab.2 The different cognitive of global budget payment among physicians with different attitude

2.5 總額預(yù)付對醫(yī)生收入及壓力的影響

很多醫(yī)生（44.0%）認(rèn)為總額預(yù)付使得平均月收入減少，在持有不同態(tài)度的醫(yī)生中，支持的醫(yī)生認(rèn)為工作壓力比較大的比例為33.93%，遠(yuǎn)低于說不清（50.39%）和反對（53.13），大部分醫(yī)生（70.3%）認(rèn)為總額預(yù)付對醫(yī)生最明顯的影響是工作壓力增大，其次是重視醫(yī)療費(fèi)用（18.7%）（表3）。通過訪談發(fā)現(xiàn)醫(yī)生認(rèn)為月收入減少，主要是因為醫(yī)生認(rèn)為工作量增加了，收入?yún)s沒有變化，一名醫(yī)生談到，“本地區(qū)老齡化人口比較多，患者也比以前多，我們又是一個老年病科，但是我們總體的費(fèi)用反而控制下來了，因為我們嚴(yán)格控制了，但是住院人數(shù)卻比以前更多了，也就是我們比以前更忙了，我們收入反而下降了?！绷硪徊糠轴t(yī)生認(rèn)為工作量沒有變化，反而收入降低了。有醫(yī)生談到，“快到年底的時候，有些科室超標(biāo)很厲害，也就意味著他們科室收不成病人，也就意味著他們沒有勞務(wù)費(fèi)，所以說醫(yī)院就把所有科室的勞務(wù)費(fèi)全都降了，像我們這種醫(yī)保費(fèi)用控制很理想的科室，不存在限制收病人的問題，那在別的科室不受病人的情況下，我們一個月還是一兩百的病人在收著，對于我們來說，干著活，反而也不拿錢，和那些不干活的科室也差不多”。

表3 總額預(yù)付對醫(yī)生收入及壓力的影響Tab.3 The effects of global budget payment on physictans'inome and pressure

2.6 總額預(yù)付對醫(yī)生行為的影響

大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付對每周門診次數(shù)（47.25%）和每診病人數(shù)（45.05%）是沒有影響的，其次是增加（28.94%和28.58%），在對總額預(yù)付說不清的醫(yī)生中，大部分醫(yī)生也集中在不影響（51.16%和52.71%）和減少（25.88%和25.58%）。大部分醫(yī)生認(rèn)為住院天數(shù)是不影響（46.52%）和減少（39.19%），在支持總額預(yù)付的醫(yī)生中，有33.04%認(rèn)為住院天數(shù)是減少的，所占比例均低于說不清（42.64%）和反對的醫(yī)生（46.88%），大部分醫(yī)生都認(rèn)為將病情復(fù)雜的病人轉(zhuǎn)診的情況有不影響（47.99%）和增加（33.70%），而支持的醫(yī)生中，有45.54%醫(yī)生認(rèn)為是增加了，高于說不清（26.36%）和反對（21.88%）的醫(yī)生（表4）。一位醫(yī)院管理行政人員表示，“我們收的病人80%都是醫(yī)保的，大概有10%-20%不是醫(yī)保病人，我們鼓勵他們收那些病人，尤其是當(dāng)醫(yī)保沒錢的時候，這是我們的鼓勵政策，當(dāng)然也是為了科里多干活，多勞多得嘛，你因為這個（醫(yī)保）卡死了，不多勞別的，就沒錢了?！币晃会t(yī)保嚴(yán)重超標(biāo)科室的醫(yī)生表示，“我們科居民醫(yī)保3月底就沒了，居民醫(yī)保現(xiàn)在每個科都不敢收，錢都花光了，如果遇到下級醫(yī)院轉(zhuǎn)上來的，也沒法收，只能轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院去。”

表4 總額預(yù)付對醫(yī)生行為的影響Tab.4 The effects of global budget payment on physicians'behaviors

3 討論與建議

3.1 臨床醫(yī)生對總額預(yù)付改革的立場

總額預(yù)付的改變對醫(yī)生的影響是多層面的，會影響到醫(yī)療行為、醫(yī)院生態(tài)、體系整合、管理制度以及費(fèi)用控制，尤其是醫(yī)生的支持是制度成敗的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，47.3%的醫(yī)生對總額預(yù)付改革的態(tài)度是說不清的，表明這部分人對總額預(yù)付關(guān)注度很低，或者是這些人沒有很好的識別出總額預(yù)付改革的優(yōu)點(diǎn)，同時敏感的意識到改革帶來的威脅。說不清和反對的醫(yī)生選擇提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)透明度是總額預(yù)付改革的優(yōu)點(diǎn)，選擇這些答案的醫(yī)生比例顯著低于支持的醫(yī)生，而選擇威脅（自主性受到過多限制、增加不必要的文書和醫(yī)患關(guān)系緊張）的醫(yī)生比例也是高于支持的醫(yī)生，張翠華等[6]研究結(jié)果顯示，有34%的醫(yī)生對支付方式改革的態(tài)度是說不清，高于支持的醫(yī)生（28.78%），并且認(rèn)為降低醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療服務(wù)透明度是支付方式改革帶來的優(yōu)點(diǎn)，威脅有增加不必要的文書和自主性受到過多限制，與本研究結(jié)果一致[7]。因此應(yīng)該提高對總額預(yù)付改革說不清和反對這部分醫(yī)生對總額預(yù)付優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識，合理識別威脅，得到醫(yī)生的認(rèn)可，政策才能有效地實施。

3.2 總額預(yù)付對醫(yī)生個人利益的影響

問卷調(diào)查顯示44.96%的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付實施后醫(yī)生收入降低，通過定性訪談進(jìn)一步了解原因，發(fā)現(xiàn)調(diào)查地區(qū)老齡化嚴(yán)重，住院人數(shù)逐年遞增，新技術(shù)不斷使用，但醫(yī)?；痤A(yù)算額是根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算和各個科室對醫(yī)?；鹗褂们闆r而確定的，醫(yī)院會對全院科室勞務(wù)費(fèi)進(jìn)行調(diào)整，從而使醫(yī)生利益受損。因此應(yīng)該建議社保機(jī)構(gòu)測算醫(yī)?；鸬耐瑫r，合理考慮老齡化等因素，適當(dāng)增加醫(yī)?；?；積極探索醫(yī)院有關(guān)醫(yī)?；鹗褂玫莫剳痛胧?/p>

3.3 總額預(yù)付加強(qiáng)了醫(yī)生的控費(fèi)意識，但出現(xiàn)了道德?lián)p害行為

醫(yī)院經(jīng)營利潤很大，醫(yī)生會削弱節(jié)約成本動機(jī)。而總額預(yù)付支付方式的實施，使醫(yī)生有控制成本的誘因，會促使醫(yī)生簡化治療、降低質(zhì)量、拒絕收治花費(fèi)很高的患者來節(jié)約成本，這樣會導(dǎo)致衛(wèi)生保健的可及性和質(zhì)量下降，而如果過分注重醫(yī)療成本，也會抑制醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新以及新的醫(yī)療設(shè)備在醫(yī)療領(lǐng)域當(dāng)中的應(yīng)用。問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)39.19%的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付實施后住院天數(shù)減少，可以有效的提高醫(yī)療資源的利用率[7]。劉春雨等[8]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保年度支付總量控制實施后，平均住院天數(shù)下降的幅度要比實施前的幅度大，與本研究結(jié)果一致。

支持總額預(yù)付的醫(yī)生中，有45.54%醫(yī)生認(rèn)為將病情復(fù)雜病人轉(zhuǎn)診的情況增加了，通過訪談發(fā)現(xiàn)，這部分增加的人中，不免有因為醫(yī)?；鸩蛔愣鴮?dǎo)致推諉病人情況的發(fā)生，同時選擇病情較輕的病人，尤其在年底醫(yī)保基金緊張的時候，就不敢收治醫(yī)保病人，醫(yī)生為了平衡自己收入，會更傾向于選擇外地病人或者自費(fèi)病人，并且多數(shù)醫(yī)生也表示這些行為讓自己內(nèi)心矛盾加劇，卻也是無奈之舉。劉憶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，76.25% 的醫(yī)生認(rèn)為總額預(yù)付導(dǎo)致控費(fèi)壓力大，52.75%認(rèn)為可影響診療行為。李曉婷等[10]研究發(fā)現(xiàn)實行總額預(yù)付后，各臨床科室為了控制醫(yī)保總費(fèi)用和降低次均費(fèi)用，在保證診療過程質(zhì)量的情況下盡量減少一些價格昂貴的檢查項目，增加低價的檢查項目。為了有效控制轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)保費(fèi)用，建議社保機(jī)構(gòu)將這部分轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)?；鸫虬o各醫(yī)院，讓醫(yī)院有動力留住這部分患者，不能因為醫(yī)?；鸬膯栴}將患者轉(zhuǎn)診，而是嚴(yán)格根據(jù)病情嚴(yán)重程度來決定是否將病人轉(zhuǎn)出，同時轉(zhuǎn)出醫(yī)院要及時跟蹤病人的病情和醫(yī)療費(fèi)用情況，避免出現(xiàn)轉(zhuǎn)出病人醫(yī)?；鹗Э氐默F(xiàn)象。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生普遍認(rèn)為總額預(yù)付實施后，醫(yī)生的控費(fèi)意識大大加強(qiáng)，并且會采取相應(yīng)的措施，例如會推諉重癥患者、選擇非醫(yī)?；蛘咄飧坊颊?、減少不必要的檢查項目、將病情輕的患者推向門診等。

3.4 各科室競爭使用醫(yī)保基金

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分醫(yī)生表示，科室每年的醫(yī)?；饑?yán)重不足，并且各科室存在醫(yī)?；鸶偁幍默F(xiàn)象，由于總額預(yù)付醫(yī)?；饠?shù)額是根據(jù)上一年的醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)測算確定的。因此，科室為了第二年獲得更多的醫(yī)?；?，科室會傾向于花超本年度的醫(yī)?；稹９牟┑萚11]研究指出，在當(dāng)前的總額控制機(jī)制下，超過總額的費(fèi)用不能得到合理補(bǔ)償，低于總額的費(fèi)用又沒有得到合理的獎勵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避免因“超總額”而虧損及“低總額”而“吃虧”，并不會在節(jié)約成本費(fèi)用、降低患者均次費(fèi)用上下功夫，而可能會在平衡申請撥額與總額之間花心思，最終導(dǎo)致患者費(fèi)用沒有明顯得到控制。李嬌嬌等[12]研究發(fā)現(xiàn)總額預(yù)付支付方式將風(fēng)險都轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院身上，醫(yī)院因難以抵制改革帶來的高經(jīng)濟(jì)風(fēng)險，從而對醫(yī)保支付方式改革的推行產(chǎn)生抵觸、消極對待，同時醫(yī)院又將風(fēng)險分?jǐn)偟礁骺剖裔t(yī)生身上，增加了醫(yī)生承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的概率，影響醫(yī)生的獎金收入水平，醫(yī)生選擇有利于自己的支付方式。因此，增加獎勵，加大懲罰力度，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)成立專門的機(jī)構(gòu)、培訓(xùn)測算醫(yī)療費(fèi)用專業(yè)人才，對醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長進(jìn)行合理、有效的監(jiān)管。