劉治利　葛明建

摘 要：原發(fā)性肺癌是位居我國癌癥死亡首位的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療的患者可以獲得良好的效果。低劑量CT（LDCT）篩查的運(yùn)用使得早期肺癌能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，隨著LDCT篩查的普及越來越多肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）被發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為GGN的周圍型肺癌術(shù)前明確病理學(xué)診斷較為困難，而GGN的性質(zhì)對(duì)于手術(shù)決策有重要參考意義，因此通過分析影像學(xué)特征來推斷病變性質(zhì)并作出合理的治療策略十分重要。

關(guān)鍵詞：肺腺癌；磨玻璃結(jié)節(jié)；CT掃描；診斷

中圖分類號(hào)：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0049-04

Advances in CT Features and Treatment Strategies of Pulmonary Ground-glass Nodule

LIU Zhi-li，GE Ming-jian

（Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Primary lung cancer is the leading cancer death in China.Patients with early detection and timely treatment can obtain good results.The use of low-dose CT（LDCT）screening has enabled early detection of lung cancer，and more and more lung ground-glass nodule（GGN）have been discovered as LDCT screening becomes more common.The preoperative pathological diagnosis of peripheral lung cancer manifested as GGN is difficult，and the nature of GGN has important reference significance for surgical decision making. Therefore，it is very important to analyze the characteristics of imaging to infer the nature of the lesion and to make a reasonable treatment strategy.

Key words：Lung adenocarcinoma；Ground-glass nodule；CT scan；Diagnosis

由于肺癌 CT 篩查的廣泛應(yīng)用，磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）的檢出率明顯增高。GGN是肺內(nèi)表現(xiàn)為磨玻璃樣密度的結(jié)節(jié)，越來越多的研究表明GGN與肺腺癌關(guān)系密切[1-3]。由于取樣困難，GGN難以術(shù)前明確診斷，因此，正確把握GGN良惡性征象十分重要。本文將GGN的CT影像學(xué)特征及其診治研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 GGN與肺腺癌的關(guān)系

低劑量CT（low-dose computed tomography，LDCT）被認(rèn)為是有效降低高危人群肺癌死亡率的篩查方法[1]，LDCT篩查的普及導(dǎo)致越來越多的肺內(nèi)GGN被發(fā)現(xiàn)。GGN是CT下肺窗表現(xiàn)為密度云霧樣增高、模糊不清的區(qū)域，但其內(nèi)的血管及支氣管束結(jié)構(gòu)仍可顯示的團(tuán)塊狀陰影[2]。放射學(xué)診斷與病理學(xué)診斷的結(jié)果未必相同，而且并不是一對(duì)一的對(duì)應(yīng)關(guān)系。GGN并不等同于肺腺癌，其作為一種非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可見于肺內(nèi)多種疾病如腫瘤、炎性病變、肺局灶性間質(zhì)纖維化及肺泡腔內(nèi)出血等各種良惡性病變。

2006年Suzuki等[3]將LDCT掃描中GGN的實(shí)性成分定義為完全掩蓋了穿行的血管標(biāo)志并且直徑超過了5 mm渾濁不清的區(qū)域。同時(shí)將最大直徑≤2 cm、含或不含實(shí)性成分的肺腺癌進(jìn)行了影像學(xué)分類，將其分為純GGN （pure-GGN，pGGN）、混合性GGN （mixed-GGN，mGGN）和部分實(shí)性GGN。有文獻(xiàn)報(bào)道約有80%持續(xù)存在的肺內(nèi)GGN病理表現(xiàn)為浸潤前病變（AAH、AIS）、微浸潤腺癌（MIA）或浸潤性腺癌（IAC）[4]。越來越多的研究表明GGN與早期肺腺癌有著密切關(guān)系[1，3，4]。

2肺腺癌的線性發(fā)展過程與GGN 的CT表現(xiàn)

2011年國際肺癌研究學(xué)會(huì)、美國胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)（IASLC/ATS/ERS）共同發(fā)布了肺腺癌新分類[5]，其中包括三大類：浸潤前病變、微浸潤腺癌（MIA） 和浸潤性腺癌（IAC）。浸潤前病變細(xì)分為：不典型腺瘤樣增生（AAH） 和原位腺癌（AIS）。浸潤性腺癌則包括伏壁樣生長為主型（LPA）、濾泡型、乳頭型、微乳頭型及實(shí)體型，肺腺癌新分類取消了支氣管肺泡細(xì)胞癌（BAC）術(shù)語。以前的BAC指代以鱗屑樣生長為特征的腫瘤，其常常表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞沿現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)和肺泡壁生長而不侵犯基質(zhì)、胸膜或血管。新分類不僅更加準(zhǔn)確反映出肺腺癌的病理學(xué)、影像學(xué)以及臨床治療間的密切關(guān)系，而且強(qiáng)調(diào)了肺腺癌的線性發(fā)展過程，即AAH→AIS→MIA→IAC是連續(xù)的組織形態(tài)學(xué)變化過程。

在CT掃描下，GGN內(nèi)氣道可以顯影是因?yàn)榉闻萸粌?nèi)空氣和周圍非正常肺實(shí)質(zhì)形成的對(duì)比，前者在CT中表現(xiàn)為黑色，后者表現(xiàn)為不透明度增加。其病理基礎(chǔ)是肺泡腔內(nèi)存在局灶性間質(zhì)炎性浸潤、液體潴留、出血、肉芽組織形成或腫瘤浸潤時(shí)，可致單位像素內(nèi)氣體含量減少，局部肺組織密度增加，進(jìn)而增加了CT掃描的不透明度，形成GGN。肺腺癌的線性發(fā)展與GGN不同階段特征性的CT表現(xiàn)之間有一定相關(guān)性[5-8]。AAH、AIS的腫瘤細(xì)胞呈附壁樣生長，沿肺泡間隔生長，肺泡壁增厚，但肺泡腔內(nèi)未完全閉塞，此時(shí)往往表現(xiàn)為pGGN。腫瘤細(xì)胞逐漸進(jìn)展成為MIA，纖維化和腫瘤細(xì)胞浸潤造成的肺泡結(jié)構(gòu)坍塌構(gòu)成了GGN的實(shí)性部分，此時(shí)pGGN逐漸演變成mGGN，隨著腫瘤進(jìn)一步發(fā)展，部分實(shí)性GGN影像學(xué)表現(xiàn)為體積增大、實(shí)性成分增多。因此分析影像學(xué)表現(xiàn)為GGN的肺腺癌的影像學(xué)特征，在一定程度上可以推測(cè)肺腺癌的侵襲性。

目前普遍認(rèn)為不少GGN與早期肺腺癌密切相關(guān)[9，10]。多個(gè)研究表明，術(shù)前CT表現(xiàn)為持續(xù)存在的pGGN病變，術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌的概率在80%至90%范圍內(nèi)[4，10-13]。還有文獻(xiàn)報(bào)道有20.5%的pGGN可能是IAC[14]。Heidinger等[15]開展了一項(xiàng)研究，旨在量化CT掃描表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌結(jié)節(jié)的大小、體積、密度和圓整度之間的相關(guān)性。研究者收集了近十年來CT表現(xiàn)為pGGN的手術(shù)切除的63例肺腺癌患者資料，發(fā)現(xiàn)有28/63（44%）為AIS，25/63（40%）為MIA，還有10/63（16%）為IAC。其中MIA和IAC中有6/35（17%）CT影像學(xué)表現(xiàn)為<10 mm的pGGN。該研究表明，CT表現(xiàn)為pGGN的肺腺癌中，結(jié)節(jié)的大小和體積與組織病理學(xué)浸潤灶大小和數(shù)量呈正相關(guān)。

與癌前病變、IAC相似，局灶性間質(zhì)纖維化（FIF）也可在CT掃描下表現(xiàn)為pGGN。為了在早期區(qū)別良惡性病變影像學(xué)差異，Si等[16]開展了一項(xiàng)研究，回顧性地比較CT表現(xiàn)為pGGN的FIF、AAH、AIS和MIA病變特征，得到結(jié)論是pGGN尺寸較大（>7.5 mm）、形狀不規(guī)則、邊緣有毛刺、胸膜凹陷、血管集束征提示結(jié)節(jié)惡性可能，F(xiàn)IF區(qū)別于其他癌前病變和IAC在于表現(xiàn)為邊緣凹陷，而空泡征表現(xiàn)沒有顯著統(tǒng)計(jì)差異。

相比于pGGN和mGGN，部分實(shí)性GGN增加了結(jié)節(jié)為IAC的可能[17]。來自日本Yanagawa等[18]開展一項(xiàng)研究認(rèn)為GGN在CT掃描下實(shí)性部分直徑為5.3～7.3 mm，病變可能為MIA或IAC，如果實(shí)性成分>7.3 mm，表明病變?yōu)镮AC可能性大（P<0.0001）。該研究表明含有實(shí)性成分的GGN影像學(xué)表現(xiàn)為邊緣不規(guī)整（P=0.004）、支氣管充氣征（P=0.0148）以及胸膜凹陷征（P=0.0067）時(shí)強(qiáng)烈提示IAC病變可能。

CT值在一定程度上可以作為GGN良惡性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，沒有明顯強(qiáng)化灶的肺結(jié)節(jié)（CT值≤15 HU），則強(qiáng)烈提示良性病變可能[19]。而有的學(xué)者認(rèn)為GGN最大直徑≤10 mm且CT值≤-600 HU幾乎都是浸潤前病變，最大直徑>10 mm且CT值>-600 HU的GGN則有浸潤性可能較大[20]。同時(shí)Mao等[21]的研究認(rèn)為，可以將CT掃描下窗寬作為GGN病變浸潤性的預(yù)測(cè)指標(biāo)，GGN恰好消失的窗寬<1250 HU，則提示病變更可能有浸潤性。

3 GGN的CT特征對(duì)手術(shù)治療策略的指導(dǎo)意義

為了量化部分實(shí)性GGN，近年來有文獻(xiàn)提出了CT掃描下C/T值（consolidation/tumor ratio）的概念，即GGN實(shí)性成分最大徑（C）與腫瘤最大徑（T）的比值[22]。有報(bào)道稱GGN≤2 cm且C/T值≤0.25被認(rèn)為是患者行肺葉切除手術(shù)預(yù)后良好的指征[23，24]。但部分實(shí)性GGN病灶中實(shí)性部分并非一定代表腫瘤的浸潤灶，也有肺泡塌陷、液體潴留、血管擴(kuò)張的可能。鑒別時(shí)應(yīng)注意浸潤灶通常為散在多發(fā)及偏心分布，與磨玻璃成分無明顯分界，而肺泡塌陷、液體潴留、血管擴(kuò)張病變?cè)谟跋駥W(xué)上通常位于單發(fā)于病灶中心或胸膜側(cè)，與磨玻璃成分分界清晰[25]。

美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南指出GGN成分的比例對(duì)肺癌切除范圍具有指導(dǎo)意義，CT檢查顯示周圍型結(jié)節(jié)≤2 cm、GGN成分≥50%可行亞肺葉切除術(shù)，切除范圍應(yīng)達(dá)到肺實(shí)質(zhì)切緣≥2 cm或≥結(jié)節(jié)大小，同時(shí)在不顯著增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下盡可能對(duì)N1和N2淋巴結(jié)站進(jìn)行取樣活檢。GGN的活檢往往不推薦使用細(xì)針穿刺方式，是由于病變較小穿刺陽性率低、穿刺陰性對(duì)于診斷價(jià)值較小以及穿刺可能引起針道癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移等原因。通常由胸外科醫(yī)師采用電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）途徑切除一定范圍肺組織取到病理標(biāo)本，并通過病理科醫(yī)師快速術(shù)中冰凍病理切片技術(shù)定性，外科醫(yī)師根據(jù)冰凍病檢結(jié)果決定手術(shù)及淋巴結(jié)清掃范圍[26]。診斷為AIS或MIA的病變行亞肺葉切除術(shù)，術(shù)后無病生存率可以達(dá)到100%，而肺葉切除術(shù)則是IAC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[27]。術(shù)中冰凍由于客觀原因正確診斷GGN的可靠性約為94%[28]。對(duì)于AIS和MIA冰凍切片較術(shù)后病檢往往會(huì)低估其浸潤程度，造成患者無法接受規(guī)范化治療[29]，這可能是由于以下原因造成：①病理科醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平有待提高；②術(shù)中冰凍技術(shù)條件的客觀限制；③GGN病變術(shù)中定位不準(zhǔn)確；④外科標(biāo)本取材不規(guī)范；⑤腫瘤小，采樣代表性差。因此，胸外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)GGN的CT特征、隨訪過程中GGN動(dòng)態(tài)變化、術(shù)中所見、術(shù)中冰凍結(jié)論及患者耐受情況進(jìn)行綜合分析，全面考慮以決定合理的手術(shù)決策。

4結(jié)論

肺癌的高發(fā)病率、高死亡率嚴(yán)重影響人類生存，早發(fā)現(xiàn)早手術(shù)治療可以獲得良好的預(yù)后。但早期肺癌的確診存在病變組織取樣困難、假陰性率高的挑戰(zhàn)。通過對(duì)GGN的影像學(xué)表現(xiàn)來預(yù)測(cè)其良惡性、浸潤性顯得尤為重要。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)GGN病變性質(zhì)可以令患者獲得合適、規(guī)范而及時(shí)的手術(shù)治療。目前最棘手的難題正是在于通過CT影像學(xué)特征準(zhǔn)確預(yù)測(cè)GGN良惡性。而對(duì)其浸潤性預(yù)測(cè)則更加困難，并且至今沒有被廣泛認(rèn)同的預(yù)測(cè)模型及標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后需在循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)上開展更大規(guī)模的多中心臨床研究，建立和完善更準(zhǔn)確的影像學(xué)預(yù)測(cè)模型，甚至發(fā)現(xiàn)外周血液內(nèi)存在的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)因子，發(fā)明更加精準(zhǔn)的有創(chuàng)活檢方法等，最終促進(jìn)GGN的個(gè)體精準(zhǔn)化治療。

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收稿日期：2018-4-14；修回日期：2018-4-24

編輯/楊倩