李福滔　張素平

摘 要：頸動(dòng)脈夾層致血管管腔狹窄甚至閉塞是腦梗死的常見(jiàn)病因。本文報(bào)道1例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈夾層致腦梗死患者，對(duì)CAD患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、血管造影、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后進(jìn)行討論。目前，文獻(xiàn)報(bào)道CAD致腦梗死病例較少。DSA檢查可見(jiàn)雙腔征、線樣征、靜脈期造影劑滯留等都是確診依據(jù)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方式，預(yù)后尚難以評(píng)估。

關(guān)鍵詞：年輕患者；頸內(nèi)動(dòng)脈夾層；腦梗死

中圖分類號(hào)：R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.065

文章編號(hào)：1006-1959（2018）11-0189-02

腦梗死多發(fā)生于老年人，青年人少見(jiàn)。青年缺血性卒中的病因廣泛，多為隱源性卒中，其中以心源性栓塞和頸動(dòng)脈夾層（carotid artery dissection，CAD）最為常見(jiàn)[1]。肥胖、酗酒、缺乏鍛煉、吸煙、生活不規(guī)律、梅毒、尿毒癥、煙霧病、嗜鉻細(xì)胞瘤、遺傳、獨(dú)身等都是致使腦卒中年輕化的誘發(fā)因素[2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)頭頸部動(dòng)脈夾層認(rèn)識(shí)不充分，容易誤診和漏診。因此，對(duì)于較年輕的患者，不該滿足于腦梗死的診斷，應(yīng)注意仔細(xì)查明病因，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。本文報(bào)告1例由頸內(nèi)動(dòng)脈夾層引起急性腦梗死的年輕患者，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。

1臨床資料

患者為39歲青年男性，因“突發(fā)右枕部疼痛伴左上肢麻木、乏力3天”入院?；颊哂? d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性右側(cè)枕部輕度頭痛，伴左上肢麻木、乏力、左側(cè)面部麻木，今日就診我科門(mén)診，收治入院。既往有高血壓病史，血壓最高達(dá)145/90 mmHg，未服藥。否認(rèn)糖尿病、冠心病病史。10年前曾于外院診斷為“梅毒”，家人訴規(guī)范治療后未轉(zhuǎn)陰。有嗜煙、嗜酒史。查體：BP 147/101 mmHg。神志清，構(gòu)音稍含糊，左側(cè)鼻唇溝變淺，咽反射減弱，左上肢遠(yuǎn)端肌力Ⅴ-級(jí)，左側(cè)面部、左上肢痛溫覺(jué)減退，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性。NIHSS評(píng)分：4分，mRS評(píng)分：0分。ESSEN評(píng)分=2分。診斷為急性腦梗死。入院后檢查見(jiàn)TPPA試驗(yàn)陽(yáng)性。腦脊液RPR抗體陰性。查頭顱MRI示：右側(cè)放射冠區(qū)、顳、島葉急性腦梗塞，見(jiàn)圖1。MRA示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈信號(hào)減弱，分支減少，見(jiàn)圖2。PWI示右側(cè)額頂葉局部血容量及血流量稍下降，右側(cè)額頂葉造影劑通過(guò)達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)。行全腦血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段至C2垂直段線樣狹窄。頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段遠(yuǎn)端，右側(cè)大腦中、右側(cè)大腦前動(dòng)脈及其各分支分布未見(jiàn)顯影，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段上干及下干可見(jiàn)血栓形成，見(jiàn)圖3，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈夾層。予雙聯(lián)抗血小板聚集、強(qiáng)化調(diào)脂、控制血壓、改善循環(huán)、肢體康復(fù)等治療。治療后患者恢復(fù)良好，出院時(shí)頭痛緩解，無(wú)明顯左側(cè)肢體麻木、乏力。查體構(gòu)音稍含糊，左側(cè)鼻唇溝稍淺，左側(cè)肢體肌力V級(jí)，NIHSS評(píng)分：2分。

2討論

頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈夾層僅占缺血性腦卒中患者中的1%～2%，但在50歲以下的成年缺血性卒中患者中約10%～25%為頸部動(dòng)脈夾層所致。因存在無(wú)癥狀或未確診的患者，實(shí)際發(fā)病率可能更高。其中頸內(nèi)動(dòng)脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）占70%～80%，是中青年隱源性卒中的主要病因之一[3，4]。

ICAD從病因上可分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性，其發(fā)生在性別方面無(wú)明顯差異，多見(jiàn)于冬季，自發(fā)性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層的危險(xiǎn)因素包括高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛、近期感染史、遺傳、免疫等[3]。在CAD導(dǎo)致卒中的患者中，高血壓病、肥胖癥、高膽固醇水平等傳統(tǒng)血管危險(xiǎn)因素占比例遠(yuǎn)低于非CAD導(dǎo)致的青年腦卒中患者[5]。外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈夾層多由頸部外傷、鈍挫傷引起。有文獻(xiàn)指出頸椎推拿療法（cervical manipulative therapy，CMT）可能會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈夾層（CAD）[6，7]。但頸椎推拿療法（CMT）相關(guān)性CAD的發(fā)生率尚不完全清楚并且很可能較低[8]。

頸動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)多樣，包括腦神經(jīng)受累、神經(jīng)功能缺損癥狀、頭頸部疼痛、霍納綜合征等。常用輔助檢查包括頸動(dòng)脈彩超、CTA、MRA、DSA。大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為DSA為診斷ICAD的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA檢查也存在耗時(shí)、費(fèi)用高、有創(chuàng)等局限性。有研究顯示DSA的假陰性率高達(dá)17%。因此應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況及患者個(gè)體化選擇。治療包括溶栓、抗血小板、抗凝、血管內(nèi)治療等。但各種治療方法目前均缺乏足夠的證據(jù)[9]。首次卒中的CAD患者卒中復(fù)發(fā)和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)很低，但有一些患者生活自理能力始終不能恢復(fù)[10]。

本例患者為青年男性，有頭痛、缺血性腦卒中，提示患者有頸內(nèi)動(dòng)脈夾層可能，MRI與DSA結(jié)果亦支持這一診斷。該患者的主要危險(xiǎn)因素包括嗜煙、嗜酒史20年；高血壓病史3年；有10年梅毒病史，未規(guī)則治療，既往抽血檢查梅毒抗體滴度未轉(zhuǎn)陰。此次腦脊液檢查RPR陰性，基本排除神經(jīng)梅毒。值得關(guān)注的是，此患者危險(xiǎn)因素較少，無(wú)缺血性卒中家族史，風(fēng)濕免疫指標(biāo)無(wú)明顯異常，無(wú)偏頭痛、近期感染史，無(wú)頭頸部創(chuàng)傷史等。血壓升高不嚴(yán)重，因此不排除患者動(dòng)脈夾層與既往梅毒有關(guān)。一些學(xué)者也曾作出此猜想，但缺乏相關(guān)證據(jù)[11]。該病治療方案尚無(wú)定論，結(jié)合相關(guān)指南，該患者暫予腦血管病二級(jí)預(yù)防治療，若藥物治療效果不佳，再考慮血管內(nèi)治療。治療后患者恢復(fù)良好。囑患者3個(gè)月后復(fù)查頭顱MRI+MRA，半年后復(fù)查全腦血管造影術(shù)。

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收稿日期：2017-12-14；修回日期：2017-12-29

編輯/王海靜