劉兆康 莊永青

摘 要：指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷是臨床上較常見(jiàn)的手部外傷，絕大部分發(fā)生部位是近側(cè)指間關(guān)節(jié)。目前治療手段主要有非手術(shù)治療、側(cè)副韌帶修復(fù)、側(cè)副韌帶重建及晚期小關(guān)節(jié)鏡下治療、指間關(guān)節(jié)表面置換術(shù)等。本文將對(duì)近年來(lái)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的研究進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：指間關(guān)節(jié)；側(cè)副韌帶損傷；小關(guān)節(jié)鏡下治療；指間關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

中圖分類(lèi)號(hào)：R686 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.016

文章編號(hào)：1006-1959（2018）09-0049-04

Abstract：Interphalangeal joint collateral ligament injury is a more common clinical hand injury，the majority of the site is the proximal interphalangeal joint.The current treatment methods include non-surgical treatment，lateral collateral ligament repair，lateral collateral ligament reconstruction and late arthroscopic treatment，and articular surface replacement.This article will review the research of the interphalangeal collateral ligament injury in recent years.

Key words：Interphalangeal joints；Lateral collateral ligament injuries；Small arthroscopic treatment；Interphalangeal articular surface replacement

指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷是臨床上較常見(jiàn)的手部外傷，絕大部分發(fā)生部位是近側(cè)指間關(guān)節(jié)（proximal interphalangeal joints，PIP）[1]。早期由于沒(méi)有明顯的伸屈功能障礙，患者及醫(yī)務(wù)人員容易忽視或由于處理意見(jiàn)上的不統(tǒng)一而沒(méi)有得到及時(shí)、正確的處理，可能造成手指持續(xù)疼痛、腫脹、畸形、功能障礙，遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬，引起殘疾[2]。因此，臨床上指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷應(yīng)引起我們的重視。本文將對(duì)近年來(lái)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的研究進(jìn)行綜述。

1指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的應(yīng)用解剖

指間關(guān)節(jié)為滑車(chē)關(guān)節(jié)，是單向活動(dòng)的伸屈關(guān)節(jié)，由近側(cè)的指骨頭和遠(yuǎn)側(cè)的指骨底構(gòu)成，指骨頭的兩髁與指骨底兩凹相對(duì)，指骨頭的髁間凹與指骨底的中央嵴相對(duì)[3]。指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊松弛，它的穩(wěn)定性主要靠側(cè)副韌帶、掌板、指伸屈肌腱和指背腱膜提供。指間關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶起自指骨頭的尺橈側(cè)圓形壓跡，附著于指骨底側(cè)方結(jié)節(jié)的掌側(cè)，副側(cè)副韌帶起于側(cè)副韌帶起點(diǎn)的偏掌側(cè)，止于掌板側(cè)緣和指骨底側(cè)方[4]。間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶（包括副側(cè)副韌帶）是維持手指指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，限制關(guān)節(jié)的側(cè)方移位。Chen[5]對(duì)新鮮尸體的近側(cè)指間關(guān)節(jié)韌帶的長(zhǎng)度、張力變化進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶在關(guān)節(jié)屈伸時(shí)均保持緊張狀態(tài)，屈曲時(shí)的張力較伸直時(shí)稍大，但不管伸直還是屈曲狀態(tài)，均允許輕微的側(cè)方移動(dòng)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的張力增加，進(jìn)一步加強(qiáng)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的穩(wěn)定性，同時(shí)側(cè)副韌帶長(zhǎng)度及張力變化給予指間關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)幅度?？梢?jiàn)，指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶的解剖及力學(xué)特性對(duì)維持指間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及手指正常生理功能都有很大的作用。

2指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的生物力學(xué)

引起指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的暴力有側(cè)方暴力、軸向拉力及扭轉(zhuǎn)暴力，臨床常見(jiàn)最常見(jiàn)的損傷暴力為側(cè)方暴力[6]。Rozmaryn[7]對(duì)近10年手部側(cè)副韌帶損傷的解剖學(xué)、生理學(xué)、生物力學(xué)的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，總結(jié)出指間關(guān)節(jié)在受到過(guò)大的軸向拉力時(shí)，斷裂位置接近起點(diǎn)或止點(diǎn)，斷端成分鋸齒狀，在示、中、環(huán)、小指上力量差異不明顯。受到側(cè)彎暴力引起側(cè)副韌帶斷裂時(shí)，斷裂部位為韌帶的中份，斷端平面與關(guān)節(jié)面平行，斷端較平整。受到旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，韌帶損傷情況為起點(diǎn)部分撕脫或全部撕脫，斷端與韌帶平行或斜行，斷端呈W型斷裂，大多合并骨塊撕脫?？梢?jiàn)受到旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，力量集中在側(cè)副韌帶的起止點(diǎn)。此外，側(cè)副韌帶損傷時(shí)不僅僅是伸直狀態(tài)下?lián)p傷，任龍喜[8]對(duì)側(cè)副韌帶結(jié)構(gòu)與人的指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶機(jī)構(gòu)基本相同的雞趾PIP進(jìn)行研究，結(jié)果顯示PIP 關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位或中立位時(shí)，側(cè)副韌帶斷裂位置位于近端；PIP關(guān)節(jié)處于屈曲位時(shí)，側(cè)副韌帶斷裂位置位于遠(yuǎn)端。因此，臨床上對(duì)于側(cè)副韌帶損傷患者，獲取病史時(shí)應(yīng)注意了解患者的致傷原因、暴力方向及受傷時(shí)手指姿勢(shì)，這樣可對(duì)側(cè)副韌帶損傷的程度、位置有所預(yù)判，為下一步處置提供指導(dǎo)。

3指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的臨床診斷及分型

側(cè)副韌帶損傷常發(fā)生于PIP[1]，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、側(cè)偏、變形，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，活動(dòng)時(shí)有錯(cuò)位感，伸屈功能受限，損傷部壓痛，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性，關(guān)節(jié)間隙不等、分離、半脫位、指骨撕脫性骨折塊分離及嵌入關(guān)節(jié)等。Pruc[9]總結(jié)了手部關(guān)節(jié)損傷的診斷和治療，推薦將指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷分為如下四種：Ⅰ型為側(cè)副韌帶不完全斷裂或松弛，傷后僅出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)腫脹及側(cè)方壓痛，無(wú)明顯的被動(dòng)側(cè)方活動(dòng)不穩(wěn)定；Ⅱ型為側(cè)副韌帶完全斷裂，斷裂部位可在韌帶中部或起止點(diǎn)處，傷后指間關(guān)節(jié)側(cè)方明顯不穩(wěn)定，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性；Ⅲ型為側(cè)副韌帶撕脫性斷裂，包括起止點(diǎn)處的韌帶撕脫、指骨的撕脫性骨折或掌板損傷；Ⅳ型為陳舊性的側(cè)副韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)明顯側(cè)方不穩(wěn)定，多數(shù)由治療不當(dāng)或患者不重視而未治療的急性斷裂遷延而來(lái)，斷裂的側(cè)副韌帶愈合不良或不愈合，韌帶張力下降導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[10]。良好的臨床分型對(duì)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的治療統(tǒng)一了標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床工作有重要的指導(dǎo)意義。

4指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的治療研究進(jìn)展

目前對(duì)于指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷的治療，主要有非手術(shù)治療、側(cè)副韌帶修復(fù)、側(cè)副韌帶重建及晚期小關(guān)節(jié)鏡下治療、指間關(guān)節(jié)表面置換術(shù)等。

非手術(shù)治療主要有伸直位夾板或石膏外固定4-6周，后開(kāi)始行關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。保守治療有操作簡(jiǎn)單，患者所受痛苦小，費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，斷裂的韌帶自行修復(fù)，恢復(fù)效果良好，主要適用于側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔?、關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性較好、側(cè)方無(wú)異?；顒?dòng)、對(duì)手外觀及手功能要求不高的患者。

近年來(lái)多主張外科手術(shù)治療指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，包括直接修復(fù)、抽出鋼絲縫合、游離肌腱移植重建、微小錨釘內(nèi)固定修復(fù)等。Lee[11]回顧性分析了17例近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶Ⅲ級(jí)損傷患者，隨訪至少6個(gè)月，7例患者接受了非手術(shù)治療，10例患者接受了手術(shù)治療。治療后評(píng)估PIP和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、VAS疼痛評(píng)分、PIP關(guān)節(jié)的梭形畸形量。結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月兩組的側(cè)壓試驗(yàn)都沒(méi)有不穩(wěn)定性，最終隨訪時(shí)兩組PIP和DIP關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但治療后6個(gè)月手術(shù)組患者的運(yùn)動(dòng)范圍比非手術(shù)組恢復(fù)得更快，疼痛較輕，PIP關(guān)節(jié)美觀。王洪彬[12]總結(jié)隨訪28例行分別行簡(jiǎn)單固定、韌帶修復(fù)、錨釘固定的術(shù)后患者，平均隨訪（6±3.8）個(gè)月，止點(diǎn)撕脫性骨折者對(duì)位良好，均達(dá)骨性愈合，無(wú)畸形發(fā)生。根據(jù) Dargan[13]評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)28.57%，良60.71%，可7.15%，差3.57%，優(yōu)良率 89.29 %。研究結(jié)果顯示，早期外科干預(yù)側(cè)副韌帶完全斷裂，遠(yuǎn)期治療效果較保守治療更好，功能恢復(fù)佳。手術(shù)治療的目的在于恢復(fù)指間關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，去除關(guān)節(jié)內(nèi)的嵌入的骨片、關(guān)節(jié)囊等組織，可避免關(guān)節(jié)軟骨面受擠壓、關(guān)節(jié)面磨損加重造成變性壞死，糾正關(guān)節(jié)的側(cè)偏畸形，進(jìn)而為指間關(guān)節(jié)生理功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

直接縫合修復(fù)，適用于側(cè)副韌帶完全斷裂的病例，游離斷端后，稍施加側(cè)方應(yīng)力使兩斷端靠攏并適當(dāng)緊縮后直接縫合。若側(cè)副韌帶從起、止點(diǎn)撕脫，則采用抽出鋼絲法修復(fù)。術(shù)后用夾板固定指間關(guān)節(jié)于伸直位，術(shù)后4～6周去除夾板及拔除鋼絲[6]。William[14]對(duì)不同手術(shù)方式修復(fù)后的側(cè)副韌帶強(qiáng)度進(jìn)行測(cè)量：縫合修復(fù)（27.8N），抽出鋼絲法修復(fù)（35.9N）和Mitek縫合錨修復(fù)（38.4N）修復(fù)，結(jié)果顯示直接縫合修復(fù)的強(qiáng)度最低，難以維持韌帶的緊張度，術(shù)后容易出現(xiàn)側(cè)副韌帶松弛，指間關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。若側(cè)副韌帶從起止點(diǎn)撕脫，韌帶愈合則為腱-骨愈合，由于韌帶止點(diǎn)血運(yùn)較差，腱-骨愈合的時(shí)間長(zhǎng)，效果不確切，容易出現(xiàn)再次斷裂[1]。

微型錨釘修復(fù)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)，適用于韌帶起止點(diǎn)撕脫骨折病例。倪華偉[15]對(duì)采用微型錨釘內(nèi)固定治療的20例指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷與采用常規(guī)縫線修復(fù)或傳統(tǒng)抽出鋼絲法治療的20例指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示錨釘內(nèi)固定患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月Saetta[16]關(guān)節(jié)功能評(píng)分錨釘內(nèi)固定組優(yōu)良率95.0%，對(duì)照組優(yōu)良率85.0%。微型骨錨釘修復(fù)，將撕脫骨塊復(fù)位后韌帶的愈合變?yōu)楣?骨愈合，研究結(jié)果顯示較單純縫線修復(fù)愈合時(shí)間短，并可維持韌帶足夠的強(qiáng)度，遠(yuǎn)期指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度較高，療效確切。

目前肌腱轉(zhuǎn)位及肌腱移植重建側(cè)副韌帶的報(bào)道較多，對(duì)陳舊性側(cè)副韌帶損傷及側(cè)副韌帶中分?jǐn)嗔?、斷端不齊的患者有良好的治療效果。Carlo[17]報(bào)道3例早期指淺屈肌腱遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)位聯(lián)合骨錨釘重建側(cè)副韌帶，認(rèn)為該方法能加強(qiáng)關(guān)節(jié)側(cè)方張力，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，是一種較好的修復(fù)方法。翁雨雄[18]等對(duì)17例18指近側(cè)指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶陳舊性損傷患者進(jìn)行了關(guān)節(jié)囊修復(fù)及自體掌長(zhǎng)肌腱移植重建側(cè)副韌帶。術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及伸屈功能良好，效果滿意。Mantovani[19]報(bào)道了3例使用自體掌長(zhǎng)肌腱移植聯(lián)合雙錨釘重建近端指間關(guān)節(jié)（PIP）側(cè)副韌帶的技術(shù)，重建了韌帶的解剖位置，糾正了多向不穩(wěn)定性，同時(shí)不破壞PIP的其他動(dòng)態(tài)解剖結(jié)構(gòu)，獲得了良好的臨床和功能結(jié)果。Ⅱ型側(cè)副韌帶完全斷裂，斷端菲薄，呈馬尾狀，直接縫合修復(fù)往往難以維持韌帶的緊張度，不能恢復(fù)韌帶的原有的生物力學(xué)功能[6]。而肌腱移植移植重建側(cè)副韌帶臨床上應(yīng)用已久，以上研究結(jié)果也顯示，行肌腱移植重建側(cè)副韌帶術(shù)能恢復(fù)指間關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，移植肌腱的張力比單純縫線修復(fù)較高，能提供足夠的強(qiáng)度維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，為重建手指正常功能提供解剖學(xué)基礎(chǔ)。在臨床上較常用的掌長(zhǎng)肌腱是比較理想的腱移植材料，切取后對(duì)供區(qū)影響很小。

近年來(lái)也有報(bào)道采用微型多功能鉤鋼板內(nèi)固定治療手指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷伴骨折的手術(shù)方法，適用于合并撕脫骨折的病例[20]。王西迅等[21]對(duì)31例手指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷伴骨折患者采用單孔鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，隨訪6個(gè)月～6年，平均3年，骨折均骨性愈合，根據(jù)Saetta等療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手指功能，優(yōu)27例，占87.1%，良4例，占12.9%。但微型鋼板內(nèi)固定近期才開(kāi)始應(yīng)用于臨床，臨床報(bào)道較少，遠(yuǎn)期效果如何仍需進(jìn)一步研究確定。

對(duì)晚期指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷導(dǎo)致嚴(yán)重指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限者，近年來(lái)有報(bào)道[22]可行指間關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)滑膜清理聯(lián)合韌帶重建側(cè)副韌帶。關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損者，可行指間關(guān)節(jié)表面置換術(shù)或聯(lián)合側(cè)副韌帶重建術(shù)，該手術(shù)可以在PIP的晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎中進(jìn)行，提供可接受的活動(dòng)度和足夠的側(cè)方穩(wěn)定性[23]。對(duì)于年老或?qū)﹃P(guān)節(jié)功能要求不高的患者，可行矯形截骨和韌帶修復(fù)，術(shù)后可緩解疼痛，糾正畸形、改善外觀。

5總結(jié)

指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶基礎(chǔ)及臨床研究已有一定成果，臨床上我們應(yīng)高度重視，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷及治療。側(cè)副韌帶不完全斷裂者可選擇保守治療，且治療效果良好。對(duì)于側(cè)副韌帶完全斷裂者，早期手術(shù)治療能取得較好的治療效果。但治療上有多種選擇，目前研究顯示微型骨錨釘重建及肌腱移植聯(lián)合錨釘系統(tǒng)重建側(cè)副韌帶是較好的治療方式，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，手指功能恢復(fù)佳。

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收稿日期：2018-4-8；修回日期：2018-4-18

編輯/李樺