喬敏茹

(宿州市立醫(yī)院藥劑科，安徽 宿州 234000)

中藥注射劑是傳統(tǒng)的中醫(yī)藥理論與現(xiàn)代制劑工藝結(jié)合而成的產(chǎn)物，不僅保留了傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療特點(diǎn)，而且突破了中藥的傳統(tǒng)給藥方式，達(dá)到生物利用度高、起效快等效果，從而在心腦血管、腫瘤、感染等領(lǐng)域有獨(dú)特應(yīng)用[1]。隨著中藥注射液的廣泛應(yīng)用以及新中藥注射劑的開(kāi)發(fā)上市，其引起的不良反應(yīng)(Adverse Drug Reaction，ADR)也受到越來(lái)越多醫(yī)療工作者的關(guān)注?，F(xiàn)結(jié)合2016年1～6月上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的52例中藥注射液引起的ADR病歷，對(duì)中藥注射液ADR情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源從宿州市立醫(yī)院各臨床科室收集并上報(bào)至國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的2016年1～6月ADR報(bào)告表(共52例)。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Excel軟件，從報(bào)告類(lèi)型、患者信息、被懷疑藥品的信息、ADR臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸情況等方面對(duì)收到的52例中藥注射液ADR報(bào)告表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1ADR報(bào)告類(lèi)型52例ADR報(bào)告由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、兒科、普外科、感染科等8個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員上報(bào)，其中僅1例由醫(yī)生上報(bào)，其余51例均由護(hù)士上報(bào)，共涉及9種中藥注射液。具體見(jiàn)表1。

表1 ADR報(bào)告科室分布

52例ADR報(bào)告中一般不良反應(yīng)40例，占比76.92%；新的一般的不良反應(yīng)12例，占比23.08%；無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)/事件發(fā)生。具體見(jiàn)表2。

表2 ADR類(lèi)型涉及品種分布

2.2發(fā)生患者性別與年齡分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)，52例報(bào)告中的患者最小年齡為2歲，最大98歲，其中僅有4例為10歲以下兒童，其余48例均為40歲以上的中老年。52例ADR報(bào)告中男性24例，占比46.15%；女性28例，占比53.85%，女性略高于男性。具體分布見(jiàn)表3。

表3 ADR報(bào)告中患者的性別與年齡分布

2.3患者家族及個(gè)人用藥不良反應(yīng)史52例ADR報(bào)告中患者均無(wú)個(gè)人及家族用藥不良反應(yīng)史。

2.4ADR涉及的藥品及給藥途徑52例ADR均為靜脈滴注給藥，涉及的藥品具體分布見(jiàn)表4。

表4 ADR涉及的藥品

2.5ADR累及系統(tǒng)/器官、臨床表現(xiàn)及涉及藥品52例ADR累及神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚及附件、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、等系統(tǒng)，其中以神經(jīng)系統(tǒng)(15例，28.85%)、皮膚和附件損害(13例，25%)、消化系統(tǒng)(13例，25%)、循環(huán)系統(tǒng)(7例，13.46%)為主，具體分布及臨床表現(xiàn)見(jiàn)表5。

2.6ADR轉(zhuǎn)歸情況52例ADR報(bào)告中，好轉(zhuǎn)45例(86.54%)，治愈7例(13.46%)，無(wú)死亡病例。

表5 ADR累及系統(tǒng)/器官和主要臨床表現(xiàn)

3 討論

3.1ADR上報(bào)人員分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)，52例中藥注射液ADR報(bào)告基本上由神經(jīng)內(nèi)科、急診科、兒科等科室的醫(yī)護(hù)人員上報(bào)，這主要因?yàn)樵谟玫闹兴幾⑸湟捍蠖酁榛钛觥⒖垢腥绢?lèi)藥物。2016年1～6月上報(bào)的52例中藥注射液的ADR報(bào)告中，護(hù)士上報(bào)51例，醫(yī)師上報(bào)1例，此次統(tǒng)計(jì)中暫無(wú)藥師上報(bào)的ADR，這主要因?yàn)橹兴幾⑸湟篈DR多發(fā)生在輸液過(guò)程中，護(hù)士作為一線工作人員，能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并準(zhǔn)確記錄ADR發(fā)生情況。另一方面，藥師尤其是臨床藥師，具有專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)知識(shí)，應(yīng)在臨床積極協(xié)助醫(yī)師和護(hù)師合理用藥，積極參與到醫(yī)護(hù)人員制定具體治療方案中，及時(shí)上報(bào)ADR，完善ADR上報(bào)系統(tǒng)。

3.2ADR報(bào)告類(lèi)型發(fā)現(xiàn)具有警戒作用的、新的、嚴(yán)重的ADR，并及時(shí)上報(bào)是ADR 監(jiān)測(cè)工作的目標(biāo)之一[2]。2016年1～6月上報(bào)的中藥注射液ADR中新的一般ADR 12例，其中注射用血栓通引起的新的ADR 6例，占比50%，主要的新的ADR為發(fā)熱、腹痛、腹瀉等。這是因?yàn)檠ㄍǖ闹饕煞譃槿呖傇碥眨渲饕獊?lái)自人參和田七，其中人參成分易對(duì)人體產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，因此ADR發(fā)生率較高[3]；其次該藥中仍有部分成分研究不明，這些未明確的大分子物質(zhì)具有抗原性，是導(dǎo)致新的ADR發(fā)生的主要原因[4-5]。

3.3ADR報(bào)告中患者信息上報(bào)的52例中藥注射液ADR報(bào)告中，40歲以上的中老年患者占比92.31%，其中65歲以上老年人占比50%，占比最大，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[6-8]，一方面該年齡段老年人多為心腦血管方面慢性病，故多用中藥注射液保守治療，用藥基數(shù)大導(dǎo)致ADR發(fā)生率高，其次65歲以上老人基礎(chǔ)疾病多、用藥品種多而肝腎功能衰退，藥物代謝和排泄減慢導(dǎo)致藥物蓄積易發(fā)生ADR，因此老年人用藥，尤其是65歲以上老年人應(yīng)用中藥注射液時(shí)應(yīng)提高警惕。

52例ADR報(bào)告中，女性占比略高于男性，可能是因?yàn)榕陨硖厥庑詫?dǎo)致對(duì)藥物尤其是中藥注射液的耐受性降低、敏感性增加[8]。

3.4ADR報(bào)告中藥物信息由表4統(tǒng)計(jì)可知，上報(bào)的52例中藥注射液ADR報(bào)告中，丹紅注射液引起的ADR最多，占比48.08%。這一方面是與藥物的使用量相關(guān)，丹紅注射液作為重點(diǎn)監(jiān)控藥品2016年全年使用量占中藥注射液使用量的首位，故發(fā)生ADR例數(shù)在52例中藥ADR注射液中最多；其次，丹紅注射液是由丹參、紅花按配方制成的復(fù)方制劑，成分復(fù)雜，加上國(guó)內(nèi)制藥工藝有限，不可能完全去除中藥針劑中雜質(zhì)，故較其他單一成分中藥注射液更易發(fā)生ADR；另一方面丹紅注射液在臨床應(yīng)用中常用于老年人心腦血管疾病，且與多與其他藥物聯(lián)用，中藥注射液多種藥物使用時(shí)ADR發(fā)生率增高，而老年人機(jī)體功能衰退，對(duì)藥物敏感性增加，所以臨床使用過(guò)程中，要提高警惕，細(xì)心觀察，一旦發(fā)生ADR，應(yīng)當(dāng)迅速給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等治療[8]。

3.5ADR報(bào)告中ADR信息52例ADR報(bào)告中以神經(jīng)系統(tǒng)損害最多，占比28.85%，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、頭重、頭脹、麻木、言語(yǔ)不清、視物模糊等；其次是皮疹、瘙癢、斑丘疹等皮膚和附件損害(13例，25%)以及消化系統(tǒng)反應(yīng)(13例，25%)，這主要是因?yàn)檫@些反應(yīng)大多為直觀表象的，能被患者主觀感覺(jué)到，易于觀察和識(shí)別[9]。因52例ADR報(bào)告中多為活血化瘀類(lèi)心腦血管用藥，故相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)ADR占比最多。

3.6ADR轉(zhuǎn)歸信息ADR為藥物的基本屬性，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，基本上均可達(dá)到較好的預(yù)后效果。上報(bào)的52例中藥注射液ADR報(bào)告中，好轉(zhuǎn)45例(86.54%)，治愈7例(13.46%)，無(wú)死亡病例。

3.7新的ADR分析近年來(lái)紅花注射液廣泛應(yīng)用于臨床,能夠治療缺血性腦血管病變、冠心病、血栓性淺靜脈炎、骨科圍手術(shù)期、跌打損傷等疾病[10]?，F(xiàn)報(bào)道紅花注射液致過(guò)敏性休克1例，以期提高臨床對(duì)此類(lèi)ADR的重視。

患者，男，56歲。因“外傷致右拇指疼痛、出血、甲床缺損1 h余”于2016年3月20日12時(shí)39分入院，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。入院診斷為“右拇指開(kāi)放性損傷”。會(huì)診麻醉下行“清創(chuàng)術(shù)+皮瓣修復(fù)術(shù)”，術(shù)后給予抗炎、消腫、止疼、活血等對(duì)癥支持治療。19:45予0.9%氯化鈉注射液250 mL+紅花注射液10 mL，1次/天，靜脈滴注，輸液30 mL，患者訴心慌、胸悶，全身瘙癢，立即停藥，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，地塞米松5 mg靜注，20:00患者呼之不應(yīng)，口唇發(fā)紺，全身大汗淋漓，測(cè)心率30次/分鐘，血壓80/30 mmHg，立即予建立靜脈通路，0.9%氯化鈉注射液100 mL+多巴胺120 mg，靜滴，鹽酸腎上腺素1 mg肌注，20:10患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，對(duì)答切題，訴全身皮膚瘙癢，頭暈不適，立即予0.9%氯化鈉注射液20 mL+甲潑尼龍40 mg，靜注，20:30不適明顯緩解。隨后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)室進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。3月21日患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入手足外科進(jìn)一步治療。3月22日患者生命體征平穩(wěn)，主訴無(wú)特殊不適，在患者及家屬要求下予以出院。

2016年1～6月共使用該廠家10 mL的紅花注射液1 900多支，共88例患者使用，除此1例ADR外均未出現(xiàn)類(lèi)似ADR，說(shuō)明該例不良反應(yīng)與藥物質(zhì)量無(wú)關(guān)?；颊咻斠?0 mL后出現(xiàn)過(guò)敏性休克癥狀。該患者無(wú)其他用藥史過(guò)敏史，停藥后予以抗過(guò)敏抗休克搶救后癥狀緩解，因此可以確診為紅花注射液所致的過(guò)敏性休克。

結(jié)合患者用藥病歷及紅花注射液藥品說(shuō)明書(shū)，該例紅花注射液所致的過(guò)敏性休克癥狀可能與以下因素相關(guān)：(1)紅花注射液成分復(fù)雜，目前已經(jīng)分離出10種化合物，其中可能存在多種致敏成分[11-12]，增加致敏可能。(2)紅花注射液稀釋液應(yīng)該選擇葡萄糖注射液，本例患者并無(wú)糖尿病史，應(yīng)選擇葡萄糖注射液做溶媒，選用氯化鈉注射液做溶媒時(shí)有可能會(huì)鹽析沉淀或有害物和致敏物。紅花注射液說(shuō)明書(shū)中明確指出，靜脈滴注時(shí)用5%～10%葡萄糖注射液稀釋后應(yīng)用，藥品稀釋?xiě)?yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的要求配置,不得隨意改變稀釋液的種類(lèi)稀釋濃度和稀釋溶液的用量[11]。

4 合理應(yīng)用中藥注射液的建議

為減少中藥注射液引起的不良反應(yīng)，進(jìn)一步合理應(yīng)用中藥注射液，結(jié)合52例中藥注射液ADR報(bào)告，筆者認(rèn)為，減少中藥注射液引起的ADR應(yīng)從規(guī)范生產(chǎn)企業(yè)、臨床合理應(yīng)用、關(guān)注患者個(gè)體化三方面做起。

4.1加強(qiáng)生產(chǎn)企業(yè)的管理中藥注射液生產(chǎn)企業(yè)的開(kāi)發(fā)和研究應(yīng)嚴(yán)格遵循《中藥注射液研究的技術(shù)要求》進(jìn)行，在生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行中藥材生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，規(guī)范生產(chǎn)工藝，加強(qiáng)質(zhì)量控制，從源頭上保障藥品的質(zhì)量安全[13]。

4.2臨床合理應(yīng)用中藥注射液中藥注射液成分復(fù)雜，多含有未知致敏成分，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用，綜合考慮多方面因素，包括溶媒的選擇、滴速的控制、劑量以及療程長(zhǎng)短的把握及聯(lián)合用藥等方面，臨床醫(yī)生在使用中藥注射劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明要求用藥，不僅要確保所使用的中藥注射劑符合相關(guān)的功能主治范圍，而且要遵守說(shuō)明書(shū)所規(guī)定的給藥方式、劑量、療程等[14]。臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的同時(shí)，積極參與到臨床合理用藥過(guò)程中，主動(dòng)尋找臨床中的用藥問(wèn)題，對(duì)特殊人群 (如老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等)、特殊藥物(如中藥注射劑、高危藥品等)加強(qiáng)合理用藥監(jiān)控，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員溝通能力，與醫(yī)護(hù)人員共同為臨床提供更優(yōu)化、更安全的治療方案，減少不必要的不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3注意個(gè)體化用藥中藥注射液是中醫(yī)辨證施治等傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代制劑技術(shù)的結(jié)合產(chǎn)物，臨床應(yīng)用過(guò)程中受患者年齡、性別、種族以及病理生理狀態(tài)影響較大，患者之間的個(gè)體性差異是藥物個(gè)體差異產(chǎn)生的基礎(chǔ)。不同機(jī)體的新陳代謝速度不同，藥效閾值也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化，從而藥物不良反應(yīng)也不盡相同[15]，因此醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況，辨證論治，科學(xué)合理的使用中藥注射液。

5 結(jié)語(yǔ)

中藥注射液臨床上獨(dú)特的療效使其應(yīng)用廣泛，然而引起的不良反應(yīng)事件也越來(lái)越多。近年來(lái)魚(yú)腥草注射液、刺五加注射液等不良反應(yīng)事件使得人們對(duì)中藥注射劑的應(yīng)用引起了關(guān)注[6]。合理應(yīng)用中藥注射液需要藥企和臨床醫(yī)藥護(hù)人員的共同努力，完善中藥注射液不良反應(yīng)上報(bào)制度，積極公布新的不良反應(yīng)是合理應(yīng)用中藥注射液、減少中藥注射液不良反應(yīng)的動(dòng)力之源。