王思明，劉 敏

冠心病心絞痛是臨床常見的心血管疾病之一，其基本病理改變是冠狀動脈粥樣硬化形成導(dǎo)致的管腔狹窄，進(jìn)而引起心肌供血不足而導(dǎo)致缺血缺氧性損害，具體表現(xiàn)為心前區(qū)壓榨性疼痛、心悸、胸悶和喘息等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常活動能力，使其生活質(zhì)量下降，并增加其不良情緒，而不良情緒又會進(jìn)一步加劇冠心病心絞痛病情，如此形成一個惡性循環(huán)[1]。冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)理論中“胸痹” “心痛”之范疇，多與情志不舒、飲食不節(jié)、體虛有關(guān)。其病位在心，與肝、脾、腎諸臟密切相關(guān)。中老年人腎氣漸衰，無以助心陽搏動以通脈，造成心氣不足則運血無力，使血瘀心脈、閉塞胸陽而發(fā)病[2]。本研究分析理氣活血滴丸對冠心病心絞痛的療效及對患者情緒狀態(tài)、血清CRP、TNF-α、IL-6水平的影響,旨在對臨床有一定的借鑒作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2014-04至2016-08解放軍第107醫(yī)院收治的94例冠心病心絞痛患者為研究對象，男51例，女43例；年齡45～78歲，平均(61.86±11.36)歲；體重53～85 kg，平均(65.83±15.27)kg；冠心病病程1 ～13年，平均病程(4.87±1.12)年。按照隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組47例。兩組在年齡、性別、體重、冠心病病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究方案獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，所有患者入組前均簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1979年國際心臟病學(xué)會和協(xié)會及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組《關(guān)于缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于心血瘀阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)心電圖檢查具有典型 ST-T 缺血改變；(3)運動負(fù)荷試驗陽性；(4)癥見心胸、兩脅刺痛或隱痛，胸悶心悸、氣短乏力，舌質(zhì)紅，或見瘀斑，脈弦或澀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的肺、肝、腎功能不全、惡性腫瘤；(2)既往有乙醇濫用或依賴；(3)精神異常；(4)妊娠期、哺乳期婦女；(5)不愿簽署知情同意書；(6)嚴(yán)重視聽功能障礙或其他原因不能配合完成本研究中各量表者。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)治療，包括硝酸酯類藥物擴張冠脈(單硝酸異山梨酯片20 mg 口服， 1次/晚)、阿司匹林抗血小板(拜阿司匹林腸溶片0.1 g 口服， 1次/晚)、他汀類藥物調(diào)脂(阿托伐他汀鈣片20 mg 口服， 1次/晚)。觀察組在此基礎(chǔ)上輔以理氣活血滴丸(貴州民族藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20120037)治療，10丸/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療4周，并隨訪6個月以上。

1.3 檢測方法 分別于治療前、治療4周后抽取患者空腹靜脈血，室溫靜置30 min后低速離心10 min，取上層血清凍存于-80 ℃冰箱待測。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CRP、TNF-α、IL-6水平，檢測儀器為美國BIO-TEK全自動酶標(biāo)儀，檢測波長為450 nm，試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《冠心病心絞痛及心電圖療效評價標(biāo)準(zhǔn)》[5]。(1)顯效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間較治療前減少>80%；靜息狀態(tài)下心電圖恢復(fù)至正?；虼笾抡?。(2)有效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間較治療前減少50%～79%；靜息狀態(tài)下心電圖缺血性ST段下降回升>0.05 mV，但未達(dá)到正常，或主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺≥25%，或平坦的T波變?yōu)橹绷ⅰ?3)無效：治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時間較治療前減少<50%；靜息狀態(tài)下心電圖與治療前相同或惡化?？傆行?顯效率+有效率。

隨訪6個月以上，期間如再次發(fā)生心絞痛者認(rèn)為復(fù)發(fā)。于治療前、治療后6個月時采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評價患者抑郁程度，包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體重減輕、自知力等17項內(nèi)容，均采用0～4分五級評分法，依次表示無癥狀～極嚴(yán)重。7～17分者為輕度抑郁；18～24分者為中度抑郁；25分以上者為重度抑郁。治療后6個月采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表評價患者生活質(zhì)量，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8項內(nèi)容。得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 近遠(yuǎn)期臨床療效比較 治療后對照組總有效率為82.98%，隨訪期間復(fù)發(fā)率為19.15%；觀察組總有效率為97.87%，復(fù)發(fā)率為4.26%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組冠心病心絞痛患者近遠(yuǎn)期臨床療效比較 (n;%)

2.2 治療前后患者情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量比較 治療前兩組HAMD評分、SF-36評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后6個月時觀察組患者HAMD評分低于對照組，SF-36評分高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

項目HAMD評分治療前治療后SF-36評分治療前治療后對照組16.53±5.7612.18±3.2578.35±15.6282.14±10.23觀察組16.32±5.749.62±2.8478.63±15.3389.66±11.45t0.17704.06630.08773.3576P0.85990.00010.93030.0011

2.3 治療前后血清炎性反應(yīng)因子水平比較 治療前兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后觀察組血清CRP、TNF-α、IL6水平低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

組別CRP(mg/L)治療前治療后TNF-α(pg/ml)治療前治療后IL-6(pg/ml)治療前治療后對照組1.88±0.601.56±0.492.53±0.832.25±0.721.82±0.581.66±0.50觀察組1.83±0.611.32±0.402.56±0.851.95±0.681.85±0.561.46±0.41t0.40062.60120.17312.07670.25512.1205P0.68960.01080.86290.04060.79920.0367

2.4 治療期間不良反應(yīng)比較 治療期間對照組共5例(10.64%)發(fā)生不良反應(yīng)，其中頭痛頭暈1例，消化道不適3例，皮疹1例；觀察組共7例(14.89%)發(fā)生不良反應(yīng)，其中頭痛頭暈2例，消化道不適5例；兩組不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

冠心病心絞痛是臨床的常見病、多發(fā)病，與不良的生活、飲食習(xí)慣密切相關(guān)。近年來隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率越來越高，已成為社會醫(yī)療資源的沉重負(fù)擔(dān)[6]。西醫(yī)治療冠心病心絞痛以硝酸酯類藥物擴張冠脈、阿司匹林抗血小板、他汀類藥物調(diào)脂、β-受體阻滯藥降壓為主，有助于迅速緩解癥狀，但易復(fù)發(fā)，患者在心絞痛癥狀緩解后數(shù)日或數(shù)月內(nèi)可反復(fù)發(fā)作[7]。

中醫(yī)學(xué)理論將冠心病心絞痛歸納于“真心痛”“胸痹”“心痛”等范疇，為本虛標(biāo)實之證。以機體正氣虛弱為本，中老年人腎氣漸衰，而腎為諸陽之本，上可助心陽搏動以通脈，中可助脾陽運化以散精。腎氣衰弱可致心陽不足。氣為血之帥，氣虛則運血無力，導(dǎo)致血瘀心脈、閉塞胸陽。以瘀血、痰濁為標(biāo)，瘀阻心脈而發(fā)作為心痛。情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等均可誘發(fā)本病[8]。治則以溫陽活血為法。

理氣活血滴丸是由大果木姜子、艾片、川芎、薤白等中藥經(jīng)現(xiàn)代制藥工藝提取、精制而成的中成藥制劑，具有溫陽寬胸、理氣活血之功效[9]。方中大果木姜子為君藥，功擅溫陽寬胸、理氣活血。艾片為臣藥，可開竅醒神、清熱止痛。佐以川芎活血化瘀、行氣開郁，辛溫行散，又入血分。薤白溫中通陽、散結(jié)定痛，為治療胸痹之要藥。諸藥合用，共奏溫陽寬胸、理氣活血之功效，使腎氣充盈、心陽得振[10]。本研究中采用理氣活血滴丸輔助治療者治療后總有效率高于常規(guī)治療者，隨訪期間復(fù)發(fā)率低于常規(guī)治療者。這一結(jié)果提示，采用理氣活血滴丸輔助治療冠心病心絞痛有助于減輕患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，具有良好的近、遠(yuǎn)期療效。這是由于理氣活血滴丸中的大果木姜子可擴張冠脈、降低心肌耗氧量，還具有一定的降壓效應(yīng)。艾片是由艾納香葉加工制成的結(jié)晶，可擴張血管、降低血壓，同時抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，具有緩解心絞痛癥狀、改善心肌代謝的藥理作用。川芎提取物可增加心腦血管血流量、改善心腦血管缺血狀態(tài)。薤白具有降壓、利尿、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)作用，并可抑制血栓形成，阻止冠心病心絞痛病情進(jìn)一步惡化。

冠心病是一種心身疾病，與情緒狀態(tài)的關(guān)系密切。其發(fā)生可導(dǎo)致患者日常生活活動能力變差，治療費用增加，繼而產(chǎn)生抑郁情緒。而抑郁情緒又可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)，引起血管緊張素Ⅱ大量釋放，進(jìn)一步加重冠心病病情。如此形成一個惡性循環(huán)，使患者的生活質(zhì)量越來越差[11，12]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者治療前HAMD評分均處于較高水平，這一結(jié)果提示，冠心病患者的抑郁狀態(tài)比較嚴(yán)峻。采用理氣活血滴丸輔助治療者治療后抑郁程度更輕、生活質(zhì)量更好，這與理氣活血滴丸輔助治療時更好地控制冠心病病情、減少復(fù)發(fā)有關(guān)。

冠心病患者機體處于微炎性反應(yīng)狀態(tài)，體內(nèi)細(xì)胞因子水平處于較高水平。CRP是人體肝臟合成的急性時相反應(yīng)蛋白，可靈敏反映機體炎性反應(yīng)程度[13]。TNF-α是炎性反應(yīng)的起始因子，刺激促炎性反應(yīng)因子IL-6的合成釋放，進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)程度[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)因子合成釋放增加還可影響下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸、5-羥色胺合成，引起或加重抑郁[15]。與其他文獻(xiàn)資料相比，本研究評價了理氣活血滴丸對冠心病患者情緒和微炎性反應(yīng)狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)采用理氣活血滴丸輔助治療者治療后血清CRP、TNF-α、IL6水平低于常規(guī)治療者，這一結(jié)果提示，理氣活血滴丸通過降低血清炎性反應(yīng)因子水平、改善機體微炎性反應(yīng)狀態(tài)、緩解抑郁情緒而發(fā)揮治療冠心病心絞痛的作用。

綜上所述，采用理氣活血滴丸輔助治療冠心病心絞痛有助于減輕患者的臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，并改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，降低血清炎性反應(yīng)因子水平是其治療冠心病心絞痛的作用機制之一。