劉紫珊，馬亞榮，張 杰，林曉鳴，孫 彬，何紅波

(廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，廣州市惠愛醫(yī)院，廣東 廣州 510370

雙相障礙(bipolar disorder，BD)是臨床上兼具(輕)躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作的一類心境障礙[1]。雙相抑郁障礙是雙相障礙常見的一種發(fā)病形式，此類患者多以抑郁發(fā)作起病，因其抑郁發(fā)作診斷標準與單相抑郁相同[2]，常被誤診。有研究顯示，雙相抑郁障礙從發(fā)病到確診需7～10年，60%的雙相抑郁障礙患者曾被誤診為單相抑郁障礙(unipolar depression，UD)，被誤診的雙相抑郁障礙患者接受單獨的抗抑郁藥治療后增加了躁狂發(fā)作、快速循環(huán)或混合發(fā)作的風險[3-5]，導致患者預后不良。目前已有研究從遺傳學、神經(jīng)影像學、細胞學和分子生物學等方面探索了單相與雙相抑郁障礙的差異，但高特異性和高靈敏度的鑒別診斷標志物尚未被發(fā)現(xiàn)[6-8]，臨床上仍主要依賴于兩者的人口學資料和臨床特征等方面的差異進行鑒別診斷。已有研究比較單相與雙相抑郁障礙的臨床特征，結(jié)果顯示單相抑郁障礙患者多伴軀體不適，有病前誘因，預后較好；而雙相抑郁障礙患者起病年齡較小，多有家族遺傳史，伴不典型抑郁癥狀，多為外向性格等，但這方面的研究結(jié)果尚不一致。比較兩者抑郁癥狀嚴重程度的研究較少，且結(jié)果不一致[9-10]。本研究通過分析單相與雙相抑郁障礙患者的人口學資料及臨床特征，探討單相與雙相抑郁障礙的臨床差異，為兩者的鑒別診斷提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)入組2012年6月-2013年11月廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院普通精神科的住院患者為研究對象。所有患者均由兩位具有5年以上臨床經(jīng)驗的精神科醫(yī)師(其中一位為副主任醫(yī)師或以上職稱)通過精神科訪談及回顧病史的方式做出診斷。入組標準：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD -10)單相抑郁及雙相抑郁障礙診斷標準；②年齡18～60歲；③漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)評分>17分。排除標準：①合并嚴重軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病或精神發(fā)育遲滯者；②精神分裂癥、分裂情感障礙者；③共病精神活性物質(zhì)濫用或依賴者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤不合作或難以完成量表評定者。符合入組標準且不符合排除標準共136例，其中單相抑郁患者72例(單相組)，雙相抑郁患者64例(雙相組)。所有入組患者及其監(jiān)護人均簽署知情同意書，本研究獲廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 評定工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表

采用自制一般情況調(diào)查表收集患者年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況等人口學資料及起病年齡、病程、有無誘因、既往抑郁發(fā)作次數(shù)、是否伴有精神病性癥狀、有無自殺觀念/行為、有無不典型抑郁癥狀(體重增加、飲食增多、睡眠增多、鉛管樣麻痹、長期在人際關(guān)系中的被拒敏感)[11]等臨床資料。

1.2.2 HAMD-17

采用臨床上常用的HAMD-17評定患者抑郁癥狀[12]。HAMD-17中第1～3、7～11、15條目采用5級評分，0～4分分別代表無癥狀、輕、中等、重、極重，第4～6、12～14、16～17條目采用3級評分，0～2分分別代表無癥狀、輕、重。各條目評分之和為量表總評分，HAMD-17總評分≤7分為正常，7分<總評分≤17分為輕度抑郁，17分<總評分≤24分為中度抑郁，總評分>24分為重度抑郁。HAMD-17包含抑郁癥狀的多個維度，Pancheri等[13]為更直觀地評定抑郁癥狀及療效，采用主因子法將HAMD-17分為4個因子及兩個單獨條目：軀體化焦慮(somatic anxiety)(條目4、5、6、11、12、13、15)，精神性焦慮(psychic anxiety)(條目2、9、10、17)，抑郁核心癥狀(core depressive symptoms)(條目1、7、8)，食欲減退(anorexia factor)(條目12、16)，條目14為性功能(genital symptom)，條目3為自殺(suicide)。評分越高，抑郁癥狀越嚴重。

1.3 資料收集與量表評定方法

在入院1周內(nèi)，由9位具有5年以上臨床經(jīng)驗的精神科醫(yī)師通過住院電子信息系統(tǒng)、與患者及其家屬訪談的形式收集患者一般人口學資料和臨床資料。于入院1周內(nèi)在無干擾的訪談室由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的兩名精神科醫(yī)師獨立按照指導語進行HAMD-17評定，耗時約30 min，HAMD-17評定的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)為0.94。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組人口學資料及臨床特征比較

單相組女性、已婚患者比例均高于雙相組(χ2=18.74、4.68，P<0.05或0.01)，單相組有病前誘因患者比例高于雙相組(χ2=18.96，P<0.01)，雙相組起病年齡小于單相組(t=-2.13，P=0.035)，雙相組外向性格患者比例高于單相組(χ2=9.74，P=0.002)，雙相組既往抑郁發(fā)作次數(shù)多于單相組(Z=-5.37，P<0.01)，雙相組伴不典型抑郁癥狀者比例高于單相組(χ2=24.60，P<0.01)。兩組受教育年限、精神障礙陽性家族史、伴精神病性癥狀比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組人口學資料及臨床特征比較

2.2 兩組HAMD-17評分比較

單相組HAMD-17總評分、軀體化焦慮和食欲減退因子評分均高于雙相組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.78～-2.06，P<0.05或0.01)；兩組精神性焦慮、抑郁核心癥狀、自殺和性功能條目評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組HAMD-17評分比較分)

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，單相組女性比例高于雙相組(65.28% vs. 26.98%，P<0.01)，這可能與單相抑郁障礙患者女性比例高于男性(2∶1)、雙相抑郁障礙患者男女比例接近有關(guān)[6-7]。本研究中單相組已婚比例高于雙相組(58.33% vs. 39.68%，P<0.05)，與目前國內(nèi)部分研究結(jié)果一致[8,14]，可能是因為雙相組中男性患者居多(73.02%)，作為家庭主要勞動力的男性患病后面臨社會功能受損、失業(yè)等問題，難以維持婚姻[14]。雙相組起病年齡小于單相組(P<0.05)，與抑郁障礙平均起病年齡為20～30歲，雙相障礙患者發(fā)病高峰為15～19歲，多在25歲前發(fā)病等觀點一致[6-7]。本研究中66.11%的單相抑郁患者病前有誘因，而雙相組僅23.33%，提示單相抑郁障礙發(fā)病可能更易受外界因素的影響。病前誘因多以感情、工作、學習等應激性生活事件為主[14-15]。美國國立精神衛(wèi)生研究院的一項研究顯示，應激性生活事件數(shù)量與抑郁相關(guān)，但其中介機制尚不明確[6]。有研究顯示，應激源刺激后，下丘腦-垂體-腎上腺素(HPA)軸可導致大腦尤其是與情緒密切相關(guān)的邊緣系統(tǒng)(主要是海馬結(jié)構(gòu))受損，從而導致抑郁的發(fā)生[15]，但其具體機制還需進一步研究。本研究結(jié)果顯示，雙相組外向性格者比例高于單相組(P=0.002)，與目前學者提出的“具有環(huán)形人格、情感旺盛型人格特征(具有明顯外向性格、精力充沛、睡眠需要減少)者更易患雙相障礙”的觀點一致[7,16-17]。

既往研究關(guān)于單相抑郁和雙相抑郁障礙患者的抑郁癥狀嚴重程度是否存在差異的結(jié)論不一致[9,18-20]。本研究結(jié)果顯示，單相組HAMD-17總評分及軀體化焦慮、食欲減退因子評分高于雙相組(P<0.05或0.01)，提示單相抑郁患者的抑郁癥狀可能較雙相抑郁更嚴重，具體表現(xiàn)在軀體化焦慮和食欲減退方面，與既往研究結(jié)果一致[6,10]。既往研究顯示，雙相抑郁障礙患者更多伴有情感穩(wěn)定性差、精神運動性阻滯、不典型抑郁癥狀等[9-11,20]，本研究中約63.33%的雙相抑郁障礙患者出現(xiàn)飲食增多、體重增加、睡眠增多、人際關(guān)系敏感等不典型抑郁癥狀，而伴不典型抑郁癥狀的單相抑郁障礙患者僅20.83%，與既往研究結(jié)果一致[7-10]。

綜上所述，單相抑郁障礙與雙相抑郁障礙患者在性別、婚姻狀況、發(fā)病年齡、性格、是否有病前誘因、是否伴不典型抑郁癥狀、既往抑郁發(fā)作次數(shù)方面存在差異，單相抑郁障礙患者的抑郁癥狀較雙相抑郁障礙嚴重，主要體現(xiàn)在軀體化焦慮和食欲減退方面。本研究局限性在于：①樣本來自一所醫(yī)院，樣本代表性及全面性稍差，今后建議進行多中心、大樣本研究；②對抑郁癥狀的評定工具單一，未來研究可同時采用多個研究工具評定患者的癥狀，以更全面、深入探討兩者癥狀的差異。