譚守勇 龔芳 劉國(guó)標(biāo) 黎燕瓊

結(jié)核病以肺結(jié)核為主，是嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的重大傳染病之一。目前，我國(guó)仍是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，WHO估算2016年中國(guó)約有新發(fā)結(jié)核病患者89.5萬(wàn)例，較2015年的91.8萬(wàn)下降了2.5%，但仍居全球第3位[1]。我國(guó)現(xiàn)行結(jié)核病防治服務(wù)體系仍需進(jìn)一步完善，基層防治力量仍較薄弱，結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理難度大，公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)認(rèn)知度不高，防范意識(shí)普遍不強(qiáng)[2]。目前，我國(guó)主要采取因癥就診、因癥推薦、轉(zhuǎn)診和追蹤等方法發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。然而肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)延誤或就診延誤仍相當(dāng)嚴(yán)重，繼發(fā)肺部感染可能成為發(fā)現(xiàn)患者的主要來(lái)源。為了進(jìn)一步提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率，筆者對(duì)廣州市越秀區(qū)結(jié)核病防治所初治肺結(jié)核并發(fā)其他肺部感染患者的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，探討肺結(jié)核并發(fā)肺部其他感染患者的臨床特點(diǎn)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

采用回顧性分析方法，選擇2015年1月至2016年6月在廣州市結(jié)核病防治所一分所就診的所有初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者506例。其中，男348例，女158例(男∶女=2.2∶1)；年齡16～84歲，中位年齡40歲。肺結(jié)核并發(fā)肺部其他感染組(簡(jiǎn)稱“并發(fā)感染組”) 患者200例(39.53%，200/506)。肺結(jié)核未并發(fā)肺部其他感染組(簡(jiǎn)稱“對(duì)照組”)306例(60.47%，306/506)。

收集研究對(duì)象就診時(shí)的臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀、痰涂片及分枝桿菌培養(yǎng)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)及抗感染治療效果。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者的診斷均符合2008年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2.肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者就診時(shí)，WBC計(jì)數(shù)≥10×109/L，WBC分類(lèi)中性粒細(xì)胞≥0.70；并均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床癥狀與體征、血常規(guī)、胸部X線攝影檢查結(jié)果對(duì)比病灶變化，綜合進(jìn)行判定。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、就診患者來(lái)源

患者來(lái)源以綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診為主；其中綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診358例(70.75%)、因癥就診144例(28.46%)及其他(健康體檢、密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)的患者)4例(0.79%)。

二、一般情況

并發(fā)感染組以男性為主(75.50%，151/200)，明顯高于對(duì)照組(64.38%，197/306)(χ2=6.965，P=0.008)；在并發(fā)感染組中，老年患者49例(24.50%，49/200)，明顯高于對(duì)照組(16.01%，49/306)(χ2=5.583，P=0.037)。以伴有咳嗽或咳痰癥狀為主就診者 387例(76.48%)；其中并發(fā)感染組以此癥狀為主者166例，占83.00%(166/200)；比率高于對(duì)照組[234例，占76.47%(234/306)]，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.510，P=0.319)(表1)。并發(fā)感染組患者并發(fā)糖尿病16例(8.00%，16/200)；對(duì)照組患者并發(fā)糖尿病26例(8.50%，26/306)。

三、X線胸部攝影檢查特點(diǎn)

初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者病灶累及肺部>3個(gè)肺野者195例(38.54%，195/506)。并發(fā)感染組患者病灶累及肺野>3個(gè)者占49.00%(98/200)，明顯高于對(duì)照組的31.70%(97/306)(χ2=6.965，P=0.008)。506例患者中，有空洞病灶者167例(33.00%，167/506)；其中并發(fā)感染組有空洞病灶者占42.50%(85/200)，明顯高于對(duì)照組的 26.80%(82/306)(χ2=13.487，P=0.000)(表2)。

討 論

2010年我國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示：2010年與2000年患病率相比，全國(guó)活動(dòng)性、涂陽(yáng)和菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率均呈下降趨勢(shì)[5]。其中活動(dòng)性肺結(jié)核患病率年遞降率為0.2%，涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率年遞降率為9.0%，菌陽(yáng)肺結(jié)核患病率年遞降率為 5.8%[5]。但是，我國(guó)尚有13%的患者尚未得到診斷；已經(jīng)診斷的患者其延遲診斷時(shí)間較長(zhǎng)，我國(guó)2012年已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者診斷延遲時(shí)間長(zhǎng)達(dá)49 d[6]。

表1 各類(lèi)一般情況在兩組初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者中的分布

注其他指咯血、低熱、消瘦

表2 不同影像學(xué)特點(diǎn)在兩組初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者中的分布

被動(dòng)發(fā)現(xiàn)是我國(guó)肺結(jié)核的主要發(fā)現(xiàn)方式。然而，肺結(jié)核可疑者就診以綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)患者以轉(zhuǎn)診為主。本研究提示，在506例初治菌陽(yáng)肺結(jié)核中，轉(zhuǎn)診患者為70.75%；明顯低于2010年我國(guó)結(jié)核病抽樣調(diào)查有癥狀患者89.9%首診在非結(jié)防機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果。這可能與該研究的結(jié)核病防治所為市級(jí)與區(qū)級(jí)合一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)。

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道感染性疾病，以社區(qū)獲得性感染為主。發(fā)病早期呼吸道癥狀不明顯，并且患者的結(jié)核病知識(shí)知曉率較低，因而患者常忽視對(duì)結(jié)核病的及時(shí)診療。而社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是一種急性呼吸道感染性疾病。因而，患者在出現(xiàn)癥狀或癥狀明顯時(shí)，才進(jìn)行就醫(yī)及治療。因癥就診是我國(guó)目前發(fā)現(xiàn)患者的主要方式。因癥就診是指患者出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀(咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者)后，主動(dòng)到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診檢查，確定是否患了肺結(jié)核。因此，咳嗽、咳痰癥狀是肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的重要線索，也是結(jié)核病引起傳播主要方式。本研究提示：在初治肺結(jié)核患者中，伴有咳嗽或咳痰為主的癥狀而就診者占76.48%(387/506)。同時(shí)，在本次研究中，病灶累及肺野>3個(gè)者占38.54%，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)空洞者占33.00%；這些患者對(duì)社會(huì)上引起結(jié)核病傳播的危害性必須引起各級(jí)政府部門(mén)與結(jié)防機(jī)構(gòu)的高度重視。一項(xiàng)對(duì)深圳市2010—2015年涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者的篩查研究發(fā)現(xiàn)，涂陽(yáng)肺結(jié)核患者密切接觸者中，活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率為0.87%；其中與涂陽(yáng)肺結(jié)核有癥狀患者接觸者的發(fā)現(xiàn)率為3.39%，而與無(wú)癥狀患者接觸者的發(fā)現(xiàn)率為0.64%[7]。與有癥狀結(jié)核病患者接觸者的檢出率較與無(wú)癥狀結(jié)核病患者接觸者的檢出率高5.3倍。因此，對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行早期診斷和早期治療，并且采取措施進(jìn)行傳染源的控制是非常重要的。

肺結(jié)核繼發(fā)肺部感染是指肺結(jié)核發(fā)生在院內(nèi)外，由結(jié)核分枝桿菌以外的其他病原體引起的肺部感染。而引起繼發(fā)肺部感染主要由病原體、宿主與環(huán)境等3個(gè)要素決定。細(xì)胞免疫力下降是結(jié)核病發(fā)病的主要原因[8]。李德憲等[9]的研究提示,肺結(jié)核患者細(xì)胞免疫功能下降,并隨病情嚴(yán)重程度而下降。因此,肺結(jié)核患者免疫功能低下,是各種病原微生物感染的易感人群；其次,肺結(jié)核患者肺組織結(jié)構(gòu)破壞,氣道排痰自潔能力下降,易引起其他病原體或條件性致病原感染。一些老年或重癥肺結(jié)核患者的呼吸功能下降,吞咽與聲門(mén)動(dòng)作不協(xié)調(diào),導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。如果患者并發(fā)糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)等，將引起免疫功能低下,病情易進(jìn)入惡性循環(huán),導(dǎo)致反復(fù)感染及多重感染[10]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)對(duì)2000—2006年3417例肺結(jié)核患者采用1∶2病例-健康人群對(duì)照7個(gè)月隨訪隊(duì)列研究，顯示肺結(jié)核并發(fā)肺部感染風(fēng)險(xiǎn)明顯大于健康人群[HR=2.14(1.96～2.32)][11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，在506例初治菌陽(yáng)肺結(jié)核患者中，并發(fā)肺部其他病原體感染者占39.50%。這提示，在日常結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)工作中，相當(dāng)一部分患者在并發(fā)肺部其他病原體感染情況下才就診。同時(shí)，本次研究中發(fā)現(xiàn)，在并發(fā)肺部其他病原體感染的肺結(jié)核患者中，老年患者占24.50%，明顯高于對(duì)照組。因此，我們?cè)诮釉\患者中，要注意是否并發(fā)肺部其他病原體感染，及時(shí)作出診斷和治療，提高患者的治愈率。

肺部其他病原體感染一方面由于過(guò)度炎癥反應(yīng)而造成進(jìn)一步的組織損傷,會(huì)加重患者肺部組織的缺損,氣血平衡失衡程度加重進(jìn)而加重呼吸衰竭的程度，導(dǎo)致患者死亡；另一方面,反復(fù)感染導(dǎo)致的免疫抑制狀態(tài),特別是CD4+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量下降和活性下降,以及輔助性T細(xì)胞(Th)1與Th2比例的失衡均不利于機(jī)體清除結(jié)核分枝桿菌，控制結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展。Feng等[12]的研究團(tuán)隊(duì)以住院CAP患者和醫(yī)院健康護(hù)理相關(guān)肺炎(HCAP)患者為研究對(duì)象，調(diào)查了兩組患者的肺結(jié)核發(fā)病率；對(duì)6個(gè)醫(yī)療中心701例 HCAP患者和934例 CAP患者的調(diào)查結(jié)果表明，分別有3.0%和2.7%的患者在入院60 d內(nèi)診斷為肺結(jié)核。而且，這些患者常繼發(fā)急性呼吸衰竭需要重癥監(jiān)護(hù)治療，在醫(yī)院內(nèi)死亡者的比例遠(yuǎn)高于非并發(fā)肺結(jié)核者。本次研究對(duì)200例并發(fā)肺部其他病原體感染患者進(jìn)行分析，提示并發(fā)肺部其他感染患者其病灶累及肺部>3個(gè)肺野者占49.00%，明顯高于對(duì)照組；肺部病灶并發(fā)空洞者占42.50%，明顯高于對(duì)照組。因此，我們?cè)诜谓Y(jié)核診療中加強(qiáng)對(duì)肺部其他病原體感染性疾病的分析[13]，對(duì)并發(fā)肺部其他感染患者，要及時(shí)進(jìn)行抗感染治療，防止重癥肺炎的發(fā)生和發(fā)展。

綜上所述，咳嗽、咳痰是肺結(jié)核的主要就診原因，肺結(jié)核首診仍以非結(jié)防機(jī)構(gòu)為主。結(jié)核?？崎T(mén)診在初治菌陽(yáng)肺結(jié)核并發(fā)肺部其他感染患者中，老年患者的比率較高；并發(fā)感染組患者肺部病灶累及范圍較廣泛，常伴有空洞形成，臨床上應(yīng)引起重視。