槐鵬字 陳秀麗

隨著我國人民生活水平的提高和壽命延長、人口老齡化，高尿酸血癥發(fā)病率正迅速增加。臨床上，高尿酸血癥可使尿酸（鹽）在腎組織沉積引起腎損害，稱高尿酸血癥腎病。1960年，Talbot和Terplan的研究認為腎臟的病理表現(xiàn)有顯微腎硬化和尿路感染。長期高尿酸血癥的嚴重后果主要為痛風性關(guān)節(jié)炎和腎損害。腎損害僅次于關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)常有明顯的癥狀，而腎臟病變是隱匿的。急性高尿酸血癥腎病主要為急性腎功能衰竭。

什么是高尿酸血癥腎病

1.高尿酸血癥腎?。耗蛞焊淖冎饕獮檩p度蛋白尿和少量紅細胞尿。早期的腎功能變化是濃縮功能的減退，隨后逐漸影響腎小球濾過功能。當有高血壓、動脈硬化、糖尿病、腎囊腫和淀粉樣病變等同時存在時，則可發(fā)生腎功能衰竭，也是高尿酸血癥腎病的歸宿。

2.急性高尿酸血癥腎?。焊吣蛩嵫Y伴白血病、淋巴瘤等骨髓增生性疾病和惡性腫瘤廣泛播散時，尤其接受放療和化療時，大量尿酸往腎臟排泄，尿酸結(jié)晶在腎小管、集合管和腎盂急驟沉積，引起腎小管腔內(nèi)壓力增高，腎小球囊內(nèi)壓增高，致使腎小球濾過率急劇下降。其臨床特征為初期排出尿酸增加，尿中有多形結(jié)晶，發(fā)生血尿及少量蛋白尿。病變進展時出現(xiàn)少尿和無尿，可伴有腰痛、惡心、嘔吐和嗜睡等尿毒癥狀。急性高尿酸血癥腎病血尿酸和尿尿酸均顯著上升。文獻報告：血尿酸>1189微摩爾/升（20毫克/分升）占60%；而原發(fā)性痛風僅占14%；20%病人24小時尿尿酸排出量>19.48微摩爾/升，而原發(fā)性痛風僅占6%。

3.尿酸鹽結(jié)石：10%～25%痛風病人有腎結(jié)石，發(fā)病率高于正常人群200倍。每天尿酸排出1000毫克者約20%有結(jié)石，排出1100毫克時近半數(shù)有結(jié)石。尿酸鹽結(jié)石同樣和高尿酸血癥有關(guān)，血尿酸1.37微摩爾/升，則50%有腎結(jié)石。尚有一些疾病不伴有高尿酸血癥和尿尿酸排出過多，但由于尿量少，尿液酸性高，仍可發(fā)生尿酸結(jié)石。如作回腸造瘺腹瀉者，前列腺疾病老年病人，因排尿困難而飲水減少，致尿量少、pH低，也可發(fā)生尿酸結(jié)石。

高尿酸血癥腎病與lgA腎病的關(guān)聯(lián)

研究表明，高尿酸血癥是影響IgA腎病預(yù)后的獨立危險因素，伴有高尿酸血癥的IgA腎病患者不良預(yù)后的危險性是血尿酸水平正常者的2.4倍。據(jù)報道，IgA腎病患者高尿酸血癥的發(fā)生率均為29%左右。研究表明，血清肌酐升高、高三酰甘油血癥、高血壓、肥胖是與高尿酸血癥獨立相關(guān)的危險因素。IgA腎病患者腎功能下降導(dǎo)致腎臟排泄尿酸減少，是高尿酸血癥發(fā)生的主要原因。IgA腎病的腎臟血管病變在IgA腎病病理改變中較常見，有研究發(fā)現(xiàn)，43例腎活檢發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者中有1/3存在腎內(nèi)動脈硬化。大樣本研究也發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者腎內(nèi)動脈病變發(fā)生率為54.6%。腎內(nèi)動脈病變與高尿酸血癥獨立相關(guān)。IgA腎病患者腎內(nèi)動脈病變既可能是高尿酸血癥的原因。也可能是高尿酸血癥的結(jié)果。有學(xué)者認為，腎臟缺血不僅損害血壓調(diào)節(jié)機制，而且因局部組織缺氧，通過乳酸的作用減少尿酸鹽的清除，因此，IgA腎病患者高血壓引起的腎臟缺血可能是血尿酸增高的原因之一。還有研究顯示，通過低熱量飲食，降低血三酰甘油水平可促進腎臟尿酸的排泄率，提示脂質(zhì)代謝異常在IgA腎病患者高尿酸血癥的發(fā)生具有重要意義。

高尿酸血癥對腎臟病的損傷機制：一是高尿酸血癥致腎小球肥大，有研究發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者具有更明顯的腎小球肥大和硬化及纖維化。高尿酸引起IgA腎病患者的主要損傷是腎小球硬化、組織纖維化和小動脈硬化，損傷機制似乎與腎入球小動脈病變有關(guān)。二是血尿酸對腎小管一間質(zhì)的損傷。血尿酸與IgA腎病患者腎小管萎縮密切相關(guān)。有實驗發(fā)現(xiàn)，伴有高尿酸血癥IgA腎病比對照組有更嚴重的腎間質(zhì)病變。曰前認為，血尿酸水平分別與腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化獨立相關(guān)。

高尿酸血癥腎病與糖尿病腎病的關(guān)聯(lián)

老年人是糖尿病腎病及高尿酸血癥的高發(fā)人群，而且糖尿病腎病與高尿酸血癥并發(fā)的概率也很高。有研究顯示，尿酸升高可以引起新的腎臟疾病，還可加重已有的腎臟疾病。

尿酸增加導(dǎo)致的主要損害是腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。合并高尿酸血癥會增加老年早期糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄，說明高尿酸水平可以加重腎小球的損傷，增加腎小球基底膜的通透性。同時，高尿酸血癥組的尿β2微球蛋白（β2-MC）水平也高于單純早期糖尿病腎病組，說明高尿酸血癥還可以加重老年早期糖尿病腎病患者的腎小管損傷。

在血糖和尿酸水平無顯著性差異的條件下，老年組較非老年組有更高的尿蛋白水平，說明高尿酸對老年早期糖尿病腎病的影響更大，更容易造成損傷。各組患者血β2-MC水平無明顯差異，考慮為早期糖尿病腎病腎小球濾過率的下降較小，還不足使血β2-MC發(fā)生明顯變化。臨床發(fā)現(xiàn)，所有的病人均無臨床腎病的表現(xiàn)，包括尿常規(guī)中尿蛋白為陰性及正常的血肌酐水平，說明早期糖尿病腎病在有臨床表現(xiàn)之前已經(jīng)出現(xiàn)，而高尿酸血癥會加重老年早期糖尿病腎病。由此推斷降尿酸治療將有助于防治腎臟病變的進一步發(fā)展。

對癥治療五部曲

1.一般治療：調(diào)節(jié)飲食，限制高嘌呤飲食，控制熱量攝入，避免過胖，是防止高尿酸血癥和痛風的重要環(huán)節(jié)。已有高尿酸血癥者，維持足夠的尿量和堿化尿液，有利于尿酸排出。

2.排尿酸藥物：用藥物治療降低血清尿酸鹽濃度的指征，一是高尿酸血癥的病因不能被去除；二是去除后未能糾正高尿酸血癥至7.O毫克/分升（420微摩爾/升）以下。有2～3次痛風發(fā)作或有痛風石且腎功能好的患者，可長期持續(xù)服用依他尼酸（利尿酸）藥物，如丙磺舒（羧苯磺胺）和苯溴馬?。ㄍ达L利仙、苯溴酮）等。從小劑量開始逐步增加劑量。并注意保持較多尿量和應(yīng)用碳酸氫鈉（1克，每日3～4次）堿化尿液，可以減少前述危險，尤其在治療的頭3周。常用促尿酸排泄藥為磺吡酮（磺酰吡唑酮），起始劑量應(yīng)為50～100毫克，一日2次，逐步增加到200～400毫克，一日2次。隨著腎功能減退，促尿酸排泄藥療效減低，當肌酐清除率低于50～60毫升/分鐘時療效甚微。

3.抑制尿酸生成藥物：主要是別嘌醇，抑制黃嘌呤氧化酶，從而減少黃嘌呤和尿酸合成。由于別嘌醇具有預(yù)防尿酸和草酸鈣腎結(jié)石的作用，已確立痛風診斷的患者，尤其是那些已有尿酸結(jié)石的患者，應(yīng)用該藥治療。對于有腎疾病的患者，這一預(yù)防措施尤其有效，繼發(fā)痛風和骨髓增生疾病也是別嘌醇治療的指征。尿酸合成抑制劑（黃嘌呤氧化酶抑制劑）劑量應(yīng)隨腎小球濾過率（CFR）降低而減少。別嘌醇對不同個體的有效劑量范圍每日100～300毫克，對腎小球濾過率為30毫升/分鐘者合適劑量為100毫克，對腎小球濾過率為60毫升/分鐘者合適劑量為200毫克，對腎小球濾過率正常者合適劑量為300毫克。由于硫唑嘌呤和巰基乙醇的失活依靠黃嘌呤氧化酶，別嘌醇對這種氧化酶的抑制可增加前述兩藥物的毒性。

4.痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作：可選用秋水仙堿。秋水仙堿對控制關(guān)節(jié)炎疼痛效果最好，劑量為1毫克，一日2次。在用藥總量達到4～8毫克時，減為每日0.5毫克。

5.惡性腫瘤和白血病放療和化療時：應(yīng)充分水化、堿化尿液或使用別嘌醇預(yù)防。惡性腫瘤患者接受化療或放療前應(yīng)用別嘌醇可預(yù)防高尿酸血癥，防止尿酸腎病的發(fā)生。