韓志桐 張瑞劍 陳云照 趙衛(wèi)平 梁秀平

[摘要] 目的 探討顱內(nèi)壓（ICP）聯(lián)合腦血流監(jiān)測指導(dǎo)治療對重度顱腦損傷（sTBI）患者標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。 方法 選取2015年1月～2017年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的sTBI患者92例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46例。兩組均予以標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)治療及術(shù)后常規(guī)臨床管理，觀察組術(shù)后進(jìn)行ICP聯(lián)合腦血流監(jiān)測指導(dǎo)治療。采用Glasgow預(yù)后量表評定治療效果，記錄兩組患者并發(fā)癥。 結(jié)果 觀察組治療總有效率為67.39%，顯著高于對照組的43.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；觀察組發(fā)生電解質(zhì)紊亂和癲癇的概率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 ICP聯(lián)合腦血流監(jiān)測并進(jìn)行目標(biāo)性治療可優(yōu)化腦血流，控制繼發(fā)性腦損傷程度，改善sTBI患者的臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 重度顱腦損傷；標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)；顱內(nèi)壓；腦血流

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（b）-0052-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intracranial pressure （ICP） combined with cerebral blood flow monitoring on prognosis of patients with severe craniocerebral injury （sTBI） after standard decompressive craniectomy. Methods Ninety-two patients with sTBI admitted to Neurosurgery of Inner Mongolia People′s Hospital from January 2015 to June 2017 were divided into control group and observation group according to the random number stable， 46 cases in each group. Both groups were treated with standard decompressive craniectomy and postoperative routine clinical management. The observation group was guided by ICP combined with cerebral blood flow monitoring after operation. The Glasgow prognosis scale was used to evaluate the therapeutic effect， and the complications of two groups were recorded. Results The total effective rate of the observation group was 67.39%， significantly higher than that of the control group （43.48%）， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of electrolyte imbalance and epilepsy of the observation group was significantly lower than that of the control group and the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion ICP combined with cerebral blood flow monitoring and targeted therapy can optimize cerebral blood flow， control the degree of secondary brain injury， and improve the clinical prognosis of patients with sTBI.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Standard decompressive craniectomy； Intracranial pressure； Cerebral blood flow

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是顱腦損傷中較嚴(yán)重的一種類型，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）增高是其主要病理變化，若不能及時(shí)處理，易進(jìn)展為腦循環(huán)障礙，甚至引發(fā)腦疝[1-2]。目前，標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)是治療sTBI的主要方法，可有效降低ICP，改善腦血管灌流，預(yù)防多種并發(fā)癥的發(fā)生[3]。而sTBI的臨床救治不同于常規(guī)顱腦腫瘤的臨床管理，治療成功不僅依賴于手術(shù)技巧，更需圍術(shù)期的精細(xì)化管理，如呼吸道管理、營養(yǎng)支持、容量監(jiān)測、抗感染等[4-5]。但當(dāng)前有關(guān)sTBI的救治策略多以ICP的嚴(yán)重程度進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，存在一定的盲目性[6]。因此，尋求多模式監(jiān)測平臺下的目標(biāo)導(dǎo)向治療成為臨床研究的熱點(diǎn)。在此背景下，本研究探討了ICP聯(lián)合腦血流監(jiān)測指導(dǎo)治療對sTBI患者標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響，以期為臨床治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年6月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）神經(jīng)外科收治的sTBI患者92例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n = 46）和觀察組（n = 46）。其中，對照組：男29例，女17例；年齡22～64歲，平均（41.15±9.53）歲；GCS評分：3～5分者21例，6～8分者25例；傷后0.5～3 h來院，平均（2.31±0.57）h；車禍傷27例，墜落傷7例，打擊傷8例，其他原因致傷4例。觀察組：男26例，女20例；年齡21～67歲，平均（39.91±9.75）歲；GCS評分：3～5分者22例，6～8者分24例；傷后35 min～3.5 h來院，平均（2.40±0.65）h；車禍傷31例，墜落傷6例，打擊傷6例，其他原因致傷3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①閉合性顱腦損傷，且CT示顱內(nèi)多發(fā)腦挫裂傷、腦腫脹明顯、硬膜下血腫、硬膜外血腫等；②GCS評分≤8分；③接受標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)+ICP探頭植入術(shù)；④受傷到手術(shù)時(shí)間<12 h；⑤患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性顱腦損傷，或單純急性硬膜外、下血腫，不伴有明顯腦水腫；②生命體征不平穩(wěn)，腦干衰竭，瀕死狀態(tài)；③合并多臟器功能損傷，或存在凝血功能障礙、免疫異常等手術(shù)禁忌；④既往開顱手術(shù)、顱內(nèi)大動(dòng)脈血管內(nèi)治療史；⑤不同意植入ICP監(jiān)測探頭。

1.2 治療方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)+ICP探頭植入術(shù) 入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前均給予床頭抬高、脫水、利尿、止血、鎮(zhèn)痛、機(jī)械通氣等常規(guī)處理，行氣管插管全身麻醉進(jìn)行手術(shù)。兩組均采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)操作：患者仰臥位，頭部置于合適位置，取額顳頂“反問號”切口，起自顴弓上耳屏前10 mm，跨過耳屏向后上方延長至頂骨正中線，并于中線旁10 mm向前止于額部發(fā)際內(nèi)緣，做大小約12 cm×15 cm的骨窗；盡可能多地咬除蝶骨嵴，充分暴露前、中顱窩，并向四周呈放射狀剪開，清除挫傷壞死腦組織、硬膜下及腦骨血腫。經(jīng)骨窗范圍內(nèi)植入腦實(shí)質(zhì)ICP監(jiān)測探頭，放置前先將探頭連接ICP監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行調(diào)零并記錄調(diào)零值；探頭深入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)2～3 cm，做皮下隧道，監(jiān)測探頭的導(dǎo)線在皮下潛行約5 cm穿出皮膚，以減少顱內(nèi)感染；為防止術(shù)后牽拉導(dǎo)線引起探頭滑移、脫出，導(dǎo)線穿出皮膚后繞1～2圈縫合固定在頭皮上；放置引流，硬膜不縫合或減張縫合，縫合顳肌，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 對照組患者術(shù)后均采用頭高15°～30°斜坡臥位，密切觀察患者的生命體征，保持呼吸通暢，行氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)進(jìn)行抗感染、腦保護(hù)、亞低溫、清除氧自由基、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、早期營養(yǎng)支持、預(yù)防并發(fā)癥等對癥支持治療，控制ICP≤20 mmHg，維持腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組在ICP監(jiān)測基礎(chǔ)上聯(lián)合經(jīng)顱多普勒（trans-cranial dopple，TCD）檢測腦血流（TCD操作方法及腦血流分類標(biāo)準(zhǔn)參考常濤[7]的研究），ICP≤20 mmHg同時(shí)糾正異常的腦血流。①腦血管痙攣：給予去甲腎上腺素誘導(dǎo)高血壓；尼莫地平注射液（生產(chǎn)企業(yè)：山東新華制藥股份有限公司；規(guī)格：2 mg：10 mL；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10950226；生產(chǎn)批號：050823）1～2 mg/h，連續(xù)靜脈泵注10～14 d后，改為口服或胃管注入序貫治療，60 mg/次，2～3次/d；醒腦靜注射液（生產(chǎn)企業(yè)：大理藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：5 mL；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z53021640；生產(chǎn)批號：1404052）30 mL+生理鹽水250 mL，靜脈滴注，1次/d，連用2周；②腦缺血：補(bǔ)充晶體、膠體液、誘導(dǎo)高血壓等；③腦充血：給予強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，烏拉地爾、尼卡地平降血壓。發(fā)生腦缺血、腦充血時(shí)，還應(yīng)采用連續(xù)腦電圖（continuous electroencephalogram，CEEG）評估非驚厥性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)、廣泛性皮層去極化狀態(tài)，并予以對癥處理。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

出院后隨訪6個(gè)月，采用Glasgow預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）[8]評定治療效果：①恢復(fù)良好：恢復(fù)正常生活，盡管可能遺留輕微神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征；②中度殘疾：輕度殘疾但可獨(dú)立生活及自理，能在保護(hù)下工作；③重度殘疾：患者清醒，日常生活需要照料；④植物生存：患者不能做出有意義的反應(yīng)，但有自主呼吸；⑤死亡；以（恢復(fù)良好+中度殘疾）/總病例數(shù)計(jì)算總有效率。記錄兩組患者并發(fā)癥，如癲癇、電解質(zhì)紊亂、感染、腦積水等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率為67.39%，明顯高于對照組的43.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生電解質(zhì)紊亂和癲癇的概率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

sTBI病情重且復(fù)雜多變，預(yù)后差，致殘及死亡率高，是現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的比較棘手的問題。sTBI患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷較為嚴(yán)重，可在短時(shí)間出現(xiàn)ICP急劇升高，CPP下降，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，引起繼發(fā)性的神經(jīng)功能障礙，進(jìn)一步加重腦損傷及腦水腫，影響預(yù)后[9-10]。目前，有關(guān)sTBI患者的治療決策主要依據(jù)美國顱腦創(chuàng)傷指南推薦的ICP/CPP目標(biāo)導(dǎo)向性的治療方案[11]，然而腦損傷后的ICP升高可由不同的病理生理機(jī)制引起，如疼痛、譫妄、腦組織水腫、腦血容量增加、腦灌注壓下降、腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制的破壞以及腦血管痙攣等[12-13]。僅根據(jù)ICP的嚴(yán)重程度進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性降顱壓治療，忽略了病理變化的實(shí)質(zhì)，造成滲透性藥物被多次、大劑量使用而引起電解質(zhì)紊亂和急性腎功能損傷[14]；尤其是在去骨瓣減壓后ICP不高時(shí)，無法有效診斷所有的繼發(fā)性腦損傷，影響患者預(yù)后[15]。因此，越來越多的臨床證據(jù)支持多模態(tài)監(jiān)測。

目前，在各項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)中，ICP、腦組織氧分壓等有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)的準(zhǔn)確性高，但是對操作、并發(fā)癥的管理要求嚴(yán)格，腦血流監(jiān)測、電阻抗技術(shù)等無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)因風(fēng)險(xiǎn)小、易操作等特點(diǎn)受到越來越多的關(guān)注，而腦血流監(jiān)測是其中最容易、最有價(jià)值的監(jiān)測指標(biāo)之一[16-17]。TCD是無創(chuàng)、簡便、容易操作、可重復(fù)的監(jiān)測手段，通過監(jiān)測腦內(nèi)大動(dòng)脈血流速度和遠(yuǎn)端血管阻力，評估顱內(nèi)腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并根據(jù)檢測結(jié)果，指導(dǎo)臨床治療[18]。ICP聯(lián)合腦血流監(jiān)測可通過優(yōu)化腦血流，控制繼發(fā)性腦損傷，兼顧腦血流和ICP管理，避免了單一ICP監(jiān)測指導(dǎo)治療的盲目，達(dá)到“治本”的目的，從而改善預(yù)后[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對照組（P < 0.05），且發(fā)生電解質(zhì)紊亂和癲癇的概率明顯低于對照組（P < 0.05）。與華春暉等[20]研究結(jié)果一致。由此證實(shí)，ICP聯(lián)合腦血流監(jiān)測并進(jìn)行目標(biāo)性治療可優(yōu)化腦血流，控制繼發(fā)性腦損傷程度，改善sTBI患者的臨床預(yù)后。但對于TCD腦血流參數(shù)的解讀尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更加符合病理生理的腦血流參數(shù)閾值仍需大規(guī)模高質(zhì)量的研究進(jìn)一步確定。

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（收稿日期：2018-02-12 本文編輯：關(guān) 婧）