沈小雪 葉必星 俞 汀 林 琳

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

食管動力障礙性疾病(esophageal motility disorders, EMDs)包括原發(fā)性EMDs[1](如賁門失弛緩、食管裂孔疝、胡桃夾食管、彌漫性食管痙攣等)、繼發(fā)性EMDs(如食管硬化癥、多發(fā)性肌炎、糖尿病食管[2]等)、其他類型[如胃食管反流病(GERD)、吞氣癥、反芻綜合征等]，可表現(xiàn)為反流、燒心、胸痛、吞咽困難、癔球癥等癥狀[3]，部分患者無臨床癥狀。不同類型EMDs的臨床表現(xiàn)不同，所采用的檢測技術(shù)和優(yōu)先順序亦不同[4]。本文就近年關(guān)于如何規(guī)范進行食管動力檢測的研究進展作一綜述。

一、食管動力檢測技術(shù)

目前食管動力檢測技術(shù)主要包括上消化道內(nèi)鏡、食管鋇劑造影、食管測壓、食管pH監(jiān)測、膽紅素監(jiān)測、食管功能放射性核素檢查、多通道腔內(nèi)阻抗(multichannel intraluminal impedance, MII)、EndoFLIP等[5]。食管測壓可直接反映食管運動功能，上消化道內(nèi)鏡和食管鋇劑造影可在了解形態(tài)的基礎(chǔ)上判斷食管運動功能，食管pH監(jiān)測和膽紅素監(jiān)測可反映胃食管反流情況[6]。各種動力檢測技術(shù)側(cè)重點不同，互為補充。

1. 上消化道內(nèi)鏡：患者在最終確診為EMDs前應(yīng)接受內(nèi)鏡檢查。疑診EMDs應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，排除腫瘤等器質(zhì)性疾病，并了解食管的基本情況，如食管炎、食管狹窄等。盡管內(nèi)鏡檢查無法直接反映食管運動功能，但若發(fā)現(xiàn)食管腔增大、食管潴留、賁門松弛或有阻力、胃食管交界處與膈肌食管裂孔分離、食管痙攣收縮等可間接提示食管動力障礙。部分疾病在內(nèi)鏡下即有一定的特征性表現(xiàn)，但多數(shù)仍需行進一步檢查才能明確，還有些疾病可基于內(nèi)鏡表現(xiàn)進行相關(guān)的鑒別診斷。

適應(yīng)證：①出現(xiàn)報警癥狀(如進行性吞咽困難、吞咽痛、非故意性體質(zhì)量減輕、新近發(fā)生的貧血、嘔血、黑便等)而疑為上消化道病變；②EMDs經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療效果不佳；③內(nèi)鏡下行食管活檢以排除非EMDs診斷[如嗜酸性粒細胞性食管炎(EoE)]；④內(nèi)鏡下治療食管疾病。

禁忌證：①嚴重的心、腦、肺疾病，不能耐受檢查者；②凝血功能障礙；③不能配合者；④食管、胃、腸穿孔的急性期。

2. 食管鋇劑造影：可同時了解食管形態(tài)學、食管運動功能，是吞咽困難的重要檢查手段。食管鋇劑造影無法精確反映食管黏膜信息，但可通過一些間接征象反映食管腔情況，如食管癌、食管憩室、食管狹窄、食管擴張、蠕動增快等，為EMDs的鑒別診斷提供依據(jù)。賁門失弛緩可有典型的造影表現(xiàn)，如末端食管狹窄但光滑，管腔突然狹窄呈鳥嘴樣，狹窄上端可見管腔擴張，原發(fā)性蠕動減弱或消失等。

適應(yīng)證：①懷疑食管病變；②治療后復查，如食管癌術(shù)后、潰瘍等；③觀察周圍組織器官病變對食管的影響。

禁忌證：①消化道出血急性期；②懷疑有食管、胃腸穿孔者；③完全性幽門梗阻；④急性腹膜炎；⑤嚴重腹水或心肺功能衰竭者。

3. 食管測壓：食管測壓是診斷EMDs和研究食管生理的重要方法，其中高分辨率食管測壓(HRM)具有高效采集數(shù)據(jù)的能力和簡潔直觀的數(shù)據(jù)顯示方法，較傳統(tǒng)測壓更具優(yōu)越性[7]。

適應(yīng)證：①疑有EMDs；②不明原因的吞咽困難、非心源性胸痛；③EMDs療效評估；④pH或pH-阻抗監(jiān)測前行下食管括約肌定位；⑤GERD抗反流手術(shù)前了解食管動力情況。

禁忌證：①鼻咽部或食管梗阻；②不耐受迷走神經(jīng)刺激者；③嚴重的心、腦、肺疾病，不能耐受檢查者；④凝血功能障礙；⑤不能配合者；⑥食管靜脈曲張、食管腫瘤和食管深大潰瘍?yōu)橄鄬勺C。

4. 24 h食管pH監(jiān)測：可反映晝夜酸反流節(jié)律和反流程度；在GERD的診治和鑒別診斷中有一定的價值。

適應(yīng)證：①胃鏡檢查正常，但有典型GERD癥狀；②GERD食管外癥狀：非心源性胸痛、聲嘶、喉炎、咽炎、哮喘、慢性咳嗽等；③典型胃食管反流癥狀且正規(guī)治療無應(yīng)答；④GERD手術(shù)前評定反流嚴重程度、類型；⑤EMDs內(nèi)外科治療效果的評定。

禁忌證：同食管測壓。

5. 24 h膽紅素濃度監(jiān)測：可了解食管或胃內(nèi)膽紅素濃度變化，從而診斷膽汁反流。

適應(yīng)證：①有GERD癥狀者；②有并發(fā)癥的GERD患者；③GERD抑酸治療無效；④胃大部切除術(shù)后有反流癥狀者；⑤膽囊切除術(shù)后或膽總管十二指腸吻合術(shù)后有反流癥狀者；⑥GERD抗反流手術(shù)前、術(shù)后評價。

禁忌證：同食管測壓。

6. MII：不同物質(zhì)的阻抗水平不同，可了解食管內(nèi)容物的物理性質(zhì)、走形狀態(tài)等。阻抗技術(shù)目前多與pH監(jiān)測或HRM聯(lián)用，分別稱為24 h食管pH-MII技術(shù)和高分辨率食管阻抗測壓(HRIM)技術(shù)。

7. PPI試驗：可確定抑酸治療能否改善食管癥狀、初步判斷酸反流的可能，但PPI試驗有效亦不能確診為GERD。

適應(yīng)證：①無報警癥狀(如進行性吞咽困難、吞咽痛、非故意性體質(zhì)量減輕、新近發(fā)生的貧血、嘔血、黑便等)；②根據(jù)對GERD診斷的懷疑程度選擇是否行GERD評估。

由此可見，食管動力有多種檢測方法，各有側(cè)重點和優(yōu)缺點，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合理的檢測方法(表1)。

表1 不同食管動力檢測技術(shù)的綜合評價

“-”表示無檢測能力，“+”表示有檢測能力，“++”表示檢測能力較強，“+++”表示檢測能力強

二、食管動力障礙的主要表現(xiàn)和檢測方法選擇

1. 反流和燒心：主要見于GERD[糜爛性食管炎(EE)、非糜爛性反流病(NERD)、Barrett食管(BE)]、反流高敏感、功能性燒心、EoE、賁門失弛緩/食管胃連接部流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、Jackhammer食管、食管蠕動缺失等?？蛇x擇的檢測和評估方法包括：①PPI試驗：對無報警癥狀的患者，反流和燒心的評估應(yīng)從PPI試驗開始。若PPI治療有效，可初步考慮GERD；若PPI無效而有其他反流證據(jù)，則考慮難治性GERD；若無反流證據(jù)，則需考慮功能性燒心或反流高敏感。②上消化道內(nèi)鏡：有報警癥狀時，應(yīng)首選內(nèi)鏡檢查；無報警癥狀但PPI治療無效也應(yīng)行內(nèi)鏡檢查[8]。組織學檢查有助于某些疾病的診斷(如EoE)。③pH或pH-MII監(jiān)測：有助于判斷是否存在反流以及反流物的性質(zhì)，判斷反流事件與癥狀的關(guān)聯(lián)性等。研究顯示24 h pH-MII監(jiān)測對鑒別反流導致的燒心更有價值[5]。④食管測壓：可排除重要的EMDs(如賁門失弛緩/食管胃連接部流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、Jackhammer食管、食管蠕動缺失)。研究發(fā)現(xiàn)，“酸敏感”患者食管體部收縮力主要在遠端，而“酸暴露增加”的GERD患者食管體部收縮力呈均勻分布[4]。

2016年羅馬Ⅳ功能性胃腸病腸-腦互動異常中闡述了GERD、反流高敏感、功能性燒心三者之間的關(guān)系[4](圖1)。

2. 胸痛：見于以下疾?。孩貵ERD；②食管癌；③食管裂孔疝；④EoE；⑤胡桃夾食管、彌漫性食管痙攣、賁門失弛緩；⑥心理疾病(如焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁、軀體化障礙)等。

2016年Remes-Troche[9]闡述了胸痛的診斷流程(圖2)。胸痛的檢測和評估內(nèi)容包括：①心血管評估：若出現(xiàn)心絞痛樣疼痛，則首選心血管評估[10]；經(jīng)心臟科醫(yī)師會診后確定癥狀與冠狀動脈疾病無關(guān)方可排除心源性病因。②PPI試驗：作為非心源性胸痛的初篩方法，PPI試驗篩查GERD的敏感性為80%、特異性為74%，具有簡便、容易實施、經(jīng)濟實惠等優(yōu)點[11]。③上消化道內(nèi)鏡：非心源性胸痛患者應(yīng)常規(guī)接受內(nèi)鏡檢查，必要時行組織學活檢。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管內(nèi)鏡和病理學檢查，10%的非心源性胸痛患者可診斷為EE[12]。④食管測壓：70%的非心源性胸痛患者在食管測壓中顯示食管動力正常[13]。即使存在食管動力異常，其與胸痛的關(guān)系仍不明確。⑤激發(fā)試驗：包括食管球囊擴張和酸滴注試驗，可鑒別心源性和食管源性疼痛。但該試驗方法尚未標準化，陽性結(jié)果對選擇治療方法和預測療效均無指導意義。⑥藥物激發(fā)試驗：包括依酚氯銨試驗、氨甲酰甲膽堿試驗、麥角新堿試驗、五肽促胃酸激素刺激試驗等[14]?？鼓憠A藥依酚氯銨可升高食管體部收縮幅度，誘發(fā)EMDs患者產(chǎn)生典型胸痛，但敏感性低，很少用于臨床。⑦心理評估：非心源性胸痛患者心理障礙患病率高(>50%)，其中驚恐障礙、焦慮、重性抑郁障礙最為常見。心理評估是非常必要的，可進一步指導患者心理藥物、認知行為治療。

3. 吞咽困難：見于以下疾病：①口咽部疾??； ②GERD；

圖1 GERD、反流高敏感、功能性燒心的鑒別診斷流程圖

圖2 胸痛的一般診斷流程

③食管癌；④食管裂孔疝；⑤EoE；⑥賁門失弛緩/食管胃連接部流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、Jackhammer食管、食管蠕動缺失；⑦心理疾病(如焦慮)等。

2015年Zerbib等[15]闡明了吞咽困難的診斷流程(圖3)。吞咽困難的檢測和評估包括：①食管鋇劑造影：可發(fā)現(xiàn)不易察覺的收縮環(huán)和狹窄、EMDs(如賁門失弛緩)；亦可作為賁門失弛緩療效評價和復發(fā)的預測指標。②胸部CT：有助于發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病，如縱膈腫瘤、淋巴結(jié)腫大等。③上消化道內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲(EUS)：有助于排除其他器質(zhì)性疾病(如EoE)。EUS檢查是評價食管縱肌收縮及其與環(huán)肌協(xié)調(diào)性的最佳方法，但診斷賁門失弛緩的敏感性不高，不能對其進行分型。④食管測壓：若內(nèi)鏡和(或)食管鋇劑檢查均無異常，可行食管測壓[16]。根據(jù)最新的食管動力異常芝加哥分類[17]，完整松弛壓診斷賁門失弛緩的敏感性最高。若測壓提示單純食管胃連接部流出道梗阻，需考慮器質(zhì)性病變的可能[18]。HRM-食管壓力地形圖(HRM-EPT)技術(shù)可區(qū)分食管增壓和期前收縮，是評估食管蠕動功能的首選方法[19]。⑤食管EndoFLIP：可發(fā)現(xiàn)食管和食管胃連接部擴張異常，尤其EoE的擴張異?？蓪е峦萄世щy和食物嵌頓[20]。

圖3 吞咽困難的一般診斷流程

4. 癔球癥：可見于以下疾?。孩貵ERD；②食管早癌；③賁門失弛緩/食管胃連接部流出道梗阻、彌漫性食管痙攣、Jackhammer食管、食管蠕動缺失；④心理疾病，如焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁、軀體化障礙等。癔球癥的診斷缺乏金標準，主要依賴病史同時除外其他病因[21]。檢測和評估方法包括：①PPI試驗：主要目的是確認癔球癥是否與GERD有關(guān)，并據(jù)此來初步判斷是否需進一步GERD相關(guān)檢查。目前，針對癔球癥患者的PPI試驗療程和劑量尚未統(tǒng)一，一般選擇起效快的PPI，應(yīng)答預期時間為4～8周。②上消化道內(nèi)鏡：主要評估有無消化道黏膜結(jié)構(gòu)改變或胃黏膜異位；PPI試驗無效者需行胃鏡檢查。③食管測壓：當內(nèi)鏡無異常、PPI試驗無效時，評估食管動力功能的方法應(yīng)首選HRM，伴隨食團傳輸障礙的原發(fā)性動力障礙(如賁門失弛緩、遠端食管痙攣、Jackhammer食管、蠕動缺失)可引起上食管括約肌變化和頸部癥狀[18]。若測壓未發(fā)現(xiàn)原發(fā)性食管動力障礙，可診斷為癔球癥。

綜上所述，EMDs患者的癥狀多樣，食管動力功能的檢測和評估需結(jié)合患者的具體情況，選擇性價比高的檢查方法，不同檢查方法對疾病的診斷敏感性和特異性并不完全一致，需結(jié)合臨床詳細解讀；每一種檢測結(jié)果與疾病預后的關(guān)系也需進一步探討。