彭德新 魏 俊 張 翱 陶學(xué)偉

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)屬于間葉細(xì)胞起源的1種腫瘤性病變，臨床發(fā)病率低，病程特點(diǎn)、臨床癥狀、影像表現(xiàn)等復(fù)雜多樣，術(shù)前診斷難度較大。筆者回顧性分析11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的IMT 臨床、影像、病理資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對本病的認(rèn)識(shí)和影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年10月至2017年7月間就診于江西省腫瘤醫(yī)院并經(jīng)手術(shù)及病理確診的IMT 共11例，男性7例，女性4例；年齡15～83歲，中位年齡 56 歲；CT平掃、增強(qiáng)、平掃增強(qiáng)分別為2、1、6例，MRI平掃增強(qiáng)2例。所有病例術(shù)前腫瘤標(biāo)志物均為陰性，6例行免疫組化檢查。

1.2 掃描方法

CT掃描：Philips brilliance 64排掃描儀，管電壓100～120 KV，管電流200～250 mAs，容積掃描及重建，經(jīng)靜脈團(tuán)注對比劑(碘普羅胺320，1.5 ml/kg體重，3 ml/s)行增強(qiáng)掃描。

MRI掃描：Philips Ingenia 3.0T 掃描儀，常規(guī)T1WI、T2WI、T2STIR、DWI(b=1 000 s/mm2)，經(jīng)肘靜脈推注Gd-DTPA(0.1 mmol/kg體重，1.5 ml/s)行增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析

11例IMT患者的CT或MRI圖像由兩位高年資影像診斷醫(yī)生共同閱片，評價(jià)圖像質(zhì)量，觀察內(nèi)容包腫瘤部位、大小、邊界、密度、強(qiáng)化、鄰近結(jié)構(gòu)關(guān)系及繼發(fā)性改變等，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 一般表現(xiàn)

11例IMT圖像符合診斷要求，均為單發(fā)，部位分布如下：膀胱左后壁、膀胱前壁、左腹膜后、空腸系膜、胃大彎、右中下腹腔、左中上腹腔、右肺上葉、胸腺、右頸部、左側(cè)背闊肌各1例。臨床癥狀：2例膀胱IMT 表現(xiàn)為盆部疼痛不適；空腸系膜及2例腹腔IMT表現(xiàn)為腹部隱痛；胃IMT表現(xiàn)為腹脹不適并漸進(jìn)性加重； 左腹膜后表現(xiàn)為腹痛、腹脹并體重減輕；左背闊肌IMT表現(xiàn)為外傷后間歇性鈍痛；右上肺IMT表現(xiàn)為咳嗽、胸痛；胸腺IMT因外傷無意間發(fā)現(xiàn)；右頸部IMT表現(xiàn)為無痛性腫塊。左背闊肌腫塊表現(xiàn)為梭形，其余10例腫瘤均表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，最大直徑范圍3.2～16.2 cm，平均直徑8.0 cm，見表1。

2.2 CT表現(xiàn)

CT平掃2例分別位于右上肺及左背闊肌。右肺上葉腫塊呈橢圓形，近肺門側(cè)邊界不清，遠(yuǎn)側(cè)邊界清晰，密度均勻，邊緣呈現(xiàn)"臍凹征"，周圍肺組織見少許淡薄實(shí)變影，無明顯毛刺，肺門及縱膈無明顯腫大淋巴結(jié)。左背闊肌增粗并外后緣形成突向皮下腫塊，密度均勻且稍低于正常肌肉密度，邊界不清，鄰近脂肪組織密度增高、模糊。

CT平掃及增強(qiáng)6例，分別位于右腹腔間隙、空腸系膜、左腹膜后、膀胱左后壁及胸腺。胸腺腫塊邊界清晰，其余邊界均不清晰。胸腺及膀胱左后壁腫瘤平掃密度不均勻，中央見囊變區(qū)，其中胸腺腫塊內(nèi)為多發(fā)囊變，膀胱腫塊實(shí)性部分見小鈣化灶，增強(qiáng)掃描以上兩例腫瘤邊緣實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性部分無強(qiáng)化，囊壁光整無壁結(jié)節(jié)，胸腺腫瘤囊壁呈現(xiàn)規(guī)則線狀環(huán)形強(qiáng)化?？漳c系膜、腹腔及腹膜后4例平掃呈均勻稍低密度，邊界不清，1例侵犯左腎下極，另外3例分別與鄰近空腸、升結(jié)腸、左腎及脾臟分界不清。左腹腔腫瘤動(dòng)脈期強(qiáng)化不均勻并散在多發(fā)大小不等明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)影、延遲期強(qiáng)化減低，大部分瘤體呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期顯示腫瘤內(nèi)部散在多發(fā)不規(guī)則無強(qiáng)化區(qū)。右中下腹腔腫瘤動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，并見內(nèi)部多發(fā)強(qiáng)化血管影及“血管抱球征”，瘤體呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期密度不均勻。左腹膜后、空腸系膜腫瘤動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，平衡期、延遲期逐漸輕度不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部散在斑片狀及片狀輕度強(qiáng)化區(qū)，左腹膜后腫塊前外緣見“血管抱球征”及左腎下極受侵犯，膀胱后壁見強(qiáng)化結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷膀胱非浸潤性癌。膀胱前壁直接增強(qiáng)腫塊表現(xiàn)為中度環(huán)形強(qiáng)化，與膀胱左后壁腫塊強(qiáng)化類似。

2.3 MRI表現(xiàn)

腫瘤分別位于胃大彎及右頸部，邊界清晰，等或稍長T1、稍長T2信號(hào)，DWI不均勻稍高信號(hào)，前者同時(shí)顯示小網(wǎng)膜囊擴(kuò)張并大量積液，增強(qiáng)掃描不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，腫瘤后半部分見數(shù)個(gè)小囊狀長T1長T2信號(hào)無強(qiáng)化，后者呈均勻中度強(qiáng)化。

2.4 病理及免疫組化結(jié)果

大體標(biāo)本：腫瘤呈灰紅、灰黃或灰白色腫塊，其中胃大彎腫瘤有完整包膜。

光鏡：光鏡顯示梭形腫瘤細(xì)胞呈席紋狀、巢狀排列，合并大量炎性細(xì)胞浸潤，腫瘤細(xì)胞核大、深染并核分裂相3例(左腹膜后、左中上腹腔、右中下腹腔)，無明顯核分裂相8例。

免疫組化：Vim(+)6例，ALK(+)4例(左腹膜后、左中上腹腔、右中下腹腔、空腸系膜)，SMA(+)3例，Ki67值分別為20%(左腹膜后)、15%(空腸系膜)、10%(左中上腹腔)、3%(右中下腹腔)、2%(膀胱后壁)、1%(胃大彎)，見表1。

3 討論

2002年，WHO正式命名IMT，定義為由梭形細(xì)胞、漿細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞組成的真性腫瘤[1]，歸類于中間性纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞的間葉組織腫瘤，表現(xiàn)出良性或低度惡性生物學(xué)行為，少數(shù)病例存在復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，近年來報(bào)道逐漸增多。IMT確切病因尚不明確，目前有兩種假說[2]：①感染、創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致炎性假瘤形成并誘導(dǎo)肌纖維母細(xì)胞增殖、IgG4沉積；②染色體2P23基因位點(diǎn)異常。國內(nèi)報(bào)道中老年好發(fā)，男性多于女性。IMT由大量梭形細(xì)胞及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞組成，分3個(gè)病理亞型：粘液血管型、梭形細(xì)胞密集型、纖維瘢痕型，3種病理亞型可混合存在。免疫組化表現(xiàn)為Vim、SMA陽性，MSA、ALK部分陽性，其中ALK-1被認(rèn)為是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo)。

表1 11例IMT影像及病理表現(xiàn)

3.1 IMT一般臨床特征

IMT發(fā)病率低，年齡跨度大[3]，可發(fā)生于任何器官和組織，以肺部最常見[4]。本組肺部僅1例，腹盆部7例，與部分報(bào)道存在偏差，考慮與偏倚性有關(guān)。本組平均年齡51歲、平均直徑8.0 cm，臨床癥與發(fā)病部位、腫瘤大小、與鄰近器官和組織關(guān)系等密切相關(guān)，與國內(nèi)大多數(shù)報(bào)道相仿。

3.2 IMT影像特征

CT平掃多為等或稍低密度，瘤周炎性浸潤邊界多不清晰，可發(fā)生壞死及囊變，出血少見報(bào)道，少數(shù)可見鈣化。由于IMT是良性或低度惡性腫瘤，病程多較長，生長較緩慢，細(xì)胞排列比較致密，腫瘤內(nèi)血管成熟度較高，導(dǎo)致囊變壞死及出血風(fēng)險(xiǎn)較低。本組2例膀胱IMT中央呈現(xiàn)囊變壞死，胸腺IMT中央多發(fā)囊變壞死，1例膀胱IMT出現(xiàn)鈣化。增強(qiáng)表現(xiàn)方面，囊性壞死部分無強(qiáng)化，囊壁內(nèi)緣光整無壁結(jié)節(jié)，囊性部分占比小于實(shí)性部分，實(shí)性部分強(qiáng)化因組織細(xì)胞成分而異。粘液血管型IMT動(dòng)脈期僅輕度強(qiáng)化甚至無強(qiáng)化、部分病例可見腫瘤血管強(qiáng)化，平衡期及延遲期呈現(xiàn)漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化，由周邊逐漸向中央強(qiáng)化的片狀或散在斑片狀影，表現(xiàn)“慢進(jìn)慢出”特征?！奥M(jìn)慢出”可能與對比劑由腫瘤血管內(nèi)向血管外成熟膠原纖維及黏液間質(zhì)逐漸滲入、填充蓄積有關(guān)，也可能與腫瘤間質(zhì)內(nèi)大量炎細(xì)胞彌漫浸潤及富含薄壁血管，導(dǎo)致腫塊內(nèi)血管壁通透性增加有關(guān)[5]。本組右中下腹腔、空腸系及膜腹膜后共4例IMT均主要表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢出”強(qiáng)化(其中1例延遲期顯示存在囊變區(qū))，病理診斷為粘液血管型，證實(shí)粘液與該強(qiáng)化表現(xiàn)相關(guān)，并推測粘液血管型好發(fā)于腹腔及腹膜后，與柴亞如等[6]報(bào)道一致。腹腔及腹膜后為腫瘤生長提供了較大空間，腫瘤較大更容易發(fā)生粘液變及壞死[7]。炎性細(xì)胞浸潤可導(dǎo)致腹膜增厚水腫及脂肪間隙密度增高，炎性吸收后形成纖維條索影，對本病診斷具有提示價(jià)值。左腹腔腫塊邊緣動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化結(jié)節(jié)，延遲期強(qiáng)化減退且 腫瘤強(qiáng)化趨于均勻，考慮為血供豐富的肉芽組織。右中下腹腔及做腹膜后腫塊推擠腸系膜血管形成“抱球征”，受推血管腔無破壞及狹窄，與劉宏云等[8]報(bào)道一致，但此征象缺乏特異性，前者動(dòng)脈期見多發(fā)腫瘤血管顯影但腫瘤組織強(qiáng)化不明顯，提示腫瘤血供豐富但血流較緩慢，與腫瘤粘液變有關(guān)。腹腔及腹膜后4例均ALK(+)，左腹膜后、空腸系膜、左上腹部腫瘤Ki67>10%，提示細(xì)胞增殖相對活躍并與核分裂相相符，其中左腹膜后腫瘤侵犯左腎下極提示惡性(Ki67 20%)，與其侵襲征象比較符合。此外，左腹膜后IMT同時(shí)合并膀胱占位，術(shù)后病理診斷為非浸潤性癌，臨床極少見。胸腺IMT實(shí)性部分表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，囊壁表現(xiàn)環(huán)形顯著均勻強(qiáng)化，考慮囊壁亦為富含毛細(xì)血管的新鮮肉芽組織，其外緣的腫瘤組織細(xì)胞致密、血供相對不豐富。肉芽組織是腫瘤新生組織，細(xì)胞增殖快，與IMT的發(fā)展過程緊密相關(guān)。本組1例肺部IMT 密度均勻，出現(xiàn)“臍凹征”，仔細(xì)觀察顯示支氣管通常，與 陶磊等[4]報(bào)道相符，但術(shù)前誤診為肺癌，主要考慮到常見病和多發(fā)病，同時(shí)缺少CT增強(qiáng)及內(nèi)鏡支持，需要仔細(xì)閱片。左背闊肌IMT患者3年前有外傷病史，腫塊周圍有滲出改變，該病史及炎性浸潤對診斷有重要提示作用。

IMT的MRI表現(xiàn)同樣與腫瘤成分密切相關(guān)，實(shí)性部分因富含纖維組織而呈等或稍長T1、稍長T2信號(hào)，該征象對診斷有一定提示作用[9]，肉芽組織呈長T2信號(hào)，囊變壞死區(qū)呈長T1長T2信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)或混雜信號(hào)，纖維成分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，肉芽組織呈動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化、延遲期減退，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。本組頸部間隙及胃大彎IMT平掃信號(hào)提示腫瘤富含纖維組織。不同的是，前者信號(hào)均勻，而后者邊緣強(qiáng)化程度高于中央?yún)^(qū)，考慮腫瘤內(nèi)部成分不均勻并可能存在少量肉芽組織。后者另一重要征象是小網(wǎng)膜囊大量積液，既往未見報(bào)道，考慮為繼發(fā)征象，原因可能是炎性滲出并壓迫小網(wǎng)膜囊，最終導(dǎo)致小網(wǎng)膜囊閉塞及擴(kuò)張積液，此征象給腫瘤定位和定性帶來了困難，以致術(shù)前誤診為胰腺巨大囊實(shí)性腫瘤；大體病理顯示腫塊有完整包膜，MRI誤認(rèn)為是小網(wǎng)膜囊前壁，故術(shù)前未能準(zhǔn)確判斷；Ki67為僅為1%，細(xì)胞增殖不活躍，與良性影像表現(xiàn)相符合。

3.3 鑒別診斷

右上肺IMT需與肺癌鑒別：CT多見分葉、毛刺等征象，肺門及縱膈淋巴結(jié)、腫瘤標(biāo)志物多有提示作用，結(jié)合病史、臨床癥狀或者支氣管鏡檢查綜合分析可確診。胸腺IMT需與膿腫鑒別：膿腫起病急、癥狀重，白細(xì)胞顯著升高，“靶環(huán)樣”強(qiáng)化，多合并病程不一的子灶，MRI 對膿液顯示優(yōu)勢顯著，可資鑒別。腹腔及腹膜后IMT需與間質(zhì)瘤、平滑肌肉瘤等鑒別：間質(zhì)瘤與平滑肌肉瘤惡性程度較高，多合并中央較大范圍壞死區(qū)，少見周圍炎性滲出，增強(qiáng)掃描顯著持續(xù)性強(qiáng)化，囊壁不規(guī)則，較大腫瘤多合并侵犯、轉(zhuǎn)移征象。膀胱IMT需與膀胱癌鑒別：膀胱癌多見膀胱三角區(qū)，起源于粘膜，血尿是最常見的癥狀且較早出現(xiàn)，動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著，延遲期強(qiáng)化減退。IMT主要起源于肌層，血尿少見，多呈輕中度漸進(jìn)性強(qiáng)化。

IMT缺乏典型的臨床及影像學(xué)特征，但是該類腫瘤呈膨脹性推壓式、浸潤性生長并部分腫瘤可見假包膜[10]，結(jié)合病史及影像特征綜合分析，特別對于存在發(fā)病誘因、周圍存在炎性浸潤并推測存在纖維組織成分及腫瘤標(biāo)志物陰性的情況下，除外常見疾病，需要考慮到本病的可能，最終確診需要病理及免疫組化。本組病例提示ALK、Ki67與腫瘤良惡性、影像表現(xiàn)之間可能存在一定相關(guān)性，但病例數(shù)量有限，需要進(jìn)一步收集病例深入分析。