楊東新 曾可 王波

【摘 要】 目的：觀察甘露消毒丹合升降散加減治療急性化膿性扁桃體炎的臨床療效及其安全性。方法：選取200例急性化膿性扁桃體炎患兒，隨機(jī)分成觀察組和對照組。對照組口服阿莫西林克拉維酸鉀片；觀察組使用甘露消毒丹合升降散加減。兩組均持續(xù)治療5d，比較兩組患兒的臨床癥狀、體征改善情況、療效及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：觀察組總有效率及臨床治愈率分別是98%、78%，對照組總有效率及臨床治愈率分別是88%、58%，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間方面比較，觀察組均比對照組時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甘露消毒丹合升降散加減能迅速改善小兒急性化膿性扁桃體炎臨床表現(xiàn)，可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性化膿性扁桃體炎；甘露消毒丹；升降散；濕熱蘊(yùn)毒證

【中圖分類號】R725.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）16-0125-04

Abstract：Objective To explore the clinical efficacy and safety of Gan LuXiaoDu PillCombined withShengJiang Powder Additional prescriptionin the treatment of acutesuppurative tonsillitis. Methods 200 cases of children were randomlg divided into the treatment group and the control group The treatment group was treated with Gan Lu Xiao Du Pill Combined with ShengJiang Powder Additional prescription， and the control group was given Amoxicillin and Clavulanate Potassium Tablets orally for 5 days， and the symptoms and signs of the children were recorded. Results For the treatment group， the total effective rate and the actual cure rate were 98% and 78% respectively. For the control group， the total effective rate and the actual cure rate were 88% and 58% respectively. Wilcoxon rank sum test was used to compare the actual clinical efficacy of the two groups， and the difference was statistically significant （P<0.05）.For two groups in body temperature returned to normal time， sore throat， complete response time， tonsil pus point disappear time， tonsil swelling or congestion fade time comparison， the treatment group was shorter time than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The addition and subtraction of Gan Lu Xiao Du Pill Combined with Sheng jiang Powder Additional prescription can rapidly improve the clinical manifestations of acute suppurative tonsillitis in children， which can be popularized and applied.

Keywords：Acute Suppurative Tonsillitis； Gan Lu Xiao Du Pill； Sheng Jiang Powder； Syndrome of Damp-Heat and Amassing Poison

急性化膿性扁桃體炎是兒科臨床中的容易反復(fù)發(fā)作的一種特殊類型的上呼吸道感染疾病，以反復(fù)高熱、咽痛或咽異物感、扁桃體紅腫及表面有白色或黃白色膿性分泌物附著為主要特征。通常情況下，若未得到及時(shí)、針對性治療，極易誘發(fā)各種全身和局部的并發(fā)癥，嚴(yán)重病例可造成患兒的生命受到威脅[1-2]。目前抗菌素的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的不斷增加，使本病病程延長，療效欠佳，治療存在一定局限性[3-4]。中醫(yī)藥療法治療本病歷史悠久，本項(xiàng)研究針對100例本病患兒辨證運(yùn)用甘露消毒丹合升降散加減，療效較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣東省婦幼保健院兒科門診確診急性化膿性扁桃體炎，就診時(shí)間在2017年3月至2018年3月期間的200例患兒，中醫(yī)辨證符合濕熱蘊(yùn)毒證，隨機(jī)分成觀察組和對照組。其中，觀察組男75例，女25例，年齡1.2～8歲，平均年齡（4.49±1.42）歲；病程0.3～2d；對照組男72例，女28例，年齡1.3～8歲，平均年齡（4.48±1.5）歲；病程0.8～2d。兩組在性別、年齡等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]①發(fā)熱，咽部不適，咽痛，進(jìn)食進(jìn)水困難；②咽部、扁桃體充血，扁桃體腫大，表面附著有膿性分泌物；③血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、C反應(yīng)蛋白大于參考值。同時(shí)具備以上三點(diǎn)可確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《溫病學(xué)》[5]、《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]制定。濕熱蘊(yùn)毒證的主癥：發(fā)熱，壯熱不已，倦怠，咽痛，舌紅，脈濡數(shù)或指紋紫紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性化膿性扁桃體炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證具備濕熱蘊(yùn)毒證的主癥；③年齡1～8歲；④病程在48h內(nèi)，未使用同類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素者；⑤研究征得醫(yī)院倫理委員會的審查和批準(zhǔn)，并由患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書同意參加者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有支氣管炎、肺炎、中耳炎、咽旁膿腫、傳染性單核細(xì)胞增多癥等患兒；②合并有其它系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；③對于所應(yīng)用的相關(guān)藥物，存在過敏反應(yīng)者；④排除其它引起扁桃體化膿的疾病如猩紅熱等。

1.5 方法 基礎(chǔ)治療多飲水，清淡飲食?；純后w溫<38.5 ℃可予溫水擦浴物理降溫；若患兒體溫≥38.5 ℃時(shí)口服布洛芬混懸液（美林，上海強(qiáng)生制藥有限公司），具體劑量按說明書使用。對照組予阿莫西林克拉維酸鉀片（國藥準(zhǔn)字H20030461，湘北威爾曼制藥有限公司，0.2285/片）口服，每12h一次，療程5d。具體用法：年齡在9個(gè)月至2歲患兒，每次口服半片；2至7歲患兒，每次口服1片； 7至12歲患兒，每次口服1片半。觀察組予甘露消毒丹合升降散加減方，具體藥物：綿茵陳10g（后下），射干10g，黃芩5g，通草3g，白蔻仁3g（后下），飛滑石10g，連翹殼5g，浙貝5 g，薄荷葉3g（后下），廣藿香5g（后下），石菖蒲5g，白僵蠶5g，姜黃5g，蟬衣5g，大黃5g（后下），北柴胡15g。水煎服，每天1付，每付煎成100至150mL左右，少量多次當(dāng)天服完。體溫正常后減去柴胡。連服5d。具體中藥劑量根據(jù)患兒病情年齡酌情增減。兩組均治療5d后判斷療效。

1.6 療效判定 結(jié)合《中醫(yī)病證診療療效標(biāo)準(zhǔn)》[7] 制定 ①臨床治愈：治療3d內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咽痛、咽部及扁桃體充血、扁桃體膿性分泌物均消失；同時(shí)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常；② 顯效：治療 3d 內(nèi)體溫恢復(fù)正常，3～5d 內(nèi)無咽痛；同時(shí)，咽部、扁桃體充血、扁桃體表面膿性分泌物明顯減輕或消失。除此之外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白均恢復(fù)正常；③ 有效：5d 內(nèi)體溫正常或低熱，3～5d內(nèi)咽部癥狀和體征減輕，與此同時(shí)，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白開始接近正常；④ 無效：5d 內(nèi)患兒發(fā)熱、咽痛、扁桃體表面膿性分泌物、扁桃體及咽部粘膜充血無明顯改善甚至加重?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察患兒主要癥狀、體征改善時(shí)間、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，包括體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間；統(tǒng)一培訓(xùn)參加本研究的醫(yī)師，復(fù)診時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師在門診病歷記錄患兒病情改善情況并填寫觀察表。

1.8 安全性觀察 在研究期間觀察并記錄受試患兒因研究用藥所出現(xiàn)的不良反應(yīng)及治療前后血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白的變化情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用SPSS20.0軟件分析統(tǒng)計(jì)所得的數(shù)據(jù)。其中計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要癥狀、體征改善時(shí)間比較 兩組患兒在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間方面比較，觀察組均比對照組時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 兩組總有效率及臨床治愈率比較觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 兩組在研究期間均未發(fā)現(xiàn)皮疹、明顯胃腸道癥狀、水腫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)藥針對小兒急性化膿性扁桃體炎的臨床研究多從外感風(fēng)熱、肺胃蘊(yùn)熱等論治[8-10]，從濕熱辨治本病研究較少[11-12]?！捌⒊２蛔恪?，是歷代醫(yī)家對小兒多見脾胃疾病這一特點(diǎn)的精辟總結(jié)，運(yùn)化水濕是脾的功能之一，脾不能正常發(fā)揮運(yùn)化水濕的功能，也就決定濕邪在小兒疾病的發(fā)病中更具有重要地位[13]。另外，飲食不節(jié)、嗜食冷飲、寒涼水果或寒邪直中或過用苦寒之品均可導(dǎo)致脾氣、脾陽受損，影響水濕的輸布運(yùn)化而形成內(nèi)濕。濕邪郁久化熱，繼感外界濕熱病邪，邪熱入里，內(nèi)外相合，濕熱互結(jié)，不得從二便和肌表下泄，而咽、喉分別通于胃、肺， 濕熱邪毒侵及肺胃、循經(jīng)上攻咽喉， 導(dǎo)致扁桃體、咽部充血紅腫、疼痛，甚則灼傷肌膜，引起扁桃體化膿而導(dǎo)致爛乳蛾。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于本病的治療，多采用青霉素類抗菌素口服或靜脈滴注。本研究所用阿莫西林克拉維酸鉀片為阿莫西林與克拉維酸鉀的復(fù)方制劑，其中阿莫西林為半合成青霉素，主要作用于細(xì)菌繁殖期，通過抑制細(xì)菌的細(xì)胞壁合成而有效殺滅細(xì)菌；克拉維酸鉀為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，通過抑制細(xì)菌產(chǎn)生 β -內(nèi)酰胺酶而使大部分的細(xì)菌喪失致病能力，其抗菌性低、毒性也較低，兩者組成復(fù)方制劑可增強(qiáng)抗菌作用，克服耐酸性，提高生物利用度，從而提高療效[14]。本研究對照組應(yīng)用阿莫西林克拉維酸鉀口服治療總有效率為88%。由于抗菌素的廣泛應(yīng)用甚至濫用，導(dǎo)致耐藥菌株不斷增加，這也是部分病例抗生素效果欠佳的原因[15]。

本研究中所用甘露消毒丹出自清代葉桂所著《醫(yī)效秘傳·卷一》[16]中，云：“時(shí)毒癘氣，必應(yīng)司天。癸丑太陰濕土氣化運(yùn)行，后天太陽寒水，濕寒合德，挾中運(yùn)之火，流行氣交，陽光不治，疫氣乃行。故凡人之脾胃虛者，乃應(yīng)其厲氣，邪從口鼻皮毛而入。病從濕化者，發(fā)熱目黃，胸滿，丹疹，泄瀉……用甘露消毒丹治之?！盵17]本方重用黃芩清熱解毒燥濕，得柴胡、連翹、薄荷，可疏解郁熱；重用滑石清熱滲濕利小便，得茵陳、木通相助，可祛已停之濕，引熱下行；佐以烏扇、貝母清肺利咽，化痰散結(jié)，合薄荷宣通上焦氣機(jī)，調(diào)理肺衛(wèi)功能；藿香、白蔻仁、石菖蒲宣竅辟濁，行氣化滯，恢復(fù)脾運(yùn)。全方重在清熱利濕，芳香化濁，解毒利咽，使?jié)裥暗萌?，毒熱得清，氣機(jī)調(diào)暢[15]。原方所用川貝苦甘、性微寒，以潤肺見長，不利于濕邪祛除；浙貝甘苦大寒，在清熱化痰、散結(jié)消腫方面優(yōu)于川貝，用于治療喉痹、瘡瘍腫毒等，作者在應(yīng)用本方時(shí)常用浙貝代替川貝。

升降散見于清代楊栗山所著《傷寒溫疫條辨》，主要由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，為治療瘟疫的首要方劑，為后世名老中醫(yī)蒲輔周、趙紹琴等推崇。方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。升降散升降并用，調(diào)暢全身氣機(jī)，使清升濁降、恢復(fù)氣機(jī)升降，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞正常，則郁開火散。宣暢三焦氣機(jī)，三焦通暢，則濕有出路，濕去熱無以依附。故甘露消毒丹、升降散兩方合用可達(dá)到協(xié)同增效，共奏清透肺胃二經(jīng)濕熱、利濕消腫排膿之功，對于濕熱蘊(yùn)結(jié)肺胃見癥之扁桃體化膿者，有明顯退熱、消腫止痛之功。

本研究顯示，觀察組總有效率及臨床痊愈率分別是98%、78%；對照組總有效率及臨床痊愈率分別是88%、58%，兩組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咽痛完全緩解時(shí)間、扁桃體膿點(diǎn)消失時(shí)間、扁桃體腫大或充血消退時(shí)間方面比較，觀察組均比對照組時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，甘露消毒丹合升降散加減能迅速改善小兒急性化膿性扁桃體炎臨床表現(xiàn)，可以將其推廣應(yīng)用，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，減少抗生素的使用。

參考文獻(xiàn)

[1]江載芳，申昆玲，沈穎.諸福棠實(shí)用兒科[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：1249.

[2]王士貞.中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2000：133.

[3]劉旺華，劉建新，周小青，等.急性化膿性扁桃體炎證候?qū)哟闻cTh1/Th2漂移相關(guān)性研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（3）：49-52.

[4]蒯海斌.熱毒寧聯(lián)合頭孢唑肟治療急性化膿性扁桃體炎26例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（19）：68.

[5]彭勝權(quán).溫病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001：107.

[6]汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：83-87.

[7]國家中藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：94.

[8]李娜，馬翠翠，李楠，等.“清熱解毒、消腫排膿”法聯(lián)合刺絡(luò)、中藥足浴療.急性化膿性扁桃體炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志.2015，24（14）：1510-1512.

[9]沈聰.清熱消癰湯對小兒急性化膿性扁桃體炎的治療效果觀察[J].光明中醫(yī)，2017，32（8）：1125-1127.

[10]呂偉剛，管志偉，張巖，等.清肺涼胃解毒利咽法治療小兒急性化膿性扁桃體炎肺胃熱盛證臨床觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，27（18）：39-40.

[11]徐正莉.從濕熱辨治急性化膿性扁桃體炎[J].四川中醫(yī)，2010，28（12）：92.

[12]梁敏莉.從濕熱辨治反復(fù)發(fā)作性急性化膿性扁桃體炎[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，5（3）：211-212.

[13] 梁穎瑜.論寒溫并用在嶺南濕熱病治療中的應(yīng)用[J] .河北中醫(yī)， 2005， 27（5）：351-352.

[14]金有豫.藥理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：313-316.

[15]何亞薇，吳玫.272例化膿性扁桃體炎患兒咽拭子培養(yǎng)分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2009， 30（1）：101-102.

[16] 葉天士.醫(yī)效秘傳·卷一[M].1版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社.1963，26.

[17]陳潮祖.中醫(yī)治法與方劑[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：171.

（收稿日期：2018-07-25 編輯：陶希睿）