王 紅,黃 偉,韓東升
(1.山東省思威安全生產(chǎn)技術(shù)中心,山東 濟(jì)南 250100;2.青島科技大學(xué),山東 濟(jì)南 250014)
近年來,變更管理不到位已成為引發(fā)化工和危險化學(xué)品事故的主要因素之一。2017年12月19日9時15分左右,位于山東省濰坊市的日科化學(xué)股份有限公司(以下簡稱日科化學(xué)公司)年產(chǎn)1.5萬噸塑料改性劑(AMB)生產(chǎn)裝置發(fā)生爆燃事故,造成7人死亡、4人受傷,事故的原因之一即為變更管理不到位。
本人從業(yè)至今,在從事安全檢查、安全評價報告編制及HAZOP分析報告編制過程中,意識到企業(yè)特別是小微化工企業(yè),對變更管理認(rèn)識不足,存在較多的問題,現(xiàn)結(jié)合日科化學(xué)公司“12.19”事故及歷史上發(fā)生的類似化工企業(yè)事故進(jìn)行分析,以探求變更管理過程中存在的問題及解決方案。
根據(jù)《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》AQ3013-2008[1]的規(guī)定,變更是指人員、管理、工藝、技術(shù)、設(shè)施等永久性或暫時性的變化。
變更管理(Management of change縮寫為MOC)時針對變更的管理,是工藝安全管理PSM體系的一個重要要素,是一個即時風(fēng)險評估控制系統(tǒng)。是在變更實(shí)施之前,針對裝置設(shè)計、操作、組織架構(gòu)以及其它活動所進(jìn)行的評估和控制過程。是為了確保在變更實(shí)施過程中不會引入新的風(fēng)險,并且保證當(dāng)前已經(jīng)存在的風(fēng)險對人員、公眾、周邊環(huán)境的影響不會在不了解的情況下增加。
變更管理是企業(yè)風(fēng)險控制工作的重要內(nèi)容,是做好各類風(fēng)險管控工作的重要手段,是企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險管理要素。
《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》AQ3013-2008中3風(fēng)險管理-3.6變更部分已明確規(guī)定企業(yè)責(zé)職,要求建立健全企業(yè)變更管理制度和保證制度有效執(zhí)行的管理體系,努力做好各類變更的管控,以最大限度地降低、消除因變更活動所帶來風(fēng)險,保證各類風(fēng)險均處于可承受范圍內(nèi)。
任何安全法律法規(guī)的制定均有一定的來源,英國Flixborough鎮(zhèn)Nypro公司血淋淋的安全事故,促使變更管理誕生。發(fā)生該次事故的一個重要原因是工廠缺乏工藝系統(tǒng)變更管理制度,沒有對發(fā)生變更的工藝系統(tǒng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶彶?,也沒有人監(jiān)督和批準(zhǔn)相關(guān)的變更。變更管理制度的缺失,使得未經(jīng)審查的變更順利地通過設(shè)計、安裝和投產(chǎn)。工廠缺乏機(jī)械工程師,參與變更任務(wù)的人員缺乏培訓(xùn)和足夠的經(jīng)驗(yàn),他們沒有認(rèn)識到這種對工藝系統(tǒng)的改變可能造成的嚴(yán)重后果。該次事故曾引起廣泛的社會關(guān)注,也間接催生了各類法規(guī),以期用法規(guī)的形式要求相關(guān)企業(yè)加強(qiáng)對變更的管理。
1989年CCPS出版了Guidelines for technical management of chemical process safety;
1992年OSHA頒布了危險化學(xué)品工藝安全管理系統(tǒng);
1993年CMA出版了A Manager's Guide to Implementing and Improving Management of change systems;
1997年中國石油天然氣集團(tuán)公司基于API RP750編寫SY/T 6230-1997;
2008年安監(jiān)總局頒布AQ/T 3013-2008;
2010年安監(jiān)總局頒布AQ/T 3034-2010。
變更類型主要包括工藝技術(shù)變更、設(shè)備設(shè)施變更、環(huán)境變更和管理變更四大類。
主要涉及工藝流程的改變;
超出生產(chǎn)能力的改變,如部分設(shè)備改造導(dǎo)致部分工序擴(kuò)能或產(chǎn)品種類增加;
物料介質(zhì)的改變(包括成份比例的變化,如原料中微量組分變化或循環(huán)累加導(dǎo)致部分組分累積);
工藝設(shè)計依據(jù)的改變(如法律規(guī)范更新,提出更高要求,部分工藝設(shè)備淘汰等);
工藝控制參數(shù)的改變(如溫度、流量、壓力等改動,如生產(chǎn)后期,催化劑活性下降后,對參數(shù)進(jìn)行調(diào)整);
操作規(guī)程、操作卡等工藝文件的改變;
工藝流程的改變(如部分企業(yè)增設(shè)設(shè)備旁路,對工藝路線進(jìn)行調(diào)整或流程中增加某臺/套設(shè)備);
軟件系統(tǒng)的改變(如自控軟件升級,操作人員違反操作權(quán)限越權(quán)操作等);
其它。
主要是對設(shè)備設(shè)施物理?xiàng)l件的改變;
設(shè)備、設(shè)施設(shè)計負(fù)荷、依據(jù)的改變;
設(shè)備和工具的改變或改進(jìn);
儀表監(jiān)控系統(tǒng)、控制系統(tǒng)及邏輯的改變;
安全裝置及安全聯(lián)鎖的改變(如增加或違規(guī)拆除安全設(shè)施);
非標(biāo)準(zhǔn)的(或臨時性的)維修;
安全報警裝置位置、設(shè)定值的改變;
裝置設(shè)計和安裝過程布局的改變;
試驗(yàn)及測試操作;
設(shè)備、原材料供貨商的改變;
設(shè)備材料代用改變;
其它。
主要是指作業(yè)時間、空間和社會背景發(fā)生改變;
社會環(huán)境變更;
自然環(huán)境變更;
作業(yè)區(qū)域變更;
其它。
法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的變更;
機(jī)構(gòu)、人員的變更;
工作程序的變更;
其它。
目前,企業(yè)較多發(fā)生或易忽略從簡的變更主要包括工藝技術(shù)變更、設(shè)備(施)變更和機(jī)構(gòu)、人員的變更。
日科化學(xué)公司“12.19”事故事故直接原因是:該公司干燥一車間在由燃煤熱風(fēng)爐緊急停車切換燃?xì)鉄犸L(fēng)爐期間,違章操作繞過自動聯(lián)鎖對未通過驗(yàn)收的燃?xì)鉄犸L(fēng)爐進(jìn)行手動點(diǎn)火,導(dǎo)致天然氣通過2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐串入2#干燥系統(tǒng)內(nèi),與系統(tǒng)內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體,在2#低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備處遇到電火花發(fā)生爆燃,引燃1#、2#干燥系統(tǒng)內(nèi)及干燥裝置周邊可燃物料,并引起部分粉塵參與爆炸,發(fā)生火災(zāi)事故。此事故暴露出該企業(yè)針對此類變更存在問題,現(xiàn)采用HAZOP分析方法對部分因素進(jìn)行探討分析如表1。
表1 HAZOP分析表格
變更管理的核心是風(fēng)險控制;變更管理的關(guān)鍵是分級控制;變更管理的基礎(chǔ)是全員參與。
領(lǐng)導(dǎo)層不重視是導(dǎo)致變更管理事故的根本原因。變更管理制度制定不完善,對需要履行變更管理的方面未進(jìn)行明確,未制定專人負(fù)責(zé),由此未履行“變更申請:按要求填寫變更申請表,由專人進(jìn)行管理”。目前部分企業(yè),特別是小微化工企業(yè),往往以成本控制為核心,特別是對“領(lǐng)導(dǎo)拍腦門”決定的變更,缺乏專人管理。
化工企業(yè)安全管理事務(wù)繁雜,這就要求進(jìn)行分級變更管理,對企業(yè)內(nèi)的風(fēng)險進(jìn)行分級,結(jié)合企業(yè)實(shí)際,確定重大變更,確定重大變更的管理部門及管理人員。
重大變更:對變更的風(fēng)險分析認(rèn)為變更活動中有重大風(fēng)險,可能造成重大健康、安全環(huán)境事故的變更。主要包括:工藝流程、設(shè)施(設(shè)備)及作業(yè)環(huán)境變更;施工作業(yè)過程中施工組織、施工方案、工藝技術(shù)、施工設(shè)備變更;各類安全防護(hù)、保護(hù)、報警、控制等專用設(shè)施變更。
較大變更:對變更的風(fēng)險分析認(rèn)為變更活動中有較大風(fēng)險,可能造成輕微的健康、安全環(huán)境事故的變更。
一般變更:對變更的風(fēng)險分析認(rèn)為變更活動對健康、安全、環(huán)境不會造成影響的為一般變更。
變更不分級,必然導(dǎo)致胡子眉毛一把抓,導(dǎo)致因小失大。
隨著國家安全法律法規(guī)體系的建立健全,企業(yè)應(yīng)形成本質(zhì)安全理念,變更前進(jìn)行變更前風(fēng)險分析,聘請具有設(shè)計資質(zhì)的設(shè)計院進(jìn)行設(shè)計,完善相應(yīng)安全措施,變更后進(jìn)行變更風(fēng)險分析,修訂相應(yīng)操作規(guī)程,對相關(guān)人員(不單單指操作人員,還應(yīng)該包括安全管理部成員、設(shè)備部成員等)進(jìn)行針對性培訓(xùn)。對變更風(fēng)險分析本文建議企業(yè)采取HAZOP分析法進(jìn)行,該方法可實(shí)現(xiàn)全員參與,聘請安全專家、設(shè)計人員、具有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的從業(yè)人員,采用頭腦風(fēng)暴的方式,集中、針對性的分析可能存在的風(fēng)險,制定相應(yīng)的安全措施。
本質(zhì)安全既是企業(yè)安全管理的需要也是國家法規(guī)的強(qiáng)制規(guī)定。
部分企業(yè)對人員變更管理不善,未履行交接或交接不全,如某企業(yè)項(xiàng)目部人員流動,相應(yīng)圖紙丟失,從而導(dǎo)致信息不連貫,導(dǎo)致隱患產(chǎn)生。
關(guān)鍵設(shè)備裝置的臨時變更也需引起重視,如檢維修時導(dǎo)致的臨時變更等,應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險分析,制定專人負(fù)責(zé),完善變更手續(xù)及變更資料管理。
歷史上著名的印度博帕爾泄漏事故就是一個血的教訓(xùn),對于關(guān)閉冷凍系統(tǒng)的變更,未履行變更手續(xù),未進(jìn)行風(fēng)險分析,導(dǎo)致事故發(fā)生。
對工藝流程、設(shè)施(設(shè)備)等變更,應(yīng)及時修訂相應(yīng)圖紙或補(bǔ)充變更局部圖,對操作規(guī)程履行修訂、審批程序,必要時保留修改痕跡,對員工進(jìn)行培訓(xùn)、考核,以達(dá)到有跡可循,對于下次變更及檢維修管理、危害分析提供依據(jù),以免人員交接不完全或能力局限導(dǎo)致的事故。
(1)變更管理既是法律規(guī)范要求,也是企業(yè)管理所必須。
(2)強(qiáng)化變更管理,嚴(yán)格履行“三同時”手續(xù)。