王志遠(yuǎn) 趙海 姜美妍 張曉雯 張敏 付濤

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2青島大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科

先天性耳前瘺管（congenital pre auricular fistula）是臨床常見(jiàn)的先天性外耳疾病，是常染色體顯性遺傳病中的一種[1]，是第一、二鰓弓耳廓原基在發(fā)育過(guò)程中融合不全的遺留痕跡，其主要體征是耳輪腳前上方可見(jiàn)瘺管口或凹陷。國(guó)內(nèi)大樣本調(diào)查顯示，其發(fā)現(xiàn)率可達(dá)1.2%之多，女性多于男性。先天性耳前瘺管一般無(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)，局部可有紅、腫、疼痛、溢膿液等表現(xiàn)，再重者可出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，周圍皮膚亦可出現(xiàn)破潰，呈漏孔樣[2]。此時(shí)對(duì)個(gè)人面部衛(wèi)生及生活質(zhì)量影響甚大。

為明確先天性耳前瘺管感染的病原菌和敏感藥物，以及不同年齡段患者耳前瘺管分泌物菌群差異，幫助臨床個(gè)性化治療方案的制定，使臨床經(jīng)驗(yàn)用藥更加經(jīng)濟(jì)有效，以控制感染或預(yù)防術(shù)后感染，我們選取2014年10月至2017年10月感染性先天性耳前瘺管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性47例（47耳）患者的病原菌培養(yǎng)及藥敏學(xué)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象47例（47耳）中男17例，女30例，1～58歲，平均年齡15.1±13.5歲；培養(yǎng)出致病菌的患者34例，剔除可疑污染2例，共32例，根據(jù)年齡分為兩組，具體如下：未成年組（1～18歲）和成年組（18歲以上），平均年齡分別為7.2±5.0歲和28.6±10.9歲。所有患者入院收取分泌物前均曾出現(xiàn)過(guò)病變皮膚及周圍區(qū)域炎癥表現(xiàn)。仔細(xì)查閱病歷資料，所有研究對(duì)象均無(wú)長(zhǎng)期用藥史，部分患者有耳前瘺管切開(kāi)引流或切除手術(shù)史。部分患者患有基礎(chǔ)疾病，控制良好。

1.2 病原菌培養(yǎng)與藥敏學(xué)分析

在我科檢查室內(nèi)普通額鏡、白熾燈光照條件下，以碘伏消毒液對(duì)受檢患者瘺管口周圍5cm面部皮膚進(jìn)行清潔消毒，以無(wú)菌棉球?qū)⒌夥疽翰潦酶蓛?，再以無(wú)菌棉球適度擠壓瘺管口周圍，以無(wú)菌生理鹽水濕潤(rùn)的無(wú)菌棉拭子蘸取分泌物后，立刻置于無(wú)菌管中并送檢。按照常規(guī)方法接種標(biāo)本，經(jīng)35℃24h培養(yǎng)，取可疑菌落采用法國(guó)梅里埃VITEK-2 COMPACT微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)工具對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

47例分泌物培養(yǎng)結(jié)果中共檢出菌群51株，其中2例2株因不能排除污染可能，排除在外，共45例49株；正常菌群（無(wú)藥敏結(jié)果）13例17株，占34.7%。致病菌32例32株，其中：革蘭陽(yáng)性球菌共26例26株，占致病菌總例數(shù)的81.3%，葡萄球菌共22例22株，占致病菌總例數(shù)的68.8%，其他革蘭陽(yáng)性球菌共4例4株，占致病菌總例數(shù)的12.5%；革蘭陰性桿菌共4例4株，占致病菌總例數(shù)的12.5%；真菌1例1株，占致病菌總例數(shù)的3.1%；植生拉烏爾菌1例1株，占致病菌總例數(shù)的3.1%。檢出主要病原菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，分別占致病菌總例數(shù)的34.4%、25.0%，詳見(jiàn)表1。

2.2 年齡與菌群相關(guān)性

兩組菌群差異具體如下：非成人組：表皮葡萄球菌（8例）、金黃色葡萄球菌（8例）、其他球菌（5例）、銅綠假單胞菌（1例）；成人組：金黃色葡萄球菌（3例）、鏈球菌（2例）、革蘭陰性菌（4例）、近平滑假絲酵母菌（1例），見(jiàn)表2。

本研究結(jié)果顯示未成年組與成年組相比病原菌構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002,P＜0.01)，未成年組革蘭陽(yáng)性球菌檢出率顯著高于成年組。

2.3 藥敏分析

葡萄球菌藥敏分析見(jiàn)表3（共22例22株）。

細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示，1例患者耳前瘺管系鳥(niǎo)腸球菌感染，該細(xì)菌為HLAR，青霉素類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療無(wú)效，藥敏結(jié)果提示該例菌株對(duì)青霉素、氨芐西林、慶大霉素（高濃度）、紅霉素、克林霉素、喹奴普?。_(dá)福普汀、四環(huán)素等均耐藥，對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、鏈霉素（高濃度）、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。3例患者培養(yǎng)結(jié)果系鏈球菌，藥敏結(jié)果提示，紅霉素、克林霉素均耐藥，青霉素、氯霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、喹奴普?。_(dá)福普汀、萬(wàn)古霉素敏感。

4例患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示系革蘭陰性桿菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示該組菌株對(duì)常規(guī)抗生素敏感性較好。

1例患者分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示系近平滑假絲酵母菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示該組菌株對(duì)常規(guī)抗真菌藥物敏感性良好，無(wú)耐藥。

表1 47例先天性耳前瘺管患者分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果Table 1 Bactercal culture results in patients with congenital pre-auricular fistula

表2 不同年齡組感染性耳前瘺管患者分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果Table 2 The bacterial flora of infectious congenital pre-auricular fistula in different age groups

表3 葡萄球菌藥敏結(jié)果[n(%)]Table 3 Results of staphylococcal susceptibility tests[n(%)]

3 討論

先天性耳前瘺管一般無(wú)癥狀，當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)，局部可有紅、腫、疼痛、溢膿液等表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，周圍皮膚破潰，呈漏孔樣；排膿后，炎癥可逐漸消退暫時(shí)愈合，但因其盲管狀結(jié)構(gòu)，易堆積污垢，細(xì)菌易滋生，感染常反復(fù)發(fā)作[3]；瘺管口多見(jiàn)于耳屏前上方[2]，周圍區(qū)域反復(fù)炎癥后瘢痕外觀出現(xiàn)，極其影響個(gè)人美觀及生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的治療方法是先瘺管暫時(shí)切開(kāi)，充分引流后，盡快行手術(shù)摘除[4]，防止感染復(fù)發(fā)，遷延不愈。然而，多數(shù)患者切開(kāi)引流后需要長(zhǎng)期、定期、頻繁換藥，積極繁瑣，且該疾病未成年人較多見(jiàn)，換藥時(shí)年齡較小者常難以配合，家長(zhǎng)輔助換藥后不排除會(huì)給患者留下心理陰影。因此，初期控制感染的治療方式顯得極其重要。同時(shí)對(duì)于耳前瘺管術(shù)后患者的感染預(yù)防方面，抗生素的選擇亦需慎重。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)先天性耳前瘺管感染前期的保守治療及術(shù)后預(yù)防感染的抗生素選擇上均具有重要指導(dǎo)意義。感染性先天性耳前瘺管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道較少，本組分泌物檢出致病菌群中，以革蘭陽(yáng)性球菌感染（占致病菌總例數(shù)的81.3%）為主，其中又以葡萄球菌（68.8%）占比為最，控制耳前瘺管感染時(shí)首選經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物為革蘭陽(yáng)性球菌敏感類抗生素，即首選致病葡萄球菌敏感類抗生素。從表3中可以看出，致病葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率高，達(dá)80%以上，其中青霉素為最，耐藥率為90.9%，因此，臨床經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)避免選擇該3類抗生素控制感染或預(yù)防術(shù)后感染。致病菌對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星等喹諾酮類抗生素及四環(huán)素敏感性好，敏感率均為80%以上；表3顯示革蘭陽(yáng)性菌頭孢西丁篩選陽(yáng)性率為31.8%，我們認(rèn)為對(duì)于確診先天性耳前瘺管感染的患者，在臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥前應(yīng)首先取得分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，追蹤結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥方案；由于四環(huán)素類藥物并非臨床常備藥物，臨床少用。萬(wàn)古霉素等高級(jí)抗生素對(duì)該疾病致病菌群敏感率為100%。

先天性耳前瘺管感染的患者瘺管分泌物菌群差異與年齡的相關(guān)性研究尚無(wú)報(bào)道，我們對(duì)此進(jìn)行初步分析后發(fā)現(xiàn)：未成年組患者革蘭陽(yáng)性球菌構(gòu)成比顯著高于成年組(P=0.002,P＜0.01)，其病原菌主要有兩種：金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。因此，在針對(duì)未成年人耳前瘺管感染患者經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)應(yīng)首先考慮針對(duì)該兩種細(xì)菌敏感性好的抗生素；同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)成年組耳前瘺管感染的分泌物培養(yǎng)結(jié)果中菌群種類繁多，其中包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌以及真菌等，因此，在針對(duì)成年患者經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮選用抗菌譜廣的抗生素，同時(shí)須警惕真菌感染的可能。由于本組樣本例數(shù)相對(duì)較少，針對(duì)兩組患者革蘭陰性菌以及其他菌群的差異性比較尚未完成；又或是按照年齡可分為多組，因其對(duì)樣本例數(shù)要求較高，本次研究亦未能完成。

本組病例中并未檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），表1分泌物病原菌培養(yǎng)結(jié)果中出現(xiàn)鳥(niǎo)腸球菌和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS），提示該疾病多重耐藥菌群存在的可能性。鳥(niǎo)腸球菌為HLAR，青霉素類與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合治療無(wú)效；腸球菌對(duì)氨基糖苷類的耐藥機(jī)制眾多，其中主要機(jī)制有兩種，一是染色體突變時(shí)，抗生素的作用靶點(diǎn)被改變，與此同時(shí)抗生素的轉(zhuǎn)移連同一起受到干擾；但更為重要的是第二種，即氨基糖苷類鈍化酶所致[5]，該酶類發(fā)揮作用的途徑是由細(xì)菌所產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)。其對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥則是因?yàn)榧?xì)菌產(chǎn)生了一種青霉素結(jié)合蛋白（PBPs），該蛋白可減弱β-內(nèi)酰胺類抗生素與藥物作用靶點(diǎn)的親和力[6]。對(duì)于MRCNS，由其染色體基因mecA介導(dǎo)產(chǎn)生低親和力的PBPs，從而對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括含抑酶劑的復(fù)合劑）產(chǎn)生耐藥[7]。因此，對(duì)于該疾病控制感染和預(yù)防術(shù)后感染的抗生素的選擇方面，不能僅憑經(jīng)驗(yàn)用藥，而忽略追蹤細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果；同時(shí)，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，一旦患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或加重，亦或藥敏結(jié)果提示多重耐藥菌感染，應(yīng)在第一時(shí)間調(diào)整抗生素，以防止患者病情進(jìn)一步發(fā)展或術(shù)后感染出現(xiàn)的可能。

本組患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中包含1例真菌感染，提醒我們感染性耳前瘺管的治療過(guò)程中不應(yīng)將真菌感染排除在外，以及再次提醒我們，經(jīng)驗(yàn)選取抗生素控制感染或預(yù)防術(shù)后感染的同時(shí)，應(yīng)積極取得瘺管分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

綜上，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為先天性耳前瘺管感染患者的常見(jiàn)病原菌，不同年齡段患者臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)區(qū)別對(duì)待；在臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥的同時(shí)，取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極追蹤結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥方案；警惕多重耐藥菌及真菌感染!