褚代芳 吳 昊 宗 華 金發(fā)光

（空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038）

放射性肺炎是肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性淋巴瘤等惡性腫瘤經(jīng)放射治療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的炎癥反應，也可由核輻射事故、骨髓移植預處理等引起。隨著惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升與放療技術的提高，放療成為惡性腫瘤治療的主要手段之一，但放療所帶來的副作用尤其是放射性肺炎成增加趨勢［1-3］，其發(fā)生率達 5%～15%，放射學改變的發(fā)生率則高達15%～100%，并對肺實質(zhì)損傷較嚴重?，F(xiàn)代醫(yī)學［4-5］對放射性肺炎治療主要以激素治療為主。激素能減輕肺實質(zhì)細胞和微血管的損害程度、減輕肺組織滲出和水腫，進而有效地減輕癥狀，但是因為激素產(chǎn)生的依賴性、感染等風險導致其應用效果不甚理想，中醫(yī)藥對其治療有一定優(yōu)勢。筆者采用麻杏石甘湯聯(lián)合千金葦莖湯治療放射性肺炎急性期患者，并與抗生素及激素沖擊治療比較?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：（1）西醫(yī)診斷符合惡性腫瘤病理學診斷標準。放射性肺炎RTOG的診斷根據(jù)1995年關于放射性肺纖維化［5-6］的診斷標準，并有近3月胸部放療史。（2）生活質(zhì)量KPS評分≥70，預計生存期大于 6 個月。（3）心、肝、腎臟功能無嚴重障礙。（4）治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學》［7］咳嗽、肺脹加減治療，選擇痰熱瘀滯證患者，臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咯痰、喘息加重，痰量增多，黏痰，舌淡苔白膩，舌下脈絡清晰，脈滑或浮。（5）發(fā)生于放療開始后3周到放療結束后1個月（放射性肺炎急性期），CT示提示放射性肺炎可能。（6）放療前CT示均未提示肺部炎癥。（7）簽署知情同意書。2）排除標準：（1）有嚴重、未控制的器質(zhì)性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭及無法口服中藥治療的患者；（2）放射性肺炎慢性期或纖維化期

1.2 臨床資料 選擇2016年2月至2017年2月在空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院呼吸科住院的放射性肺炎急性期（痰熱瘀滯證）患者61例，其中包括中晚期肺癌（非小細胞）Ⅲ~Ⅳ期，食管癌Ⅱ~Ⅲ期，乳腺癌術后Ⅲ~Ⅳ期放療，入選年齡為40～70歲。采用入科順序編號，分配選取的隨機數(shù)字，再按照隨機數(shù)字表分為治療組31例與對照組30例。治療組男性18例，女性13例；平均年齡為（55.71±4.46）歲；KPS 評分為（64.33±9.78）分；肺癌17例，食管癌8例，乳腺癌6例；腫瘤病程為（26.31±7.22）個月；放射性肺炎發(fā)生于放療后（22.67±9.62）d。對照組男性20例，女性10例；平均年齡為（56.38±3.42）歲；KPS 評分為（65.66±10.60）分；肺癌 19例，食管癌7例，乳腺癌4例；腫瘤病程為（24.52±9.63）個月；放射性肺炎發(fā)生于放療后病程為（23.11±10.45）d。其中兩組在性別、年齡、原發(fā)腫瘤等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組治療均正采取或曾經(jīng)采取肺部放療。肺癌放療方式：姑息性放療，適形（調(diào)強）放療，放療總劑量 60～64 Gy，每日 2 Gy，每周 5 d，總時間 6～7周。食管癌放療方式：姑息性放療，適形（調(diào)強）放療，總劑量 50～60 Gy，每日 2 Gy，每周 5 d，總時間 5～6 周。乳腺癌放療方式：姑息性放療，放療總劑量45～50 Gy，每日1.8～2.0 Gy，每周5 d，總時間放療時間4~6周。1）對照組常規(guī)便用抗生素及激素沖擊治療?？咕幬锸褂枚鄶?shù)為頭孢類，療程為14 d；激素采用甲潑尼龍，80～120 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)3周，以后逐漸減量。2）治療組在對照組基礎上給予麻杏石甘湯聯(lián)合葦莖湯加減，處方：麻黃 10 g，杏仁 10 g，石膏 20 g，生甘草 6 g，葦莖30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁 30 g，桃仁20 g。 若放療期間出現(xiàn)咳嗽、咳喘嚴重，予桑白皮10 g，川貝母3 g清熱止咳平喘；若患者口渴，心煩盜汗明顯，予蘆根10 g，淡竹葉10 g生津止渴除煩；若患者喘促、不得平臥，予葶藶子20 g，車前子10 g淡滲利濕，瀉肺平喘；若出現(xiàn)發(fā)熱明顯，予白僵蠶6 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g祛瘀，除濕濁；若患者咯吐黃痰不利，胸部脹悶，予桔梗12 g，枳殼12 g宣肺祛痰、通利氣機；若觀察舌象，舌下布滿迂曲絡脈，予醋鱉甲20 g，醋龜甲20 g軟堅散結、祛瘀通絡。所有中藥均采用廣東一方顆粒劑，服用方法：水沖服，每日1劑，共服14劑。

1.4 觀察項目 1）療效標準評價：參照美國腫瘤放射治療協(xié)作組［8］急性放射性損傷分級診斷標準（RTOG分級）。0級：無癥狀。1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。2級：持續(xù)咳嗽需麻醉性止咳藥或稍活動即呼吸困難，但休息時無呼吸困難。3級：重度咳嗽，對麻醉性止咳藥無效，或休息時呼吸困難。4級：嚴重呼吸功能不全需要持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。病情緩解情況為完全緩解（CR）：咳嗽、咯痰等癥狀及伴隨體征基本消失，胸片顯示肺部陰影吸收75%。部分緩解（PR）：咳嗽、咯痰臨床癥狀大部分消失，胸片顯示彌漫性片狀模糊陰影吸收50%以上。輕微緩解（MR）：咳嗽、咯痰癥狀及伴隨體征部分緩解，胸片顯示肺部陰影吸收30%以上。無效（NP）：癥狀、體征無好轉，胸片顯示肺部陰影無變化或增加。以CR+PR計算有效率。2）治療前后兩組KPS積分［9］。3）觀察兩組治療中出現(xiàn)的不良反應。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布采用秩和檢驗（校正）分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療后病情緩解情況比較 見表1。兩組治療后，總緩解率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組治療后病情緩解情況比較（n）

2.2 兩組治療前后RTOG分級比較 見表2。兩組治療后治療組0級8人，1級14人，對照組0級3人，1級9人，治療后RTOG分級經(jīng)秩和檢驗，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后RTOG分級比較（n）

2.3 兩組治療前后KPS評分比較 見表3。兩組治療后KPS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 不良反應 兩組治療過程中未出現(xiàn)不良反應；兩組治療前后生命體征、二便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)變化。

表3 兩組治療前后KPS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后KPS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 31 64.33±9.78 67.25±9.21對照組 30 65.66±10.60 66.32±11.76

3 討 論

急性放射性肺炎發(fā)生于放療開始3周到放療后1月，臨床表現(xiàn)以低熱、咯黃痰、胸悶、咯血、胸悶等癥狀，其中痰熱瘀肺證多以咯吐黃痰、發(fā)熱、咳喘不得平臥、自汗、盜汗明顯，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，舌下脈絡清晰為主；急性期在X線表現(xiàn)為照射的肺野上出現(xiàn)彌散性片狀模糊陰影，其間隱約可見網(wǎng)狀影，酷似支氣管肺炎或肺水腫，病變的范圍與胸廓表面照射野一致?，F(xiàn)代醫(yī)學對其治療主要為抗炎抗感染治療，《麻科活人全書》對其描述“喘而無涕，兼之鼻煽”，中醫(yī)將其歸屬“咳嗽”“肺萎”等范疇，病因為癌瘤本虛之體，受放療熱邪傷及肺體，毒熱熾盛，痰熱內(nèi)蘊，傷及營血，損傷絡脈，耗傷氣陰，病機為痰熱內(nèi)阻，肺氣上逆，治療以清熱化痰、宣肺定喘；而麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草4味藥組成，具有辛涼宣泄，清肺平喘的作用。葦莖湯由葦莖、冬瓜子、薏苡仁、桃仁4味藥物組成，具有清熱化痰，逐瘀排膿之效，兩方8味藥相合，共奏清熱化痰，排痰定喘的作用。現(xiàn)代動物實驗表明［10-11］麻杏石甘湯提取物可能通過抑制小鼠神經(jīng)氨酸酶活性，明顯改善放療期間肺部損傷狀況與提高小鼠生存質(zhì)量，葦莖湯清肺、化痰、逐癰作用多應用于放射性肺炎各期等?，F(xiàn)代藥理研究［12］發(fā)現(xiàn)麻黃中麻黃堿成分具有抑制由組胺導致氣管收縮形成的咳喘，其機制可能為松弛平滑肌，降低血管壁通透性，阻止過敏介質(zhì)釋放，抑制抗體產(chǎn)生從而降低咳喘發(fā)生率并且具有明顯的抗炎作用。石膏［13］中硫酸鈣通過抑制腺體分泌、肌肉興奮從而抑制體溫中樞，從而達到鎮(zhèn)靜、解痙、有強而快的退熱作用。葦莖［14］中復合多糖具有解熱、鎮(zhèn)靜作用從而應用于支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、慢阻肺等。 冬瓜仁（瓜瓣）［15］中冬瓜子甲醇提取物能明顯下調(diào)TGF-β和TNF-α從而具有抗肺纖維化的作用。現(xiàn)代醫(yī)學文獻［16］分析認為放射性肺炎分為熱毒犯肺、氣陰兩虧、痰瘀互結3種證型，符合放射性肺炎急性期、遷延期、肺纖維化期。喬占冰教授［17］認為放射性肺炎急性期以“熱毒侵襲肺營，毒熱內(nèi)傷，痰熱內(nèi)阻”為病因病機特點，以“清熱化痰，逐瘀排癰”為基本治則，以解毒、涼血、化痰、清熱為具體方法，強調(diào)了急性期放射性肺炎以祛邪為治療原則。

總體來說，根據(jù)治療結果及臨床經(jīng)驗分析，中藥口服聯(lián)合西藥抗炎抗感染治療比單純抗炎抗感染治療放射性肺炎急性期（痰熱瘀肺證）確有良好的療效，并且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯與葦莖湯藥理分別具有抗炎、抗纖維化的作用，正如《金匱要略》所言“極寒傷經(jīng)，極熱傷絡”，放療熱毒瘀于肺絡，因此用清熱化痰解毒方法治之，在放射性肺炎急性期必將取得良好的療效。