雷莉 趙楓

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，多發(fā)生于生育年齡，其常見癥狀有子宮出血、疼痛、腹部包塊、白帶增多、不孕及流產(chǎn)等，嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量及身心健康[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤為妊娠期較常見的合并癥，近年來有逐漸上升趨勢，子宮肌瘤影響母嬰安全，需及早診治[3]。目前，臨床對(duì)妊娠合并子宮肌瘤患者的治療方式主要有保守治療及腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，但關(guān)于其對(duì)妊娠結(jié)局影響的對(duì)比研究尚少[4]。鑒于此，本研究特回顧性分析襄州區(qū)人民醫(yī)院婦科給予不同治療方式的妊娠期合并子宮肌瘤患者的臨床病例資料，對(duì)比妊娠結(jié)局，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年6月-2017年8月筆者所在醫(yī)院收治的160例妊娠期合并子宮肌瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為妊娠期合并子宮肌瘤患者[5]，均嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，均保留有完整的數(shù)據(jù)資料，接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：自愿要求行流產(chǎn)手術(shù)者，合并有其他影響孕婦安全及胎兒發(fā)育疾病者，因其他原因如摔跤、碰撞等導(dǎo)致流產(chǎn)者。其中保守治療86例（保守組）：患者無明顯癥狀或體征；腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療74例（腹腔鏡組）：患者既往有流產(chǎn)病史且壓迫癥狀明顯，并有瘤體扭轉(zhuǎn)情況發(fā)生。本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 保守組 給予保守治療：囑患者定期產(chǎn)檢，給予患者心理安慰，并進(jìn)行健康宣教，囑患者注意孕早期的休息，妊娠中晚期通過陰道直視及超聲檢查加強(qiáng)宮頸長度及形態(tài)的監(jiān)測，密切監(jiān)測子宮肌瘤變化，若子宮肌瘤出現(xiàn)紅色變性，適當(dāng)給予抗生素治療，宮縮規(guī)律者可給予宮縮抑制劑，腹痛者適當(dāng)給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，并適當(dāng)補(bǔ)液及進(jìn)行保胎治療（作息規(guī)律、補(bǔ)充維生素和微量元素等），囑患者臥床休息。

1.2.2 腹腔鏡組 給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)：完善術(shù)前相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，常規(guī)麻醉消毒鋪巾，建立氣腹，頭低臀高位，在患者臍部放置腹腔鏡頭，另分別于左下腹、右下腹及臍部置入3個(gè)腹腔鏡穿刺器（5、5、10 mm），在肌瘤與子宮交界處注射垂體后葉素（已稀釋成30%），用單極電鉤在最突出之處將子宮漿肌層切開至腫瘤組織，并向外牽拉，包膜鈍性分離，緊貼瘤體，然后將其切斷，采用電凝止血，最后全層連續(xù)縫合（可吸收腸線），通過肌瘤旋切器取出肌瘤粉碎，創(chuàng)面止血并沖洗，局部涂擦防粘連劑。術(shù)后監(jiān)測動(dòng)態(tài)生命體征，預(yù)防感染，密切觀察患者陰道流血及陣發(fā)性腹痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，對(duì)有先兆流產(chǎn)者，給予黃體酮及安保進(jìn)行保胎治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組不良妊娠結(jié)局：母體包括流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)；圍產(chǎn)兒包括胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒死亡。比較兩組最大子宮肌瘤直徑＜6 cm及≥6 cm患者不良妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 保守組年齡24～45歲，平均（36.25±4.26）歲；初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦24例；孕周：＜28周39例，≥28周47例；子宮肌瘤單發(fā)37例，子宮肌瘤多發(fā)49例；最大子宮肌瘤直徑：＜6 cm者52例，≥6 cm者34例；子宮肌瘤類型：漿膜下肌瘤27例，黏膜下肌瘤22例，肌間壁肌瘤18例，其他19例。腹腔鏡組年齡23～46歲，平均（35.76±4.58）歲；初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦18例；孕周：＜28周34例，≥28周40例；子宮肌瘤單發(fā)34例，子宮肌瘤多發(fā)40例；最大子宮肌瘤直徑：＜6 cm者46例，≥6 cm者28例；子宮肌瘤類型：漿膜下肌瘤24例，黏膜下肌瘤19例，肌間壁肌瘤17例，其他14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組不良妊娠結(jié)局比較 保守組中3例雙胎，74例單胎；腹腔鏡組中2例雙胎，71例單胎。保守組流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息率均高于腹腔鏡組（P＜0.05），兩組剖宮產(chǎn)及新生兒死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；保守組11例早產(chǎn)中有8例實(shí)施剖宮產(chǎn)，腹腔鏡組2例早產(chǎn)均實(shí)施剖宮產(chǎn)，保守組母體總不良妊娠結(jié)局率29.07%（25/86），高于腹腔鏡組的12.16%（9/74），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.600，P=0.009）；保守組10例胎兒窘迫中有3例出現(xiàn)新生兒窒息，11例新生兒窒息有1例搶救無效死亡，腹腔鏡組1例胎兒窘迫未出現(xiàn)新生兒窒息，保守組圍產(chǎn)兒總不良妊娠結(jié)局率23.75%（19/80），高于腹腔鏡組的4.00%（3/75），比 較差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=12.170，P=0.000）。見表 1。

2.3 兩組最大子宮肌瘤直徑＜6 cm不良妊娠結(jié)局比較 最大子宮肌瘤直徑＜6 cm患者中保守組1例雙胎，50例單胎；腹腔鏡組中有2例雙胎，44例單胎。兩組流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組早產(chǎn)各1例均實(shí)施剖宮產(chǎn)，保守組、腹腔鏡組母體總不良妊娠結(jié)局率分別為11.54%（6/52）、6.52%（3/46），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.258，P=0.612）；保守組2例胎兒窘迫中未出現(xiàn)新生兒窒息，1例新生兒窒息搶救無效出現(xiàn)死亡，保守組、腹腔鏡組圍產(chǎn)兒總不良妊娠結(jié)局率分別為5.66%（3/53）、0，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=1.217，P=0.270）。見表 2。

2.4 兩組最大子宮肌瘤直徑≥6 cm不良妊娠結(jié)局比較 最大子宮肌瘤直徑≥6 cm患者中保守組2例雙胎，24例單胎；腹腔鏡組27例均單胎。保守組流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息率均高于腹腔鏡組（P＜0.05），兩組剖宮產(chǎn)及新生兒死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；保守組10例早產(chǎn)中有7例均實(shí)施剖宮產(chǎn)，腹腔鏡組1例早產(chǎn)實(shí)施剖宮產(chǎn)，保守組母體總不良妊娠結(jié)局率55.88%（19/34），高于腹腔鏡組的21.43%（6/28），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.818，P=0.003）；保守組8例胎兒窘迫中有5例新生兒窒息，10例新生兒窒息未出現(xiàn)死亡，保守組圍產(chǎn)兒總不良妊娠結(jié)局率50.00%（14/28），高于腹腔鏡組的11.11%（3/27），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.998，P=0.005）。見表3。

表1 兩組不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

表2 兩組最大子宮肌瘤直徑＜6 cm不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

表3 兩組最大子宮肌瘤直徑≥6 cm不良妊娠結(jié)局比較 例（%）

3 討論

子宮肌瘤是最常見的女性生殖器官良性腫瘤，呈激素依賴性，雌激素、孕激素水平增高均可刺激肌瘤增長[6]。妊娠期孕婦機(jī)體內(nèi)環(huán)境呈現(xiàn)高激素狀態(tài)，易誘導(dǎo)子宮肌瘤的發(fā)生。妊娠合并子宮肌瘤為高危妊娠，子宮肌瘤可導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)等，影響妊娠結(jié)局，因此，對(duì)子宮肌瘤的早期發(fā)現(xiàn)及治療具有重要意義[7-9]。妊娠期合并子宮肌瘤的治療方式有保守療法和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，但在臨床應(yīng)用中尚有爭議，本研究特對(duì)此兩種治療方式對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤的應(yīng)用效果進(jìn)行對(duì)比分析，以促進(jìn)臨床工作者選擇最佳治療方案，改善妊娠結(jié)局。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，保守組流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息率均高于腹腔鏡組（P＜0.05），兩組剖宮產(chǎn)及新生兒死亡率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），保守組母體及圍產(chǎn)兒總不良妊娠結(jié)局率均高于腹腔鏡組（P＜0.05）。提示保守療法及腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤患者的分娩方式及新生死亡的影響無明顯差異，但腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可減少孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可明顯改善妊娠結(jié)局。保守療法有臥床休息、保胎、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等，并針對(duì)孕婦具體情況如宮縮、腹痛、陰道流血或子宮肌瘤紅色變性等給予對(duì)癥治療，且囑患者定期復(fù)查等[10-11]。通過上述積極保守的治療方法，患者臨床癥狀短期內(nèi)得以緩解，妊娠可繼續(xù)并到足月，但肌瘤仍存在子宮內(nèi)。有研究顯示，妊娠期合并子宮肌瘤孕婦的流產(chǎn)率明顯高于正常妊娠者[12]。肌瘤可致子宮腔變性及宮內(nèi)膜感染，增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且可使子宮內(nèi)壓力變大，引起宮縮而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，并影響胎膜正常發(fā)育，易促使胎膜早破，另子宮肌瘤的存在可導(dǎo)致子宮扭轉(zhuǎn)、胎位不正及胎盤異常，使胎兒變性、生長受限，加大發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息的可能性[13-14]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是在腹腔鏡下對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行剔除，醫(yī)務(wù)人員術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中動(dòng)作準(zhǔn)確、輕巧，剝除層次清晰，術(shù)后密切觀察病情變化和宮內(nèi)胎兒情況，做好術(shù)后護(hù)理及保胎工作，保證母體及胎兒安全，繼續(xù)妊娠。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期合并子宮肌瘤孕婦實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有較好效果[15]。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)子宮刺激較小，子宮肌瘤剔除后，肌瘤對(duì)子宮的影響喪失，從而減少因子宮肌瘤而導(dǎo)致的流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生[16-17]。結(jié)合上述研究分析，與保守療法相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可顯著降低妊娠期合并子宮肌瘤患者的流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒窘迫與新生兒窒息的發(fā)生率，促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于最大子宮肌瘤直徑＜6 cm的患者，兩組流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息及死亡率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組母體及圍產(chǎn)兒總不良妊娠結(jié)局率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但對(duì)于最大子宮肌瘤直徑≥6 cm的患者，保守組流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息率均高于腹腔鏡組（P＜0.05），保守組母體及圍產(chǎn)兒總不良妊娠結(jié)局率均高于腹腔鏡組（P＜0.05）。提示對(duì)于最大子宮肌瘤直徑＜6 cm患者，保守療法與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤患者妊娠結(jié)局的影響無明顯差異，但對(duì)于最大子宮肌瘤直徑≥6 cm患者，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可顯著減少妊娠期合并子宮肌瘤患者的流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒窘迫與新生兒窒息的發(fā)生，妊娠結(jié)局改善明顯。有研究顯示，最大直徑＜6 cm的肌瘤對(duì)早產(chǎn)無明顯影響，而最大直徑≥6 cm的肌瘤的早產(chǎn)發(fā)生率明顯增加[18]。子宮肌瘤較小時(shí)，對(duì)母體及胎兒的影響較小，保守治療即可取得較好成效；有研究表明，最大直徑＞6 cm的肌瘤可明顯增加胎位異常、早產(chǎn)、胎兒窘迫的發(fā)生率[19]。當(dāng)子宮肌瘤較大時(shí)，可使子宮肌層出現(xiàn)發(fā)育不良，對(duì)子宮的壓迫增加，宮內(nèi)壓升高，易誘發(fā)子宮收縮，引起早產(chǎn)或流產(chǎn)[20]；且較大肌瘤可擠壓胎盤，影響胎兒發(fā)育，導(dǎo)致胎位不正，并可阻礙產(chǎn)道，易引發(fā)胎兒窘迫及新生兒窒息，此時(shí)給予保守治療作用有限，而給予腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)效果顯著。

綜上所述，對(duì)于最大肌瘤直徑＜6 cm的妊娠期合并子宮肌瘤患者，保守療法與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)臨床效果無差異，對(duì)于最大肌瘤直徑≥6 cm的患者，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可明顯減少流產(chǎn)或引產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生，促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。臨床中對(duì)妊娠期合并子宮肌瘤患者治療應(yīng)根據(jù)肌瘤大小及自身情況選擇合適的治療方式。