吳志華，彭 亮，舒華寶，吳曉敏，范穎升，席貴陽，徐 圣，吳紅平，朱東升

0 引 言

隨著醫(yī)學影像技術(shù)的發(fā)展，臨床上髂腰肌滑囊擴張發(fā)現(xiàn)逐漸增多，但病因并不確切。既往髂腰肌滑囊擴張多應(yīng)用CT、MR檢查[1-2]，有關(guān)超聲報道的文獻矛盾較少，部分超聲醫(yī)師對該病認知有限常出現(xiàn)誤診[3-5]。本研究回顧性分析我院診治的45例髂腰肌滑囊擴張患者臨床資料及超聲影像學特征，旨在探討高頻超聲診斷該病的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院 2005 年 10 月至2018年1月45例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡、穿刺活檢以及臨床證實的髂腰肌滑囊擴張患者作為擴張組，男30例，女15例；年齡16～75歲，平均51.5歲，其中<18歲6例，≥18歲39例。以抽簽法隨機抽取62例髖關(guān)節(jié)不適且髖關(guān)節(jié)超聲檢查無髂腰肌滑囊擴張患者為對照組，男38例，女24例；年齡8～82歲，平均49.2歲，其中<18歲27例，≥18歲35例。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。全部病例均于超聲檢查4～11 d后行MR、關(guān)節(jié)鏡或穿刺檢查以及疝囊造影明確診斷。

1.2設(shè)備超聲檢查使用PHILIPS IU22、SIMENS S2000、日立 Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻譜5～12 MHz，患者肥胖及包塊巨大者選用3.5～5.0 MHz凸陣探頭。

1.3檢查方法檢查醫(yī)師為經(jīng)過肌骨超聲培訓并考核合格者?；颊呷⊙雠P位，必要時患者髖關(guān)節(jié)外旋、膝關(guān)節(jié)屈曲45°呈蛙式體位。檢查時主要探查髖關(guān)節(jié)前部相關(guān)切面，首先將探頭平行于股骨頸，斜矢狀位掃查顯示股骨頸、關(guān)節(jié)囊、髖臼前緣以及股骨頭；后探頭橫切放置于股骨干前內(nèi)側(cè)的近段，識別股骨干內(nèi)側(cè)的小轉(zhuǎn)子，此時順時針旋轉(zhuǎn)探頭可顯示髂腰肌肌腱附著點，并沿肌腱長軸向上追蹤至髂腰肌肌腹[6-7]。發(fā)現(xiàn)病變時，二維超聲測量病變大小，觀察囊壁厚度及附著物、囊內(nèi)透聲，彩色多普勒觀測囊壁血流以及與股動、靜脈的關(guān)系，超聲工作站采集存圖。

1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1累及部位及并發(fā)其他髖關(guān)節(jié)病變的情況2組單雙側(cè)、是否合并其他髖關(guān)節(jié)病變差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1累及部位及合并其他髖關(guān)節(jié)病變的情況

項目對照組(n=62)擴張組(n=45)χ2值P值發(fā)生部位4.180.042 單側(cè)4741 雙側(cè)154合并髖關(guān)節(jié)病變33355.240.022 類風濕性關(guān)節(jié)炎010 髖關(guān)節(jié)積液190 急慢性髖關(guān)節(jié)損傷80 創(chuàng)傷和感染26 股骨頭壞死26 骨性關(guān)節(jié)炎25 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后04 痛風03 色素絨毛結(jié)節(jié)性滑囊炎01

2.2超聲檢查情況擴張組僅14例因髖部包塊申請髖關(guān)節(jié)超聲檢查，22例因腹股溝區(qū)包塊就診申請體表包塊超聲檢查，9例因下肢水腫就診申請下肢深靜脈超聲檢查。超聲確診38例，誤診4例，漏診3例，超聲診斷符合率約84.4%。

2.3髂腰肌滑囊擴張超聲影像學表現(xiàn)病變均位于髖關(guān)節(jié)囊前方，向髂腰肌(腱)內(nèi)側(cè)、外側(cè)、后方延伸或進入肌間隙，見圖1a；最大徑2.0～12.8 cm，9例病變向下延伸達髂腰肌肌腱小轉(zhuǎn)子附著點，4例病變向上延伸達髂骨基底部或髂窩；為單房或多房狀囊性包塊，邊界銳利，囊壁薄31例，囊壁厚14例，囊腔呈圓形、卵圓形、橢圓形、水滴狀、條帶狀或裂隙狀，多房者可見肌束或纖維分隔，見圖1b；35例內(nèi)透聲好，6例內(nèi)見疏、密不等光點；4例內(nèi)見增生的滑膜呈結(jié)節(jié)狀偏高回聲，見圖1c；27例合并髖關(guān)節(jié)積液例；9例壓迫髂靜脈致下肢水腫，見圖1d；9例按壓包塊時彩色多普勒于包塊及關(guān)節(jié)腔間可見液體流動信號。

a：髂腰肌滑囊位于髖關(guān)節(jié)與髂腰肌間；b：髂腰肌滑囊擴張呈多房狀并見囊壁高回聲鈣化；c：髂腰肌滑囊擴張見囊壁結(jié)節(jié)狀滑膜增生；d：股靜脈受擴張的髂腰肌滑囊壓迫呈細窄花色血流信號圖1 髂腰肌滑囊擴張超聲影像圖

3 討 論

髂腰肌滑囊是髖部最大滑囊，屬深部滑囊，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，內(nèi)襯于髖關(guān)節(jié)囊前方、髂腰肌與恥骨肌之間，股直肌位于其外側(cè)，股血管神經(jīng)束位于其內(nèi)側(cè)，呈卵圓形，長5～7 cm,寬2～4 cm,平均6 cm×3 cm, 約15%的髂腰肌滑囊與髖關(guān)節(jié)相通。髂腰肌滑囊是髖關(guān)節(jié)的重要輔助結(jié)構(gòu)，有減少關(guān)節(jié)活動時肌腱與關(guān)節(jié)之間摩擦的作用。正常情況下該滑囊呈塌陷狀，影像學檢查不易顯示[8]。有研究[1]認為，髂腰肌滑囊擴張大多合并同側(cè)髖關(guān)節(jié)病變，髖關(guān)節(jié)病變是髂腰肌滑囊擴張的主要致病因素，當患髖有類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷及感染等因素時，髂腰肌滑囊內(nèi)襯的滑膜組織充血水腫，分泌和滲出增多，同時髂腰肌肌腱反復(fù)摩擦，髂腰肌滑囊積液不斷增加，壓力增高，可導(dǎo)致髂腰肌滑囊和髖關(guān)節(jié)腔間隔膜發(fā)生破裂，關(guān)節(jié)腔積液可進入髂腰肌囊導(dǎo)致髂腰肌滑囊擴張，髂腰肌滑囊可為同側(cè)髖關(guān)節(jié)腔緩釋壓力、緩解病痛。

本組資料顯示，2組單雙側(cè)、是否合并其他髖關(guān)節(jié)病變均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，究其原因，可能和髂腰肌滑囊的發(fā)病機制有關(guān)，擴張組中合并的髖關(guān)節(jié)疾病多數(shù)具有病程長且反復(fù)的特征，而對照組合并的髖關(guān)節(jié)疾病大多為髖關(guān)節(jié)積液和急慢性髖關(guān)節(jié)損傷，具有病程短且髖關(guān)節(jié)損傷較輕的特征。另外對照組中6例合并的髖關(guān)節(jié)病變和擴張組相同，我們推測可能的原因是相同的疾病處于不同的病程階段，當以上病變較重時，可導(dǎo)致髂腰肌滑囊擴張，但因為樣本量小，該觀點尚需要進一步研究。

在擴張組病例中，大多數(shù)的患者首診時因腹股溝區(qū)包塊或下肢水腫就診，臨床醫(yī)師并未申請髖關(guān)節(jié)超聲檢查，而是申請腹股溝包塊或下肢靜脈超聲檢查，這表明部分臨床醫(yī)師對髂腰肌滑囊擴張及超聲診斷該病的價值缺乏足夠的認識。近年來，應(yīng)用高頻超聲診斷肌肉及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病成為國際熱點，高頻超聲具有較高的軟組織分辨率，可清晰地顯示四肢的肌腱、韌帶、滑囊、滑膜、周圍神經(jīng)、皮下血管等結(jié)構(gòu)的病變，為四肢軟組織疾病的診斷提供了一個非常有價值的影像學檢查結(jié)果[9-11]。高頻超聲在許多關(guān)節(jié)疾病的診斷中發(fā)揮了重要作用[12-13]。本組結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)囊前方和髂腰肌腱(腹)間大小不等、形態(tài)各異的單房或多房囊性包塊為髂腰肌滑囊擴張的主要超聲影像學特征，包塊可上可達髂腰肌肌腹，向下可達小轉(zhuǎn)子，包塊增大時可壓迫推擠股靜脈，致下肢靜脈回流障礙、深靜脈血栓形成等繼發(fā)超聲表現(xiàn)。當然，此病需與髖關(guān)節(jié)周邊其他囊性病變相鑒別，如腹股溝疝、盂唇旁囊腫、淋巴管囊腫、髂腰肌血腫、髂腰肌膿腫、滑膜脂肪瘤病[14]以及股疝等。

本組病例中，超聲的診斷符合率為84.4%，誤、漏診主要原因主要是臨床醫(yī)師未申請髖關(guān)節(jié)超聲檢查，部分超聲診斷醫(yī)師對髂腰肌滑囊的局部解剖不熟悉，檢查手法不規(guī)范，缺乏檢查技巧，難以顯示髂腰肌滑囊的局部解剖關(guān)系及相關(guān)切面。我們應(yīng)用高頻超聲診斷該病的體會是：在熟練掌握髂腰肌囊局部解剖知識的基礎(chǔ)上，主要選用高頻探頭，采用正確的體位，依據(jù)髖關(guān)節(jié)前部相關(guān)切面顯示股骨頭、髖臼、關(guān)節(jié)囊、小轉(zhuǎn)子、髂腰肌腱(腹)、恥骨肌、股直肌等結(jié)構(gòu)，于髂腰肌腱(腹)旁發(fā)現(xiàn)囊性病變時，需進一步明確其與髖關(guān)節(jié)及股血管的關(guān)系。

在眾多影像學檢查方法中，X線不能顯示擴張的髂腰肌滑囊。CT、MR以及高頻超聲均可直接、清晰顯示擴張的髂腰肌囊位置、范圍、形態(tài)、大小及與周圍組織的毗鄰關(guān)系。高頻超聲和CT、MR相比，其優(yōu)勢是價廉、動態(tài)觀察、雙側(cè)對比、無輻射，亦可從不同方位進行觀察，高頻超聲具有較高的軟組織分辨力，可以和髖關(guān)節(jié)周邊軟組織腫塊進行鑒別診斷，尤其是髂腰肌滑囊擴張壓迫同側(cè)股靜脈時，超聲可以同步觀察股靜脈及其瓣膜反流情況，檢出是否有靜脈血栓形成，有陽性發(fā)現(xiàn)時可以提前臨床干預(yù)，降低意外的栓塞事件風險[15]。當然高頻超聲評估髖關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的病變程度有待進一步研究。

綜上所述，髂腰肌滑囊擴張大多單側(cè)發(fā)病，常合并髖關(guān)節(jié)病變，具有典型超聲影像學特征，高頻超聲可對該病作出明確診斷。