張微

【摘要】 目的：探討孕早期胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形（特別是心臟畸形）中的價(jià)值。方法：選取2014年1月-2017年6月至本院進(jìn)行產(chǎn)前篩查且結(jié)果為胎兒畸形的孕婦72例為觀察組，同期本院產(chǎn)檢胎兒正常孕婦100例為對(duì)照組。所有孕婦均給予常規(guī)超聲檢查，并進(jìn)行NT測(cè)量。比較兩組孕婦孕11、12、13周NT值，追蹤兩組孕婦的生產(chǎn)結(jié)局，記錄觀察組胎兒畸形情況。結(jié)果：孕11～13周時(shí)，觀察組NT值均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組72例胎兒中均為胎兒畸形，其中42例在孕11～13周發(fā)現(xiàn)，30例在孕13周后發(fā)現(xiàn)；畸形胎兒中染色體異常45例；67例孕婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠，5例胎兒畸形輕微，父母決定保留胎兒，正常生產(chǎn)。對(duì)照組100例胎兒均為健康胎兒，正常生產(chǎn)，母嬰平安，無胎兒畸形。觀察組72例胎兒畸形中先天性心臟病所占比例最高，共計(jì)21例，占29.17%；其次為唇腭裂19例（26.39%）；食管閉鎖與食管瘺胎兒最少，各1例，共計(jì)2例，占2.78%。結(jié)論：孕早期NT檢查在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形中有重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)樘喊l(fā)育的健康程度以及染色體異常情況的預(yù)測(cè)提供重要依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 孕早期； 胎兒； 頸項(xiàng)透明層； 產(chǎn)前篩查； 畸形

【Abstract】 Objective：To investigate the value of early pregnancy nuchal translucency in prenatal ultrasound screening for fetal malformations（especially cardiac malformations）.Method：A total of 72 pregnant women who had prenatal screening and the results were fetal malformations from January 2014 to June 2017 were selected as observation group，and in the same period，100 normal fetuses were selected as control group.All pregnant women were given routine ultrasound examination and NT measurement. NT values of pregnant women at 11，12 and 13 weeks in two groups were compared，the outcome of two groups were tracked，and fetal malformations in observation group were recorded.Result：At 11-13 weeks of pregnancy，NT value of observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the observation group，72 fetuses were fetal malformation，of which 42 cases were found at 11-13 weeks of pregnancy，30 cases were found after 13 weeks of pregnancy，45 cases were chromosomal abnormalities，67 cases were aborted by abortion，5 cases of fetal malformation were mild，and the parents decided to keep the fetus and normal production.In control group，100 fetuses were healthy fetus，normal production，maternal and child safety，no fetal malformation.72 cases of fetal malformation in the observation group，the proportion of congenital heart disease was the highest，a total of 21 cases，accounting for 29.17%.The second was cleft lip and palate in 19 cases（26.39%）.The esophagus atresia and the esophagus fistula were the least in the fetus，1 case each，a total of 2 cases，accounting for 2.78%.Conclusion：NT examination in the early pregnancy is of great value in prenatal ultrasound screening for fetal malformation，and it can provide important basis for the health of fetal development and the prediction of abnormal chromosomes.

【Key words】 Early pregnancy； Fetus； Nuchal translucency； Prenatal screening； Malformation

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.020

作為產(chǎn)前篩查的重要手段，超聲因其無輻射、無創(chuàng)、簡(jiǎn)便等特征被廣泛應(yīng)用[1]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲篩查的精確度也在不斷提升，更多的診斷指標(biāo)也在不斷地探索并應(yīng)用于臨床[2]。近年來有關(guān)胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）的研究成為熱點(diǎn)，NT的增厚被認(rèn)為與胎兒畸形密切相關(guān)，成為胎兒畸形篩查的新指標(biāo)[3]。為了觀察孕早期胎兒NT在產(chǎn)前超聲篩查中的應(yīng)用價(jià)值，本院進(jìn)行了本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年6月至本院進(jìn)行產(chǎn)前篩查且結(jié)果為胎兒畸形的孕婦72例為觀察組，同期本院產(chǎn)檢胎兒正常孕婦100例為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：至本院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)異常，且通過引產(chǎn)、隨訪等方法確診孕婦；孕周11～14周；對(duì)本次研究知情同意[4]。觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)：疑似胎兒畸形，但未證實(shí)，或者失訪的患者；因?yàn)樘ノ坏仍虿荒軠?zhǔn)確測(cè)量NT[5]。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)研究通過，所有參與研究孕婦均對(duì)本次研究知情同意。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)超聲檢查，并進(jìn)行NT測(cè)量。具體檢查方法如下。使用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的TA510型彩色多普勒診斷儀，探頭為PVT-375BT，頻率為3.5 MHz。首先對(duì)胎兒的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，包括顱骨光環(huán)、腦中線、心臟等結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè)，觀察是否有解剖異常；然后對(duì)胎兒NT進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)將圖像放大至最大，測(cè)量精度為0.1 mm，選擇胎兒顏面正中矢狀切面，仔細(xì)辨別胎兒的皮膚，對(duì)胎兒皮膚與頸椎上的軟組織之間的無回聲帶的最大距離進(jìn)行測(cè)量，反復(fù)測(cè)量3次以上，記錄最大值。NT測(cè)量要求：以英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)定制的NT測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）NT測(cè)量應(yīng)在孕11～14周內(nèi)測(cè)量；（2）超聲儀器的精確度為0.1 mm；（3）在超聲的顯示圖面上胎兒占據(jù)至少75%，測(cè)量起始部位設(shè)定為焦點(diǎn)，且將該部位圖像進(jìn)行50%放大；（4）如果胎位不佳，待胎兒位置發(fā)生改變后再進(jìn)行測(cè)量；（5）NT標(biāo)準(zhǔn)切面為同時(shí)能夠顯示胎兒鼻梁、鼻尖皮膚、鼻骨、間腦、NT的正中矢狀面。胎兒為面向探頭的自然屈曲；（6）區(qū)別羊膜層回聲與皮膚回聲，勿將二者混淆；（7）測(cè)量的止點(diǎn)為胎兒鼻骨下緣垂線與頸椎的焦點(diǎn)；（8）游標(biāo)尺應(yīng)放置于白線邊界。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組孕11、12、13周NT值的變化情況并進(jìn)行比較。追蹤兩組孕婦的生產(chǎn)結(jié)局，記錄觀察組胎兒畸形情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡24～41歲，平均（33.06±6.12）歲；孕周11～13+6周，平均（12.43±0.71）周。對(duì)照組年齡21～40歲，平均（32.92±4.41）歲；孕周11～13+6周，平均（12.85±0.64）周。兩組孕婦年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕11～13周時(shí)NT值比較 孕11～13周時(shí)，觀察組NT值均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組孕婦生產(chǎn)結(jié)局 觀察組72例胎兒中均為胎兒畸形，其中42例在孕11～13周發(fā)現(xiàn)，30例在孕13周后發(fā)現(xiàn)；畸形胎兒中染色體異常45例；67例孕婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠，5例胎兒畸形輕微，父母決定保留胎兒，正常生產(chǎn)。對(duì)照組100例胎兒均為健康胎兒，正常生產(chǎn)，母嬰平安，無胎兒畸形。

2.4 觀察組胎兒畸形情況 觀察組72例胎兒畸形中先天性心臟病所占比例最高，共計(jì)21例，占29.17%；其次為唇腭裂19例（26.39%）；食管閉鎖與食管瘺胎兒最少，各1例，共計(jì)2例，占2.78%。見表2。

3 討論

胎兒畸形是對(duì)新生兒智力和生長(zhǎng)發(fā)育最為嚴(yán)重的威脅，產(chǎn)前篩查是使用各種手段觀察胎兒在子宮內(nèi)發(fā)育是否異常，對(duì)胎兒先天畸形、遺傳性疾病、非遺傳性疾病、胎兒宮內(nèi)窘迫等情況進(jìn)行診斷，為選擇性流產(chǎn)、宮內(nèi)治療、出生后治療提供依據(jù)[6-7]。對(duì)于無法治療的嚴(yán)重畸形，早期診斷，早期終止妊娠能夠減少對(duì)孕婦的損傷以及對(duì)家庭和國(guó)家的負(fù)擔(dān)，而對(duì)于輕度的胎兒畸形，在妊娠中篩查出來能夠及時(shí)進(jìn)行彌補(bǔ)，從而增加胎兒治愈率，改善胎兒的生活條件[8-9]。

產(chǎn)前診斷的方法有多種，包括影像學(xué)、生物化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)等，通過這些手段可了解胎兒的發(fā)育情況，分析胎兒染色體是否有異常，判斷胎兒是否有先天性遺傳疾病，減少嚴(yán)重遺傳性疾病、智力障礙和畸形的胎兒出生[10-11]。胎兒畸形的原因包括先天染色體、孕期母體原因以及人體受到有害物質(zhì)影響等多種原因，高齡孕婦體內(nèi)因?yàn)槿~酸代謝出現(xiàn)問題，因此是導(dǎo)致胎兒染色體異常的一個(gè)重要原因[12-13]。染色體疾病主要依靠胎兒組織的培養(yǎng)并給予染色體核型分析等方法進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)于這些畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的胎兒，通常是有創(chuàng)檢查的直接指征。但是有創(chuàng)檢查一方面有使妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面陽性檢出率并不高。因此尋找一種可靠的、準(zhǔn)確率高，且無創(chuàng)，孕婦容易接受的篩查方式就成為臨床研究的重點(diǎn)課題。由于超聲的原理使超聲成為胎兒篩查的主要手段。首先超聲無輻射，可以重復(fù)檢查，對(duì)胎兒基本沒有影響；其次，對(duì)于子宮而言，超聲檢查具有很高的準(zhǔn)確性，能夠比較準(zhǔn)確地對(duì)胎兒發(fā)育情況進(jìn)行觀察。尤其是近年來超聲技術(shù)的發(fā)展，更為妊娠早期胎兒篩查提供了條件[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，染色體異常的胎兒絕大多數(shù)在身體的解剖結(jié)構(gòu)中體現(xiàn)出來，而且85%～95%嚴(yán)重的畸形在孕18～24周時(shí)能夠檢查出來，但是由于此時(shí)胎兒的結(jié)構(gòu)發(fā)育無特征性表現(xiàn)，因此使用超聲檢查具有很高的誤診和漏診。

胎兒頸項(xiàng)背部的皮膚層和筋膜層之間的軟組織厚度被稱為NT。NT是由淋巴液在頸部淋巴囊和淋巴管內(nèi)聚集后所形成的，在胎兒14周前，淋巴系統(tǒng)處于發(fā)育階段，所以由NT的出現(xiàn)，同時(shí)也反映了胎兒皮下組織淋巴液的情況[16]。超過14周后，淋巴系統(tǒng)發(fā)育健全，頸部的淋巴液會(huì)向頸內(nèi)靜脈回流，至16周NT會(huì)逐漸消失，成為頸后褶皺皮層?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，NT的異常變化與諸多因素密切相關(guān)，其中包括胎兒畸形、生長(zhǎng)異常、染色體異常等。因此在孕11～13周，NT就可以成為胎兒早期產(chǎn)前篩查的重要指標(biāo)[17-18]。而NT在畸形胎兒中會(huì)增厚的病理學(xué)尚未完全清楚，目前有淋巴系統(tǒng)延遲發(fā)育、頸淋巴囊淋巴間隙異常、胎兒早期心衰、染色體異常、胎動(dòng)消失、胸腔內(nèi)壓力升高幾種學(xué)說[19]。本研究結(jié)果顯示，孕11～13周時(shí)，觀察組NT值均高于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明畸形胎兒的NT與正常發(fā)育的胎兒相比的確發(fā)生了增厚，因此NT能夠成為胎兒畸形的篩查標(biāo)準(zhǔn)。觀察組72例胎兒中均為胎兒畸形，其中42例在孕11～13周發(fā)現(xiàn)，30例在孕13周后發(fā)現(xiàn)；畸形胎兒中染色體異常45例；67例孕婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠，5例胎兒畸形輕微，父母決定保留胎兒，正常生產(chǎn)。對(duì)照組100例胎兒均為健康胎兒，正常生產(chǎn)，母嬰平安，無胎兒畸形。從胎兒的解決來看，證實(shí)了NT增厚能夠成為胎兒畸形診斷依據(jù)這一說法。從畸形程度來看，觀察組72例胎兒畸形中先天性心臟病所占比例最高，共計(jì)21例，占29.17%；其次為唇腭裂19例（26.39%）；食管閉鎖與食管瘺胎兒最少，各1例，共計(jì)2例，占2.78%。因此NT異常的胎兒中，先天性心臟病胎兒較多。本研究21例先天性心臟病胎兒中19例終止妊娠，2例胎兒出生后有心律失常表現(xiàn)。19例終止妊娠的先天性心臟病患兒中包括4例復(fù)雜性心臟病，6例由于胎兒21-三體導(dǎo)致的先天性心臟病，其余9例包括室間隔缺損、房間隔缺損、二尖瓣反流、法洛氏三聯(lián)癥等情況在內(nèi)的先天性心臟病。

在NT檢查中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)注意事項(xiàng)，以便得到準(zhǔn)確的檢查數(shù)據(jù)，防止誤診、漏診，導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果[20]。首先測(cè)量時(shí)間應(yīng)選擇在孕11～13周，這個(gè)使其NT測(cè)量的成功率最高，能夠達(dá)到98%～100%，14周NT測(cè)量的成功率就會(huì)明顯降低。其次，測(cè)量時(shí)容易將羊膜層的回聲和皮膚回聲進(jìn)行混淆。這是因?yàn)槿焉?1～13周，羊膜和絨毛膜之間有一層胚外體腔，因此二者沒有完全融合，而且二者在超聲聲像圖中均是薄膜狀的強(qiáng)回聲帶表現(xiàn)，因此在識(shí)別過程中容易造成混淆。通常NT導(dǎo)致的誤診和漏診多是由于將羊膜層和皮膚層混淆而導(dǎo)致的，因此臨床檢驗(yàn)中應(yīng)重點(diǎn)注意，必要時(shí)耐心等待胎動(dòng)時(shí)進(jìn)行鑒別。

綜上所述，早期胎兒NT在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形，特別是心臟畸形中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，能夠?yàn)樘夯翁峁┰缙诘模煽康脑\斷依據(jù)，但是在臨床檢測(cè)中應(yīng)注意測(cè)量的準(zhǔn)確性，以避免誤診和漏診情況的發(fā)生。

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