羅天飛 李衛(wèi)紅 李金奇 何植洲 謝志雄

【摘要】 目的：探究中耳膽脂瘤患者在使用改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療后的治療效果。方法：選取2012年6月-2015年6月本院收治的75例中耳膽脂瘤患者，均采用改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療。觀察該治療方案對患者的治療效果、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：治療總有效率為97.33%，干耳時間平均（3.26±0.33）周，上皮化時間平均（7.25±0.71）周。患者術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閥（32.45±3.46）dbHL顯著低于術(shù)前（55.34±5.36）dbHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.072，P=0.00）。術(shù)后氣骨導(dǎo)差為（25.34±2.33）dbHL，顯著低于術(shù)前的（35.45±3.36）dbHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.413，P=0.00）。僅有1例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為1.33%，無一例患者在2年內(nèi)復(fù)發(fā)。結(jié)論：將改良乳突根治及鼓室成形術(shù)應(yīng)用于中耳膽脂瘤患者后，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，且治療效果顯著，對干耳時間、上皮化時間、氣導(dǎo)平均聽閥、氣骨導(dǎo)差改善明顯，此方法值得應(yīng)用與推廣。

【關(guān)鍵詞】 中耳膽脂瘤； 鼓室成形術(shù)； 改良乳突根治

【Abstract】 Objective：To discuss the therapeutic effect of modified radical mastoidectomy and myringoplasty in middle ear cholesteatoma.Method：A total of 75 cases with middle ear cholesteatoma undergoing the modified radical mastoidectomy and myringoplasty in our hospital from June 2012 to June 2015 were selected.The therapeutic effect，postoperative recovery，incidence rate of complication and recurrence rate were observed.Result：The total effective rate was 97.33%，the average dry ear time was（3.26±0.33）weeks and epithelization time was（7.25±0.71）weeks.The average audible thresholds after surgery（32.45±3.46）dbHL was lower than that before surgery（55.34±5.36）dbHL，the difference was statistically significant（t=31.072，P=0.00）.The air-bone gap after surgery（35.45±3.36）dbHL was lower than that before surgery（25.34±2.33）dbHL，the difference was statistically significant（t=21.413，P=0.00）.There was just one recurrent case（1.33%）and none recurrent case within 2 years.Conclusion：The modified radical mastoidectomy and myringoplasty can remarkably reduce the incidence rate of complications，shorten the dry ear time and epithelization time，reduce the audible threshold and air-bone gap.

【Key words】 Middle ear cholesteatoma； Myringoplasty； Modified radical mastoidectomy

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.030

中耳膽脂瘤是臨床常見性疾病，并發(fā)癥發(fā)生率較高。膽脂瘤的形成與中耳中脫落的上皮堆集有關(guān)，過多脫落堆積會將鄰近骨質(zhì)破壞，一旦向顱內(nèi)擴張會形成腦膿腫等危及生命的并發(fā)癥，若破壞到神經(jīng)會造成面神經(jīng)麻痹，所以，一經(jīng)診斷就必須手術(shù)治療[1-2]。其臨床表現(xiàn)為長期流惡臭味膿，呈鱗屑樣或豆渣樣物，導(dǎo)致聽力下降。膽脂瘤會壓迫聽骨鏈、鼓膜、卵圓窗和圓窗等中耳傳音結(jié)構(gòu)，引起傳導(dǎo)性聾。臨床在治療時常以手術(shù)治療為主，但不同的手術(shù)方式治療效果也存在較大差異，嚴(yán)重影響患者術(shù)后聽力恢復(fù)[3-4]。為進一步提升治療效果，本研究旨在為中耳膽脂瘤患者尋找一套適宜的臨床治療模式，因此展開研究，現(xiàn)將2012年6月-2015年6月本院行改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療的75例中耳膽脂瘤患者作為研究對象，探討改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療在中耳膽脂瘤患者治療中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2015年6月本院收治的75例中耳膽脂瘤患者，男37例，女38例，年齡32～63歲，平均（47.52±4.48）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)過臨床檢查（查體、聽力測試、顳骨CT檢查）確診為中耳膽脂；（2）經(jīng)過所有患者及家屬同意并自愿加入本次研究中，均已簽署知情同意書[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不可逆的咽鼓管堵塞者；（2）嚴(yán)重肝腎功能異常者；（3）急性上呼吸道炎癥者[6-7]。經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對所有患者進行改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療，具體方式如下：手術(shù)采用全身麻醉，均在顯微鏡輔助下完成。待麻醉起效后，協(xié)助患者取側(cè)頭位，取耳內(nèi)切口，在自切口分離骨膜，暴露乳突骨皮質(zhì)及外耳道上壁及后壁，直達(dá)鼓切跡與鼓環(huán)。以向后至竇腦膜角，向前至面神經(jīng)垂直段、外耳道后壁，向下至乳突尖，向后達(dá)乳突天蓋為輪廓化標(biāo)準(zhǔn)，游離并分離鼓環(huán)至錘骨柄平面，因鼓室內(nèi)充滿膽脂瘤上皮故行斷橋。將砧鐙關(guān)節(jié)或游離砧骨長腳的斷端分離，取出砧骨，剪除錘骨頭，再向乳突方向擴大。清理骨竇及部分病變明顯的乳突氣房，徹底清除病變及不可逆組織，檢查咽鼓管鼓室口情況，清除肉芽、膽脂瘤上皮等病變組織，盡量保留完整聽骨鏈或部分聽骨鏈，減少對聽骨的損傷，以面神經(jīng)的水平段、水平半規(guī)管、前庭窗及匙突等結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，磨低外耳道后壁，去除后鼓室外側(cè)壁及后下壁骨質(zhì)，削低面神經(jīng)脊，使外耳道底壁與乳突尖能夠平滑過渡，便于術(shù)后引流。做耳界溝切口并從12點處向耳輪腳與耳屏間延長至1 cm，做耳甲腔成形并翻轉(zhuǎn)外耳道皮瓣覆蓋乳突腔。以備好的顳肌筋膜修剪成橢圓形，以骨橋為中央支架修補鼓膜，對上鼓室及骨膜窗兩端進行封閉，采用抗生素地塞米松明膠海綿進行填塞，尤其是邊緣部分要壓緊，植入人工聽骨。在人工聽骨與人工鼓膜之間墊一帶骨衣的軟骨，復(fù)位顳肌筋膜及外耳道皮片，覆蓋面神經(jīng)脊。用膨脹海綿及抗生素地塞米松明膠海綿填塞外耳道，縫合耳內(nèi)切口后繃帶扇形包扎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）顯效：患者聽力提升30 dB以上或恢復(fù)正常，術(shù)后無耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥、面癱、繼發(fā)感染等發(fā)生，干耳時間2～3周，上皮化時間6～7周，鼓膜愈合完全。有效：患者聽力提升15～30 dB，術(shù)后無耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥、面癱、繼發(fā)感染等發(fā)生，干耳時間3～4周，上皮化時間7～8周，鼓膜愈合不完全。無效：患者聽力提升在15 dB以下，術(shù)后有耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥、面癱、繼發(fā)感染等情況發(fā)生，干耳時間≥5周，上皮化時間≥9周，鼓膜未愈合[8-9]?？傆行?顯效率+有效率。（2）對術(shù)后術(shù)腔干耳時間、上皮化時間、術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閥、氣骨導(dǎo)差情況進行觀察并記錄。（3）對患者隨訪2年，記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療總有效率 本研究中，25例患者經(jīng)治療后為顯效，48例患者為有效，2例患者為無效，治療總有效率為97.33%。

2.2 術(shù)后術(shù)腔干耳時間、上皮化時間、術(shù)前后氣導(dǎo)平均聽閥、氣骨導(dǎo)差情況 干耳時間上，患者平均時間為（3.26±0.33）周；上皮化時間上，平均時間為（7.25±0.71）周。患者術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閥（32.45±3.46）dbHL顯著低于術(shù)前（55.34±5.36）dbHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.072，P=0.00）。術(shù)后氣骨導(dǎo)差（25.34±2.33）dbHL顯著低于術(shù)前（35.45±3.36）dbHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.413，P=0.00）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 治療后，僅有1例患者發(fā)生此類手術(shù)常出現(xiàn)的耳廓軟骨膜炎、耳鳴、耳道口狹窄、面癱、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為1.33%。經(jīng)2年隨訪未發(fā)現(xiàn)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

膽脂瘤型中耳炎會出現(xiàn)耳部長期持續(xù)流膿，有特殊惡臭，量多少不等，可在緊張部或松弛部后上方出現(xiàn)邊緣性穿孔，并且能在穿孔處能見到鼓室內(nèi)有豆渣樣物質(zhì)或灰白色鱗屑狀，奇臭[10-11]。

臨床上對中耳膽脂瘤患者在以前采用傳統(tǒng)乳突根治術(shù)，該手術(shù)方式雖有一定效果，但若只進行此手術(shù)，不僅患者聽力并未得到有效改善，且并發(fā)癥較多，治療效果不佳[12]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的逐漸發(fā)展，改良乳突根治術(shù)逐漸成為主流。該術(shù)是一種改良的乳突根治術(shù)，是在清除鼓竇入口、乳突腔及上鼓室病變組織的前提下，徹底清除病灶，不損傷或少損傷中、下鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)，開放全部氣房，同時又保留了中耳的傳音結(jié)構(gòu)，增進患者聽力的一種手術(shù)方法[13-14]。該術(shù)在術(shù)中不必保留外耳道后壁的完整性，根據(jù)患者具體情況行鼓室成形術(shù)，要求徹底清除病變組織，不觸動中、下鼓室，骨鏈的完整應(yīng)盡可能保留[15-16]。目前臨床在治療膽脂瘤型中耳炎時，通常將鼓室成形術(shù)與改良乳突根治術(shù)一起進行，在徹底清除病灶后，采用不同的術(shù)式，進行聽骨鏈的重建，以達(dá)到保留患者聽力的目的。手術(shù)要點在于徹底清除病變組織得同時，盡可能地減少對聽骨鏈及鼓膜的損傷，若情況允許，盡可能地不要分開中鼓室和損傷黏膜及聽骨鏈[17]。龔桃根等[18]研究表示，臨床在進行改良乳突根治術(shù)時，在手術(shù)過程中需要注意的有：（1）改良乳突根治術(shù)可根據(jù)病變情況，在清除病變的基礎(chǔ)上盡可能保存或改進聽力。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免軟骨感染，術(shù)中應(yīng)將軟骨完全包住，避免外露軟骨。（3）術(shù)中避免用探針或其他器械損傷鼓膜或聽骨，以免損傷聽力。（4）病灶組織應(yīng)完全清除。清除病變組織是手術(shù)的前提，清除的是否徹底關(guān)系到手術(shù)成敗的關(guān)鍵。若病變組織清除不夠徹底，鼓室成形則毫無意義。膽脂瘤的包囊與周圍骨壁連接緊密，大部分有半規(guī)管周圍的小氣房以及指狀突伸入鼓竇、乳突，單純使用肉眼無法準(zhǔn)備分辨，須借助顯微鏡方能分辨清除，可用顯微剝離子緩緩地伸至包囊下方，準(zhǔn)備進行徹底清除，此時可用吸引器輕輕吸引，看清結(jié)構(gòu)后再剝離。清除病變時，可能會發(fā)現(xiàn)前庭窗和蝸窗充滿肉芽組織和或膽脂瘤上皮，此種情況往往出現(xiàn)在病變嚴(yán)重的中耳膽脂瘤患者中，臨床在處理時，可一手拿鈍頭器械將鐙骨固定，一手順著鐙骨肌腱方向向前刮出。刮起肉芽后，不可撕拉，用黏膜咬切鉗將其分塊切除，動作輕柔，避免損傷鐙骨底板，造成化膿性迷路炎。如技術(shù)條件不成熟，不可盲目操作，可考慮暫不去除病變組織，寧可讓其自然愈合。陸玲等[19]研究表示，改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療優(yōu)勢如下：（1）手術(shù)操作時視野較好，患者耳部裸露，醫(yī)師能準(zhǔn)確把握手術(shù)操作技巧，能高效率的清除耳部膽脂瘤組織，進而降低復(fù)發(fā)率。（2）手術(shù)操作過程對外耳道皮瓣部位進行貼附處理，以及在手術(shù)腔內(nèi)展開骨粉填充，能最大限度清理耳內(nèi)上皮角化組織，減少干耳時間。（3）手術(shù)過程中醫(yī)師可以根據(jù)患者具體情況進行處理，如是否進行矮鼓室修復(fù)重建，這樣能盡可能地保留患者基本聽力能力，效果較好時甚至能提升患者聽力。（4）該手術(shù)能擴展患者耳道口直徑，能夠讓乳突腔快速完成組織上皮化。楊博等[20]研究表示，中耳膽脂瘤患者在使用改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療后，能顯著提升治療效果，其治療總有效率可達(dá)97.00%左右，縮短干耳時間、上皮化時間，減少復(fù)發(fā)率，其復(fù)發(fā)率僅為1.00%。

為證實上述研究真實性，本院展開研究，現(xiàn)研究表明，在治療總有效率上，有73例患者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀恢復(fù)尚可，其治療總有效率可達(dá)97.33%，干耳時間平均（3.26±0.33）周、上皮化時間平均（7.25±0.71）周，顯著比往年傳統(tǒng)手術(shù)治療時少；患者術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閥（32.45±3.46）dbHL顯著低于術(shù)前（55.34±5.36）dbHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.072，P=0.00）。術(shù)后氣骨導(dǎo)差（25.34±2.33）dbHL顯著低于術(shù)前（35.45±3.36）dbHL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=21.413，P=0.00）；患者僅有一例發(fā)生并發(fā)癥，且經(jīng)兩年隨訪后，未發(fā)現(xiàn)一例患者復(fù)發(fā)。膽脂瘤型中耳炎治療時以清除病灶為主，術(shù)后術(shù)腔耳道是否干燥決定手術(shù)效果，為此，干耳時間、上皮化時間決定手術(shù)效果，是恢復(fù)聽力的前提與保障。結(jié)合本次研究發(fā)現(xiàn)，改良乳突根治及鼓室成形術(shù)能顯著提升中耳膽脂瘤患者治療效果，其治療總有效率為97.33%，縮短干耳、上皮化時間，并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.33%，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)產(chǎn)生，這與楊博等[20]研究結(jié)果相符，證實該手術(shù)的有效性。本次研究中所存在的研究不足與局限性：（1）樣本選取存在一定局限性，主要以2012-2015年的患者為初始樣本，雖然按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進行了篩選，但所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷。（2）樣本選取例數(shù)較少，臨床可進一步擴大研究對象人數(shù)，提升準(zhǔn)確性。

綜上所述，膽脂瘤型中耳炎患者在進行改良乳突根治及鼓室成形術(shù)治療后，不僅能提升治療效果，縮短干耳時間、上皮化時間，還能減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、氣導(dǎo)平均聽閥及氣骨導(dǎo)差，此治療方法在臨床上值得進一步推廣使用。

參考文獻

[1] Sabir B I，Rahmat K，Bux S I，et al.A giant mastoid cholesteatoma with posterior cranial extension causing mass effect and obstructive hydrocephalus[J].Clin Neurol Neurosurg，2013，115（10）：2192-2196.

[2] Suzuki N，Okamura K，Yano T，et al.Silicone impression material foreign body in the middle ear：Two case reports and literature review[J].Auris Nasus Larynx，2015，42（5）：419-423.

[3] Shinnabe A，Hara M，Hasegawa M，et al.A comparison of patterns of disease extension in keratosis obturans and external auditory canal cholesteatoma[J].Otol Neurotol，2013，34（1）：91-94.

[4]彭洪，譚君武，向二英.中耳膽脂瘤患者的聽骨鏈病變特點及其危險因素分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2015，23（5）：537-538.

[5]陳曉華，秦兆冰.MicroRNA-21對兒童中耳膽脂瘤細(xì)胞增殖和凋亡的調(diào)控作用[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2017，25（4）：385-388.

[6]廖軍，林昶.晚期糖基化終末產(chǎn)物受體與核因子-κβ在中耳膽脂瘤中的表達(dá)[J].中華耳科學(xué)雜志，2015，13（4）：729-733.

[7]李曉媛，高偉，許敏，等.鼓室硬化癥與中耳膽脂瘤術(shù)后聽力中短期隨訪對比分析[J].中華耳科學(xué)雜志，2015，13（4）：682-684.

[8]王黌逎，戰(zhàn)毅.蛋白酪氨酸磷酸酶基因和磷酸化蛋白激酶B在中耳膽脂瘤上皮中的表達(dá)和意義[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2015，22（1）：32-34.

[9]葉放蕾，李萌，李世超，等.STAT3和SOCS3蛋白在中耳膽脂瘤中的表達(dá)及意義[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2016，24（3）：265-268.

[10]李閃閃，任慶春.中耳膽脂瘤并發(fā)面癱患者術(shù)后療效分析[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2017，25（3）：246-249.

[11]王巍毅，肖旭平.先天性中耳膽脂瘤臨床診治及誤診分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2016，23（3）：150-152.

[12]巴合提江·托克吉各特，阿依恒·曲庫爾汗.MicroRNA在中耳膽脂瘤發(fā)病機制研究進展[J].中華耳科學(xué)雜志，2016，14（2）：304-307.

[13]王曉麗，謝淑敏，王月輝，等.P-EGFR、P-ERK和NF-κB在中耳膽脂瘤上皮中的表達(dá)和意義[J].中華耳科學(xué)雜志，2017，15（3）：339-344.

[14] Diom E S，Cisse Z，Tall A，et al.Management of acquired cholesteatoma in children：A 15 year review in ENT service of CHNU de FANN Dakar[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2013，77（12）：1998-2003.

[15]尼力帕爾·阿力木，王松，皮力東·庫亞西，等.中耳膽脂瘤和慢性化膿性中耳炎手術(shù)臨床分析[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2017，24（7）：343-346.

[16]徐斌，付勇，舒強.兒童中耳膽脂瘤的臨床特點及治療[J].中華耳科學(xué)雜志，2016，14（1）：67-70.

[17]李煒.耳內(nèi)窺鏡在治療慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤手術(shù)中的應(yīng)用價值[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（1）：42-44，114.

[18]龔桃根，柯朝陽.先天性中耳膽脂瘤的臨床診斷與治療進展[J].中華耳科學(xué)雜志，2016，14（3）：427-430.

[19]陸玲，董健菲，林川耀，等.中耳膽脂瘤患者手術(shù)方式選擇與術(shù)后療效分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016，18（6）：597-600.

[20]楊博，姜學(xué)鈞，楊寧，等.后天性中耳膽脂瘤102例手術(shù)療效分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，51（5）：338-342.