謝意杰，趙敬軍，姜 淼，袁 萍，馬余鴻，高清云，沈亮亮，羅婧瑩，張莉莉

(上海市同濟醫(yī)院 同濟大學附屬同濟醫(yī)院，上海 200065)

帶狀皰疹眾多并發(fā)癥中，帶狀皰疹后遺神經痛的發(fā)生率最高，定義為帶狀皰疹皮疹發(fā)生后疼痛持續(xù)超過90天[1]，其在老年患者中較為多見，疼痛持續(xù)時間長且劇烈，嚴重影響患者的日常工作與生活。目前，帶狀皰疹后遺神經痛尚無特效藥物及治療手段，臨床多采用藥物治療、神經阻滯治療、物理治療、中醫(yī)藥治療等[2]。針灸圍刺法是一種環(huán)繞病灶的針刺療法，廣泛應用于臨床，有顯著的清熱解毒、疏經通絡、活血止痛的功效，可以阻斷病邪對病灶的侵襲，使病灶得到再生及修復，對于緩解疼痛有顯著療效，因此經常用來治療局部疼痛性疾病。加巴噴丁是一種新型的抗癲癇藥，而臨床研究[3]證實其對神經病理性疼痛有較好的療效。本研究對帶狀皰疹后遺神經痛患者采用針灸圍刺聯(lián)合加巴噴丁的方法進行醫(yī)治，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年9月在我院就診的80例帶狀皰疹后遺神經痛患者，用隨機數(shù)字表法分成兩組，每組各40例。對照組男性各18例，女性各22例，年齡25～79歲，平均(65.8±10.8)歲；治療組男性各21例，女性各19例，年齡38～80歲，平均(65.3±10.4)歲。對治療組和對照組的年齡、性別等資料進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：①年齡18～80歲，男女不限；②診斷為帶狀皰疹后遺神經痛患者；③簽署知情同意書；④皰疹后神經痛10 cm視覺模擬疼痛評分(Visual analogue scale,VAS)≥4分。

排除標準：①診斷不明確的疼痛性疾??；②已知加巴噴丁及所含成分有過敏史者；③有神經系統(tǒng)疾病、血液病及嚴重的心、肝、腎等系統(tǒng)損害及免疫低下的患者；④妊娠、哺乳及計劃近期生育者。

1.3 治療方法

對照組僅給予加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，規(guī)格300 mg/粒，國藥準字H20050271)治療，第1天給予300 mg口服，第2～3天分別增至600、900 mg，第4～6天劑量增至1 200 mg/日，第7天為1 500 mg，第8～42天為1 800 mg/日，6周后治療結束。

治療組在對照組加巴噴丁給藥方案基礎上聯(lián)合圍刺治療。常規(guī)消毒針刺部位皮膚，確認皮膚無破損，使用28號40 mm長毫針，在距離疼痛邊緣0.5 cm處，采用針尖朝向疼痛區(qū)中心與皮膚呈15°角沿皮下圍刺，根據疼痛范圍確定針距大小(1～3 cm)及進針深度(8～13 mm)。采用快速的小幅度、小角度的提、插、捻、轉瀉法進行針刺，留針1 h，每3天治療1次，共治療6周。

1.4 觀察指標

①疼痛指標：采用視覺模擬評分法(VAS)[4]，由患者本人在治療前及治療3、6周后對疼痛進行自我評定：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為劇痛，夜間常不能入睡。②睡眠質量：患者治療前及治療3、6周后的睡眠質量用持續(xù)睡眠時間(h)進行評估，患者在研究人員指導下由本人以填表的形式記錄1天內的持續(xù)睡眠時間。③生活質量：患者治療前及治療3、6周后的生活質量用中國版生活質量量表(SF-36)進行評價，由8個維度(生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康)組成，每個維度0～100分，總分800分，總分越高代表生活質量越好[5]?；颊咴谘芯咳藛T指導下自行評估所有量表。④不良反應：記錄患者頭暈、嗜睡、周圍性水腫、共濟失調、暈針、感染、皮下血腫等發(fā)生情況，有其他嚴重的不良反應時終止治療，采取相應的治療措施。

1.5 療效評價

治療結束后對治療效果進行評估，根據疼痛緩解程度分為無效、有效、顯效3個等級。無效：無緩解或輕度緩解，VAS值下降<50%；有效：中度緩解，VAS值下降≥50%～<75%；顯效：明顯緩解及完全緩解，VAS值下降≥75%?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學分析

對統(tǒng)計數(shù)據用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率表示，組間比較采用卡方檢驗，P≤0.05則差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前及治療3、6周后VAS評分比較

兩組患者的VAS評分在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的VAS評分組內比較在治療3、6周后均明顯低于前一時間點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組的VAS評分在治療3、6周后，都顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前及治療3、6周后VAS評分比較(分)

2.2 兩組治療前及治療3、6周持續(xù)睡眠時間比較

兩組患者的持續(xù)睡眠時間在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的持續(xù)睡眠時間在治療3、6周后組內比較均明顯多于前一時間點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組持續(xù)睡眠時間在治療3、6周后，均顯著多于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療3、6周持續(xù)睡眠時間比較(h)

2.3 兩組治療前及治療3、6周后SF-36評分比較

兩組患者的SF-36評分總分在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者的SF-36評分總分在治療3、6周后組內比較均顯著高于前一時間點，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組SF-36評分總分在治療3、6周后，均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療3、6周SF-36評分比較(分)

2.4 兩組療效比較

治療組中顯效率為72.5%，總有效率為95%；對照組中顯效率17.5%，總有效率77.5%。兩組顯效率及總有效率比較，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01或P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較 [例(%)]

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較

治療組出現(xiàn)眩暈2例，嗜睡3例，共濟失調1例；對照組出現(xiàn)眩暈2例，嗜睡2例，共濟失調1例。不良反應癥狀在兩組患者中出現(xiàn)均較輕，伴隨醫(yī)治時間的延長，在未行特殊處理情況下，逐漸減輕至消失。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經痛疼痛程度非常劇烈，而且持續(xù)時間很長，嚴重影響患者的生活質量，高危因素包括帶狀皰疹患者高齡、前驅癥狀重、急性期皮疹和疼痛重、免疫力低下、神經或精神異常等[6]，其發(fā)病機制尚未完全闡明，西醫(yī)多認為與帶狀皰疹急性期潛伏病毒再激活、復制和移行過程中激發(fā)免疫，損傷外周和中樞神經元，導致神經組織炎癥水腫、出血及瘢痕有關[7]。中醫(yī)學者們發(fā)現(xiàn)濕熱余邪未盡，蘊滯肌膚，氣血運行受阻，脈絡阻塞，不通則痛是對帶狀皰疹后遺神經痛的中醫(yī)病機的概括[8-9]。緩解疼痛、改善睡眠、提高生活質量是治療帶狀皰疹后遺神經痛的主要目標。藥物治療、神經阻滯治療、物理治療、疼痛微創(chuàng)介入治療、心理治療是治療帶狀皰疹后遺神經痛的主要方法。

加巴噴丁的結構類似于神經抑制性遞質γ-氨基丁酸，是治療帶狀皰疹后遺神經痛的一線藥物，國內外資料[10]已顯示加巴噴丁能有效減輕帶狀皰疹后遺神經痛，不良反應輕，有較好的耐受性，但臨床實際工作中，多數(shù)患者單用加巴噴丁不足以使疼痛顯著或者完全緩解，常需合并其他藥物如阿片類，從而增加了藥物的副作用。

針灸圍刺法是由古代的揚刺法發(fā)展而來，目前是臨床上治療疾病的針灸方法中較為常用的一種，內、外、婦、兒、皮膚、耳鼻喉及骨傷科的很多病種都可以用該方法來治療，而且具有明顯的療效。皮膚科疾病中的帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經痛、痤瘡、斑禿、銀屑病等疾病都可以用該方法來治療。針灸圍刺是中醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經痛眾多方法中療效最為確切的一種方法。研究表明[11-12]，用針灸圍刺治療病灶可起到氣血運行通暢、通表里、扶正祛邪、調和氣血、提高神經營養(yǎng)功能、疏通局部經氣、通暢經絡的作用，進而取得通則不痛的臨床療效。針灸圍刺還能增強經絡間的聯(lián)系，增加針感傳導的深廣度，使經氣得以激發(fā)、氣血得以宣散、粘連得以松解，進而改善血氣運行、促進循環(huán)、清除病灶，調節(jié)整體的血氣陰陽，改善身體的免疫功能，最終達到平衡陰陽、祛除病癥的目的。當代學者[13]推測該方法的作用機制可能是減輕肌肉痙攣，提高痛閾，改善病灶的營養(yǎng)供應，增強機體新陳代謝的能力，增強血管的舒縮功能，加快病灶對局部眾多炎癥介質的吸收，并可以刺激神經末梢釋放內啡肽物質。該方法還可以調節(jié)機體的內分泌功能，雙向調控機體的免疫功能，從而使機體的內分泌和免疫功能保持穩(wěn)定協(xié)調的狀態(tài)。針灸圍刺由于其鎮(zhèn)痛效果確切、療效穩(wěn)定、不良反應少且治療費用低廉等優(yōu)勢正被越來越多的患者所接受，但由于治療起效相對較慢，療程相對較長，影響了部分患者的依從性。

本研究對帶狀皰疹后遺神經痛患者采用針灸圍刺聯(lián)合加巴噴丁進行醫(yī)治，發(fā)揮了兩種方法的協(xié)同作用，明顯減輕了患者的疼痛癥狀，提高了患者的生活質量，且不良反應少，在臨床上值得進一步推廣應用。