張文強(qiáng)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)好發(fā)于老年群體，并隨著人口老齡化，其發(fā)病呈逐年上升的趨勢(shì)，若未能及時(shí)處理，可導(dǎo)致殘疾，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。目前，IFF因非手術(shù)治療時(shí)間長、生活質(zhì)量差，外科手術(shù)成為其首要選擇，可有效修復(fù)骨折端和恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，其中髖關(guān)節(jié)置換(HR)術(shù)與近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)是臨床上較為常用的術(shù)式，但臨床上關(guān)于術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同術(shù)式間的療效存在差異，故選擇有效、安全的術(shù)式具有重要的臨床意義[2-3]。對(duì)此，本研究通過分別給予患者HR術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，探討其對(duì)患者功能恢復(fù)的效果，以為老年IFF的臨床術(shù)式選擇提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

2013年6月—2016年6月汾陽市人民醫(yī)院收治老年IFF患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、X線、實(shí)驗(yàn)室、病史等證實(shí)為IFF[4];(2)年齡≥60歲、就診時(shí)間<12h、無精神病病史;(3)無骨腫瘤、骨結(jié)核等病理性或陳舊性骨折;(4)患者或其家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重性神經(jīng)、血管損傷、其他部位骨折;(2)拒絕或中途退出本次研究;(3)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病;(4)有惡性腫瘤、嚴(yán)重出血傾向。本次研究已經(jīng)汾陽市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批且通過，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為HR組和PFNA組，每組50例。HR組：年齡60～80歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值17.63～29.19kg/m2，就診時(shí)間1～10h，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分法28～44分。PFNA組：年齡60～80歲，BMI值17.57～29.08kg/m2，就診時(shí)間1～11h，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分法26～44分。兩組在性別、年齡、BMI值、致傷原因、就診時(shí)間、骨折AO分型、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 方法

2.1PFNA內(nèi)固定術(shù) PFNA組行常規(guī)CT或X線檢查骨折病情，取健側(cè)臥位，消毒鋪巾，全麻等術(shù)前準(zhǔn)備，將患肢固定于牽引床架上，通過逐漸調(diào)整牽引力大小使患肢內(nèi)收外展10°～15°，內(nèi)外旋轉(zhuǎn)下漸伸直患肢、維持復(fù)位并糾正頸干角，C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后在大粗隆頂端以上5～10cm作一3～5cm的外側(cè)切口，大粗隆頂點(diǎn)稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，鉆入1枚導(dǎo)針至髓腔內(nèi)，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)后沿導(dǎo)針通過擴(kuò)髓器擴(kuò)髓、沖洗髓腔，選擇合適直徑、長度的PFNA主釘(PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)：由Ti-6Al-7V合金的髓內(nèi)釘、尾帽、鎖定螺栓、螺旋刀片組成，經(jīng)測(cè)試無細(xì)胞毒性、無抗原性、生物相容性好，美國Synthes公司生產(chǎn))輕輕旋入股骨近端，拔出導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)下利用側(cè)方瞄準(zhǔn)器調(diào)整主釘插入深度、位置并使其尖端位于股骨頭軟骨下5～7mm、尖頂距<25mm，確認(rèn)后遠(yuǎn)端鎖定螺釘，旋入主釘尾帽，術(shù)畢常規(guī)留置引流管、沖洗、止血、縫合等處理。

2.2HR術(shù) HR組術(shù)前準(zhǔn)備同PFNA組，在盡量保留轉(zhuǎn)子間骨折塊及附著筋膜、髖臼盂唇的原則下，于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路切開10～12cm，切開關(guān)節(jié)囊、股骨小粗隆上1.5cm處行股骨頸截骨處理，小心取出股骨頭，將小轉(zhuǎn)子連帶其上方股骨復(fù)位后鋼絲固定脫落骨折塊，擴(kuò)髓器股骨側(cè)擴(kuò)髓和沖洗，在注意保持假體的股骨頭同大轉(zhuǎn)子的頂端對(duì)線對(duì)位下，選擇合適直徑、長度的人工假體型號(hào)[全髖關(guān)節(jié)假體：由Ti-6Al-4V鈦合金的股骨柄、近端套管(表面微孔涂層)和鈷鉻鉬合金的股骨頭組成，上海強(qiáng)生醫(yī)療器材有限公司]安裝置入，反復(fù)檢查確認(rèn)滿意后，骨水泥固定股骨柄，術(shù)畢處理同PFNA組。

2.3術(shù)后處理 兩組患者常規(guī)抗感染、指導(dǎo)協(xié)助翻身和床上活動(dòng)，生命體征監(jiān)測(cè)、48～72h后拔除引流管，有需要者鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛、抗凝、指導(dǎo)功能鍛煉等處理，出院后PFNA組X線復(fù)查1次/月至骨折愈合，并依此了解骨折及PFNA等植入物恢復(fù)情況盡早指導(dǎo)下地負(fù)重鍛煉，HR組7d后可按患者恢復(fù)情況指導(dǎo)下地負(fù)重鍛煉，所有鍛煉遵從循序漸進(jìn)、耐受安全的原則。

3 指標(biāo)觀察和標(biāo)準(zhǔn)

觀察和記錄兩組患者手術(shù)、下床、住院、負(fù)重鍛煉時(shí)間和切口長度、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等，并通過電話、復(fù)診等方式隨訪12個(gè)月，評(píng)估術(shù)后6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能。(1)并發(fā)癥：皮下血腫、切口感染、下肢深靜脈血栓(DVT)、壓瘡等；(2)髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分法評(píng)估[5]，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.885，效度系數(shù)為0.848，采用人工計(jì)分法，共9個(gè)條目合計(jì)100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較

PFNA組下床、住院、負(fù)重鍛煉時(shí)間明顯高于HR組，PFNA組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯低于HR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2 兩組并發(fā)癥比較

PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于HR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兩組均無髖內(nèi)翻、骨不愈等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

HR組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HR組和PFNA組術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。典型病例見圖1、2。

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后情況比較

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較[n(%)]

a b c

圖1 患者男性，69歲，摔傷致右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折，行PFNA術(shù)。a.術(shù)前X線片，Harris評(píng)分36分、關(guān)節(jié)功能差；b.術(shù)后6個(gè)月X線片，Harris評(píng)分70分、關(guān)節(jié)功能中；c.術(shù)后12個(gè)月X線片，Harris評(píng)分85分、關(guān)節(jié)功能優(yōu)

a b c

圖2 患者男性，67歲，摔傷致右側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折，行HR術(shù)。a.術(shù)前X線片，Harris評(píng)分34分、關(guān)節(jié)功能差；b.術(shù)后6個(gè)月X線片，Harris評(píng)分80分、關(guān)節(jié)功能良；c.術(shù)后12個(gè)月X線片，Harris評(píng)分90分、關(guān)節(jié)功能優(yōu)

討 論

IFF是臨床上常見的股骨骨折類型之一，多由間接外暴力所致，好發(fā)于中老年群體，可導(dǎo)致腫脹、壓痛和功能障礙等癥狀，尤其是老年群體存在骨質(zhì)疏松、體質(zhì)差、骨質(zhì)差等，其病情復(fù)雜多樣，其臨床治療一直是學(xué)界爭(zhēng)論的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[6-7]。目前，外科手術(shù)是老年IFF主要的治療方法，其治療關(guān)鍵在于重建髖關(guān)節(jié)功能、減少手術(shù)并發(fā)癥，常用的術(shù)式主要包括HR術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)等，但對(duì)術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

有研究顯示，HR術(shù)是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中的一種，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展積累了大量的成功經(jīng)驗(yàn)，通過置換關(guān)節(jié)假體可有效修復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)活動(dòng)好、可早期下地活動(dòng)、減少長期臥床并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[10-11]。但有研究表明，機(jī)體轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，而HR術(shù)切口大、創(chuàng)傷性操作多，易對(duì)周圍組織造成損傷，尤其是老年患者耐受性差，常可引起皮下血腫、切口感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。

而有研究表明，隨著骨科內(nèi)固定材料的發(fā)展與成熟，PFNA內(nèi)固定術(shù)是治療IFF常用的內(nèi)固定術(shù)式，通過置入其特定的螺旋刀片，既有防旋功能，又可減少骨量丟失，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[14-15]。但有研究顯示，PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)的修復(fù)和重建需要較長的時(shí)間，尤其是需長時(shí)間骨折愈合，使患者的功能鍛煉時(shí)間長，不利于早期髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且需長時(shí)間臥床，易增加DVT、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生[16-17]。

因此，選擇合理、有效、安全的術(shù)式具有重要的臨床價(jià)值，而本研究通過分別給予患者HR術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)PFNA組下床、住院、負(fù)重鍛煉時(shí)間明顯高于HR組，PFNA組切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于HR組，表明HR術(shù)有利于老年IFF患者早期活動(dòng)，PFNA內(nèi)固定術(shù)有利于減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。這可能是由于HR術(shù)中，需較大的切口(10～12cm)、廣泛游離皮下組織、截骨處理等操作，對(duì)患者造成了較大的創(chuàng)傷，使術(shù)中出血量增加，增加了皮下血腫、切口感染等創(chuàng)傷性并發(fā)癥的發(fā)生，但HR術(shù)通過置換骨水泥柄可快速修復(fù)骨折而獲得早期的穩(wěn)定性，患者可較早下床活動(dòng)，減少了DVT、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。而在PFNA內(nèi)固定術(shù)中，其所需切口較小(3～5cm)和游離皮下組織、截骨處理等創(chuàng)傷性操作較少，有效減少了術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷而減少了對(duì)骨膜、骨折周圍軟組織等的損傷，降低了創(chuàng)傷性并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但其難以快速修復(fù)骨折而使患者需較長時(shí)間恢復(fù)，導(dǎo)致下床、住院、負(fù)重鍛煉時(shí)間較長，且增加了長期臥床所致并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究中PFNA內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致DVT、壓瘡分別為1例(2.00%)、2例(4.00%)，僅比HR術(shù)的0例(0.00%)、1例(1.00%)，各增加1例(2.00%)，這可能是由于術(shù)后進(jìn)行抗凝、指導(dǎo)協(xié)助翻身和床上運(yùn)動(dòng)等，有效促進(jìn)了血液循環(huán)[18]，進(jìn)而達(dá)到防治上述并發(fā)癥的效果。本研究中，HR組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于PFNA組，表明與PFNA內(nèi)固定術(shù)比較，HR術(shù)對(duì)老年IFF患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有更良好的促進(jìn)作用。這可能是由于HR術(shù)可快速修復(fù)骨折而獲得早期的穩(wěn)定性并進(jìn)行相關(guān)功能鍛煉，使患者較快地恢復(fù)了髖關(guān)節(jié)功能[19-20]。

本研究術(shù)后12個(gè)月時(shí)，HR組和PFNA組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為96.00%、92.00%，均達(dá)90%以上，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組均無髖內(nèi)翻、骨不愈等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明兩種術(shù)式均具有良好的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。這可能是隨著時(shí)間的推移，患者的骨折逐漸完全愈合，在配合功能鍛煉下，均有效促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。因此，本研究認(rèn)為在老年IFF手術(shù)治療中，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)前應(yīng)行CT或X線檢查骨折，嚴(yán)格評(píng)估患者的病情及身體狀況，以為老年IFF手術(shù)選擇提供依據(jù)；(2)應(yīng)注重患者的臨床需求來進(jìn)行術(shù)式選擇，對(duì)要求快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、身體狀態(tài)良好的患者，應(yīng)選擇HR術(shù)，對(duì)身體狀態(tài)差、體質(zhì)差或?qū)y關(guān)節(jié)功能快速恢復(fù)無要求的患者，應(yīng)選擇PFNA內(nèi)固定術(shù)；(3)應(yīng)做好患者術(shù)后的處理工作，對(duì)選擇HR術(shù)者，應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)患者的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)和處理，尤其是抗凝、指導(dǎo)協(xié)助翻身和床上運(yùn)動(dòng)等，以減少DVT、壓瘡等發(fā)生，對(duì)選擇PFNA內(nèi)固定術(shù)者，應(yīng)積極加強(qiáng)對(duì)患者的術(shù)后骨折愈合評(píng)估，尤其應(yīng)積極指導(dǎo)盡早接受功能鍛煉，以促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，HR術(shù)有利于老年IFF患者早期活動(dòng)和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，PFNA內(nèi)固定術(shù)有利于減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，兩種術(shù)式均具有良好的遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，應(yīng)按臨床需求選擇。