上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200233

腦梗死是當(dāng)前中國(guó)第一致殘病因，70%～80%的腦梗死患者遺留不同程度的功能障礙[1]，其在發(fā)病后10周內(nèi)的恢復(fù)最為顯著[2]。因此，對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者進(jìn)行及時(shí)有效地康復(fù)治療具有重要意義。高壓氧治療對(duì)缺氧和缺血所致疾病具有較好的療效。研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧治療除了可以改善腦梗死患者急性期神經(jīng)功能[3]以外，還可明顯提高腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)可塑性，改善其神經(jīng)功能[4]。腦電仿生電刺激儀通過模擬安全有效的電流，無創(chuàng)性刺激小腦頂核區(qū)，以改善腦循環(huán)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，高壓氧非同步聯(lián)合腦電仿生電刺激可有效促進(jìn)腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6-7]，但目前尚未見有關(guān)高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療腦梗死患者的研究報(bào)道。本研究旨在觀察高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者肢體運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙的療效，旨在為改善腦梗死恢復(fù)期患者生活質(zhì)量提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014”腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層成像（computer tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診；（2）發(fā)生腦梗死1～3個(gè)月；（3）意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥ 3分；（5）偏癱肢體肌力≤Ⅳ級(jí)或偏癱側(cè)針刺感為鈍性或僅有觸覺或完全感覺缺失；（6）患者及其家屬簽署知情同意書；（7）本研究經(jīng)上海市第八人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有卒中病史且遺留功能障礙；（2）有明顯的意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙和嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）患有癲癇或嚴(yán)重的心肝腎疾?。唬?）有肺大皰、視網(wǎng)膜剝離、幽閉恐懼癥、高度近視、內(nèi)耳相關(guān)疾病等高壓氧治療禁忌證。

1.2 研究對(duì)象及隨機(jī)分組

2016年8月1日—2017年10月30日在上海市第八人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的腦梗死后遺留肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙的68例患者符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字法分為研究組（34例）和對(duì)照組（34例）。研究組中，1例患者因在高壓氧治療期間發(fā)生鞏膜出血而被剔除，最終納入33例患者；對(duì)照組中，2例患者因拒絕戒煙以及1例患者因肺栓塞死亡而被剔除，最終納入31例患者。2組腦梗死恢復(fù)期患者臨床基線特征的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.3 治療

2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括物理治療（45 min/d）和作業(yè)治療（30 min/d）。

高壓氧治療采用煙臺(tái)宏遠(yuǎn)氧業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的GY2800型醫(yī)用空氣加壓氧艙，面罩吸氧，壓力參數(shù)設(shè)置為0.2 MPa，升壓20 min、吸氧30 min、休息5 min、再吸氧30 min、減壓25 min；治療1次/d，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

腦電仿生電刺激儀治療采用上海乾康醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的CVFT-MG201型腦電仿生電刺激儀。將2個(gè)刺激電極安置于患者雙側(cè)乳突根部后方，設(shè)置治療參數(shù)模式為1、頻率為150～180次/min、強(qiáng)度為70%～100%（直至患者無法耐受為止）。研究組患者接受高壓氧艙內(nèi)同步腦電仿生電刺激治療，對(duì)照組患者接受高壓氧非同步腦電仿生電刺激治療，20 min/次，1次/d，10 d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

主要終點(diǎn)事件為新發(fā)腦血管?。ń?jīng)頭顱CT/MRI確診的腦梗死或腦出血）或死亡。采用盲法，由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評(píng)定治療前、治療20 d時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)、治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分和改良Barthel指數(shù)。NIHSS評(píng)分（范圍：0～42分）在評(píng)估腦卒中患者神經(jīng)功能缺損方面具有較好的信度和效度[9]，評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。改良Barthel指數(shù)[10]評(píng)定日常生活活動(dòng)能力（范圍：0～100分）：100分（0級(jí)），生活自理；61～99分（1級(jí)），輕度功能障礙；41～60分（2級(jí)），中度功能障礙；1～40分（3級(jí)），重度功能障礙。

1.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療20 d時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)和治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分較治療前的改善程度評(píng)價(jià)治療效果[11]。基本痊愈：NIHSS評(píng)分下降90%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分下降46%～89%，病殘程度為1～3級(jí)；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分下降18%～45%；無變化：NIHSS評(píng)分下降或增加＜18%。臨床有效率＝（基本痊愈病例數(shù)＋顯著進(jìn)步病例數(shù)＋進(jìn)步病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

表1 2組腦梗死恢復(fù)期患者臨床基線特征的比較 [n (%)]

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 隨訪結(jié)果

治療結(jié)束后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)隨訪，未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦血管病或死亡患者。

2.2 2組治療前后NIHSS評(píng)分和改良Barthel指數(shù)的比較

2組患者治療20 d時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)和治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），改良Barthel指數(shù)均均較治療前顯著增加（P＜0.05），見表2。治療20 d時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)和治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)，研究組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），改良Barthel指數(shù)均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.2 2組臨床有效率的比較

研究組治療20 d時(shí)、治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí)、治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)臨床有效率均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，表3）。

表2 2組腦梗死恢復(fù)期患者治療前后NISS評(píng)分和改良Barthel指數(shù)的比較 （ ± s）

表2 2組腦梗死恢復(fù)期患者治療前后NISS評(píng)分和改良Barthel指數(shù)的比較 （ ± s）

注：NIHSS，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。研究組患者接受高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療；對(duì)照組患者接受高壓氧非同步腦電仿生電刺激治療。﹡P＜0.05，與對(duì)照組同一評(píng)估時(shí)間點(diǎn)比較；△P＜0.05，與同組治療前比較。

＝31）NIHSS評(píng)分治療前 7.76±2.95 6.21±3.48治療20 d時(shí) 4.61±1.95﹡△ 5.84±3.37△治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí) 3.03±1.63﹡△ 4.79±2.74△治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí) 2.73±1.35﹡△ 3.90±2.18△改良Barthel指數(shù)治療前 52.09±25.67 56.05±17.52治療20 d時(shí) 74.81±19.29﹡△ 63.16±16.17△治療結(jié)束后1個(gè)月時(shí) 75.00±19.30﹡△ 64.42±15.46△治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí) 79.36±16.89﹡△ 70.71±15.85△觀察指標(biāo) 研究組（N ＝33） 對(duì)照組（N

表3 2組腦梗死恢復(fù)期患者治療后臨床有效率的比較[n（%）]

3 討 論

據(jù)作者查閱相關(guān)文獻(xiàn)，本研究系首次對(duì)高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療腦梗死恢復(fù)期患者的療效進(jìn)行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療可以明顯改善腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)癥狀，其療效優(yōu)于高壓氧非同步腦電仿生電刺激治療，從而為腦梗死患者的非藥物康復(fù)治療提供了新的思路。

腦梗死恢復(fù)期發(fā)生內(nèi)源性修復(fù)和重塑[12]，但由于缺乏腦血流和血氧供給，大多表現(xiàn)為大腦區(qū)域功能失調(diào)，半暗帶神經(jīng)元活動(dòng)減少，并阻止新血管再生。高壓氧治療和腦電仿生電刺激可以促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。高壓氧治療可為神經(jīng)組織提供足夠的氧[13]，減少腦水腫和改善腦代謝[14]，并通過抗炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素10以及抑制促炎性細(xì)胞因子調(diào)節(jié)腦部炎性反應(yīng)[15]；可以促進(jìn)星形膠質(zhì)細(xì)胞增生以發(fā)揮神經(jīng)元修復(fù)作用，并抑制可產(chǎn)生神經(jīng)毒性的小膠質(zhì)細(xì)胞[15]；可以抑制線粒體凋亡通路，降低紅細(xì)胞的變形性，有助于防止不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷[16]。腦電仿生電刺激通過特殊傳導(dǎo)通路與大腦皮質(zhì)相聯(lián)系，作用于大腦血管舒張中樞以擴(kuò)張血管，可以增加大腦皮質(zhì)血流量[17]，減少半暗帶壞死神經(jīng)元數(shù)量；促進(jìn)腦梗死后血管再生，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[18]；抑制免疫和炎性反應(yīng)[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死恢復(fù)期患者接受高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療與非同步腦電仿生電刺激治療相比，NIHSS評(píng)分顯著降低，改良Barthel指數(shù)增加，臨床有效率亦顯著提高，由此說明高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療可以有效改善腦梗死恢復(fù)期患者的功能障礙。高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療可在高壓氧改善腦血氧基礎(chǔ)上，通過腦電仿生電刺激以進(jìn)一步增加腦血流，最大程度減輕腦水腫，改善腦代謝及腦血流灌注，有效逆轉(zhuǎn)“缺氧缺血—水腫—再缺氧缺血”的惡性循環(huán)；共同抑制免疫和炎性反應(yīng)，減少半暗帶白細(xì)胞浸潤(rùn)，從而促進(jìn)半暗帶的功能恢復(fù)；全面改善腦梗死后自主神經(jīng)的活性，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡[18]，以保護(hù)神經(jīng)組織，從而促進(jìn)恢復(fù)期腦梗死患者的大腦重塑和功能重組，縮短病程，改善神經(jīng)癥狀。

本研究中，僅有1例患者在接受高壓氧治療后發(fā)生鞏膜出血，請(qǐng)眼科會(huì)診后考慮為由結(jié)膜炎引起。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，未見與高壓氧治療相關(guān)的鞏膜出血不良反應(yīng)[19]，由此考慮鞏膜出血可能與高壓氧治療無關(guān)。研究期間，也未見其他明顯的不良反應(yīng)。

4 結(jié) 論

高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激和高壓氧非同步腦電仿生電刺激治療均可改善腦梗死恢復(fù)期患者的功能障礙，尤以高壓氧同步艙內(nèi)腦電仿生電刺激治療效果更為顯著。鑒于本研究為單中心的小樣本研究，因此今后有待擴(kuò)大樣本量以及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。