（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 陳欣建）

隨著血液透析技術(shù)的不斷發(fā)展，使慢性腎衰竭尿毒癥患者可以依賴血液透析長(zhǎng)期生存，但隨之而來的各種并發(fā)癥嚴(yán)重影響著患者透析、生活質(zhì)量，隨時(shí)威脅著患者生命。本次研究運(yùn)用間歇充氣壓力泵減少血液透析患者癥狀性低血壓的發(fā)生；同時(shí)針對(duì)醫(yī)療資源相對(duì)緊缺的情況，如何更有效、更便捷、更經(jīng)濟(jì)地發(fā)揮現(xiàn)有人力物力對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，如記錄每位患者癥狀性低血壓好發(fā)時(shí)段、有效的干預(yù)時(shí)間，從而顯著降低癥狀性低血壓的發(fā)生頻率，使患者的透析治療更具備安全性。

本研究欲通過探討間歇充氣壓力泵對(duì)我院血液凈化中心接受治療的維持性血液透析的患者干預(yù)治療，共30例，按照自身對(duì)照的方法對(duì)患者進(jìn)行分期觀察，雙周干預(yù)期和單周對(duì)照期各40周。對(duì)照期常規(guī)方法處理透析中低血壓癥狀并記錄；干預(yù)期采用間歇充氣壓力泵進(jìn)行干預(yù)治療，監(jiān)測(cè)透析中血壓變化和低血壓發(fā)生情況并記錄，40周后整理資料進(jìn)行對(duì)比，觀察間歇充氣壓力泵對(duì)血液透析患者的低血壓的干預(yù)效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料 采用自愿參與2016年6月～2017年5月在我院血液凈化中心接受治療的維持性血液透析中發(fā)生癥狀性低血壓的患者共30例。男患者18例，女患者12例，年齡區(qū)間為25.15～80.26歲，平均年齡為42.25±2.17歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②至少接受6個(gè)月的長(zhǎng)期血液透析治療，病情相對(duì)穩(wěn)定；③每周接受3次及以上血液透析治療；④既往血液透析過程中出現(xiàn)過透析中低血壓；收縮壓較上機(jī)前降低20%以上；平均動(dòng)脈壓降低30毫米汞柱以上并伴有低血壓癥狀等；⑤自愿參加，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①透析引血出現(xiàn)低血壓，且半小時(shí)內(nèi)血壓未經(jīng)處理可自行回升至正常的情況；②只能經(jīng)下肢測(cè)量血壓患者；③尿毒癥外合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，病情不穩(wěn)定，很可能早期退出或中斷研究者；④因各種原因無法配合或不愿遵守規(guī)律透析方案者。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備：本研究采用了間歇式充氣壓力泵（美國(guó)：泰科Tyco系統(tǒng)KendallSCDTMExpress）。壓力一般設(shè)計(jì)在30-40-45毫米汞柱，保證血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)，其擠壓力和刺激可達(dá)深部肌肉、血管和淋巴管，加壓時(shí)使加壓部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流或流向周圍毛細(xì)血管，驟然減壓時(shí)使靜脈血迅速自動(dòng)充盈，從而顯著地增大血流速度；血流速度增加確保血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)方法：

對(duì)照期：常規(guī)血液透析護(hù)理，單周進(jìn)行評(píng)價(jià)。

船舶污染物接收處置能力是指“完成對(duì)船舶污染物的分類存儲(chǔ)、接收、轉(zhuǎn)運(yùn)和處理處置等一系列活動(dòng)所必需的主觀和客觀條件的總和，是為防止到港船舶正常運(yùn)營(yíng)所產(chǎn)生的污染物對(duì)港口水環(huán)境造成損害所需具備的條件和水平?！?/p>

①透析開始前測(cè)血壓，透析開始后密切觀察患者的生命體征和意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)記錄一次血壓、脈搏、呼吸。②及時(shí)發(fā)現(xiàn)透析中低血壓，報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。③預(yù)防血液透析中低血壓發(fā)生的方法：采用容量超濾控制的透析機(jī)；控制透析間期體重增加調(diào)整干體重；梯度鈉濃度透析；高血壓者調(diào)整降壓藥劑量和給藥時(shí)間；低溫透析，透析液溫度35～35.5℃，透析中禁食。④低血壓的緊急處理措施：取頭低仰臥位；減慢血流速，降低超濾率或停止超濾；補(bǔ)充生理鹽水，或靜推葡萄糖注射液必要時(shí)給予吸氧。如上述處理無效者，應(yīng)回血停止透析。

干預(yù)期：間歇充氣壓力泵加常規(guī)血液透析護(hù)理，雙周進(jìn)行評(píng)價(jià)。

壓力泵干預(yù)方式如下：①干預(yù)前觀察：觀察患者下肢肢體皮膚的完整性、有無靜脈炎、有無腫脹或疼痛。②取正確姿勢(shì)：干預(yù)組患者仰臥位，下肢外展30°中立位。③正確捆綁壓力泵：抬起患者踝關(guān)節(jié)，將壓力抗栓泵袖帶放在小腿下，順序包裹小腿和大腿。袖帶必須牢固，但不能太緊，以一指能伸進(jìn)袖帶為宜。④調(diào)節(jié)泵壓力：透析開始時(shí)予以使用氣壓泵至透析結(jié)束，本研究采用序列梯度壓力，腳踝壓力45毫米汞柱，小腿壓力40毫米汞柱，大腿壓力30毫米汞柱。⑤嚴(yán)密觀察患者生命體征：研究者在干預(yù)過程中，觀察患者有無不良反應(yīng)或不適至訴；患者若出現(xiàn)不適，立即終止常規(guī)處理。

1.2.3 觀察指標(biāo)：

①低血壓發(fā)生率及程度：透析前測(cè)量血壓，透析開始時(shí)予以氣壓泵治療至透析結(jié)束，透析過程中常規(guī)每60分鐘測(cè)血壓1次，發(fā)生低血壓時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（1次/10分鐘），直至血壓正常為止。

記錄輕、中、重度低血壓發(fā)生情況。輕度：如打哈欠、便意、后背發(fā)酸等。中度：如腹部不適、頭暈、打哈欠或嘆息、惡心、嘔吐、肌肉痙攣、坐立不安、暈厥和焦慮等。重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難、心慌和昏迷。通過自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，包括透析治療時(shí)間、每小時(shí)血壓和脈搏、臨床癥狀、臨床預(yù)防和處理措施、透析前后的體重等。問卷于每次血透治療過程中由研究者完成。計(jì)算公式：發(fā)生頻率=單位時(shí)間發(fā)生次數(shù)/單位時(shí)間血液透析次數(shù)。

②透析治療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：a.提前中斷透析治療次數(shù)。b.未完成超濾脫水目標(biāo)情況：用設(shè)定超濾脫水量實(shí)際完成脫水量（ml）計(jì)算。c.透析充分性評(píng)價(jià)：根據(jù)Daugirdas的Kt/V=-In（U2/U1-0.008xTd）+UF/W公式計(jì)算尿素清除率（式中R＝透析后BUN/透析前BUN，t為透析時(shí)間，In為自然對(duì)數(shù)，UF為超濾量，W為患者體重），Kt/V＞1.2表示透析充分；根據(jù)“體內(nèi)殘余水量=透析后體重-干體重”計(jì)算體內(nèi)水潴留程度，體內(nèi)殘余水量≤0且不發(fā)生表示透析充分。

以上指標(biāo)均由責(zé)任護(hù)士在患者每次透析結(jié)束后統(tǒng)計(jì)并記錄。

2.結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生率以及程度 30例患者中，出現(xiàn)低血壓者共計(jì)3例，占據(jù)10.00%，發(fā)生程度情況詳細(xì)見表1。

2.2 患者中斷透析次數(shù)情況 詳細(xì)見表2.經(jīng)比較證實(shí)，患者在治療期和隨訪期的中斷次數(shù)無明顯差異，P＜0.05。

2.3 未完成超濾脫水目標(biāo)情況 治療期和隨訪期內(nèi)未完成超濾脫水量中無明顯差異，P＞0.05.詳細(xì)見表3。

2.4 兩組受試者透析充分性評(píng)價(jià)情況 患者透析充分性spKt/V以及URR值均達(dá)標(biāo)。組間數(shù)據(jù)無明顯差異，P＞0.05.詳細(xì)見表4。

3.討論

終末期腎臟疾病，屬于慢性腎臟病的第五期，是各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟病發(fā)展到腎臟衰竭階段的臨床綜合征。第五期時(shí)，腎小球?yàn)V過率小于15ml/min，腎臟不能排除體內(nèi)多余的水和代謝廢物[1,2]，病人進(jìn)入這一階段必須接受腎臟替代治療。目前血液透析、腹膜透析及腎移植是患者有效的腎臟替代治療方法[3]。中國(guó)的腎臟替代治療患者以每年以11%以上的速率增長(zhǎng)[4]，血液透析的患者占所有透析治療患者的90%左右[5]。血液透析作為一種常規(guī)治療手段已經(jīng)非常普及和成熟，可以成功延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者生活質(zhì)量；單純依賴血液透析治療的患者最長(zhǎng)存活時(shí)間也已超過30年。但是血液透析仍存在較多并發(fā)癥，使患者長(zhǎng)期生存率和生活質(zhì)量還達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)[6]。

癥狀性低血壓是血液透析治療過程中常見的嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一。最常見原因是體液超濾過多過快引起有效循環(huán)血容量不足。研究表明：癥狀性低血壓是血液透析患者死亡率增高的預(yù)測(cè)因子?？蓪?dǎo)致心臟在舒張期灌注不足發(fā)生心肌缺血，久之心肌纖維化；動(dòng)靜脈瘺血流滯緩，發(fā)生凝血堵塞發(fā)生。若癥狀性低血壓反復(fù)發(fā)作，則血液透析患者的死亡率增高。對(duì)于癥狀性低血壓，醫(yī)護(hù)人員以往均采取給予低溫或高滲透析液、減慢超濾率等措施進(jìn)行預(yù)防或治療。

表1 .使用間歇充氣壓力泵者出現(xiàn)低血壓概率以及嚴(yán)重程度[n,%]

表2 30例患者治療期以及隨訪期內(nèi)中斷透析次數(shù)情況（n=30，次）

表3.治療期和隨訪期未完成超濾脫水目標(biāo)情況（n=30，例）

表4.患者不同階段URR以及spKt/V情況（x±s）

間歇充氣壓力泵用了序列梯度壓力原理：氣泵以不同壓力從遠(yuǎn)側(cè)氣囊開始向近側(cè)氣囊進(jìn)行充氣加壓和放氣減壓，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)下肢從遠(yuǎn)心端向近心端擠壓的過程。使動(dòng)脈供血迅速增強(qiáng)，有效緩解肢體缺血狀態(tài)。這種周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，使下肢回心血流速度提高。

小腿肌肉，尤其是腓腸肌和比目魚肌是主要的“肌肉泵”，幾乎包容了所有的小腿靜脈血，總?cè)萘肯喈?dāng)于心臟的容量。加壓時(shí)使加壓部位靜脈血管盡量排空，加速血液回流或流向周圍毛細(xì)血管，驟然減壓時(shí)使靜脈血迅速自動(dòng)充盈，從而顯著地增大血流速度；血流速度增加確保血流速度穩(wěn)定在一個(gè)較高水平。提高患者下肢回心血量和自主神經(jīng)興奮性，從而降低血液透析患者的癥狀性低血壓發(fā)生頻率，提高透析充分性。

間歇充氣壓力泵促進(jìn)下肢靜脈血回流的工作原理提示其可作為一種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的干預(yù)方法，運(yùn)動(dòng)使血液透析患者癥狀性低血壓發(fā)生頻率下降的原因包括：①運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨豁肌擠壓靜脈血管，回心血流量增高；②運(yùn)動(dòng)刺激神經(jīng)系統(tǒng)，提高了自主神經(jīng)活動(dòng)的平衡性和靈活性。目前在國(guó)內(nèi)，廣泛應(yīng)用于外科術(shù)后患者和神經(jīng)科長(zhǎng)期臥床的患者，可有效地防止患者深靜脈血栓的形成。周染云等研究結(jié)論示間歇充氣壓力泵使用時(shí)無論是收縮壓還是舒張壓均顯著比治療前提高。

本研究運(yùn)用了間歇充氣壓力泵這一作用，使動(dòng)脈供血迅速增強(qiáng)，有效緩解肢體缺血狀態(tài)。這種周期性的充氣及排氣，促使肢體產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，使下肢回心血流速度提高，有助于血壓的平穩(wěn)，從而減少血液透析中低血壓的發(fā)生，使患者順利完成治療，透析的充分性得到提高。