張桂香, 朱 萍, 蔡 盈

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院 兒?？? 江蘇 徐州, 221006)

孤獨(dú)癥又稱(chēng)自閉癥，是以不同程度的語(yǔ)言溝通障礙、社會(huì)交往障礙及行為模式重復(fù)刻板為主要特征的一組廣泛性發(fā)育障礙綜合征，也是臨床常見(jiàn)的兒童發(fā)育異常疾病之一，發(fā)病率已達(dá)0.6%, 且近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。溝通能力障礙是孤獨(dú)癥兒童的顯著特征之一，溝通能力受限會(huì)導(dǎo)致兒童的心理發(fā)育及生活學(xué)習(xí)被嚴(yán)重影響，不能適應(yīng)社會(huì)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。因此，提高孤獨(dú)癥兒童的溝通能力是當(dāng)前孤獨(dú)癥治療與護(hù)理的主要目標(biāo)。圖片交換溝通系統(tǒng)(PECS)是常見(jiàn)的輔助溝通方式之一，具有操作性強(qiáng)、效果顯著的優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究探討了圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理對(duì)孤獨(dú)癥兒童溝通能力的影響，以期為孤獨(dú)癥兒童的臨床護(hù)理提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年8月于本院就診的76例孤獨(dú)癥兒童作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2009年第4版美國(guó)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中關(guān)于孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; ② 孤獨(dú)癥兒童行為量表(ABC)評(píng)分67分以上; ③ 無(wú)語(yǔ)言交流能力; ④ 具有圖片、實(shí)物認(rèn)知能力; ⑤ 監(jiān)護(hù)人意識(shí)清楚，可配合干預(yù); ⑥ 征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意; ⑦ 兒童監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 染色體異常; ② Asperger綜合征; ③ 脆性X綜合征; ④ 精神發(fā)育遲緩; ⑤ 其他與孤獨(dú)癥相關(guān)的精神疾病; ⑥ 中途退出者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組中，男21例，女17例，年齡2～9歲，平均(4.47±2.17)歲; 對(duì)照組中，男22例，女16例，年齡3～9歲，平均(4.52±2.33)歲。2組患兒基礎(chǔ)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組: 采用基礎(chǔ)護(hù)理，包括人際交往、語(yǔ)言交流、生活技能、行為矯正、家庭延續(xù)護(hù)理等內(nèi)容，對(duì)本組兒童每天進(jìn)行2～4 h干預(yù)，且持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

觀察組: 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理，評(píng)估孤獨(dú)癥兒童的實(shí)際情況，制定個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃，幫助其建立有效的溝通技能。PECS護(hù)理分為6個(gè)階段: 第1階段為以物換物，訓(xùn)練兒童看到想要的東西時(shí)，使用圖片與護(hù)理人員進(jìn)行交換; 第2階段為增強(qiáng)主動(dòng)性，護(hù)理人員可通過(guò)多種措施來(lái)加強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的溝通主動(dòng)性和溝通持續(xù)性; 第3階段為辨別圖片，此階段護(hù)理人員需要幫助孤獨(dú)癥兒童學(xué)會(huì)區(qū)分不同圖片，通過(guò)選擇對(duì)應(yīng)圖片交換對(duì)應(yīng)東西; 第4階段為句式結(jié)構(gòu)干預(yù)，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)孤獨(dú)癥兒童通過(guò)“我想要”“我看到”“我聽(tīng)到”等特殊結(jié)構(gòu)的句子進(jìn)行溝通; 第5階段為表達(dá)需求，指導(dǎo)兒童學(xué)習(xí)主動(dòng)提出要求，并且能夠回答想要的東西，擴(kuò)大其詞匯量，以提高其溝通準(zhǔn)確性; 第6階段為學(xué)習(xí)評(píng)估，護(hù)理人員主要訓(xùn)練兒童回答“這是什么”“你有什么”“看到什么”等問(wèn)題，并能夠主動(dòng)提出要求并進(jìn)行評(píng)論。PECS護(hù)理由1名護(hù)理人員和1名家長(zhǎng)共同進(jìn)行，因此護(hù)理人員需對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行PECS護(hù)理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并指導(dǎo)其干預(yù)方法。PECS護(hù)理為每天30 min, 每周進(jìn)行5 d ,持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

① 采用心理教育量表(PEP-3)評(píng)估2組兒童干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后的心理發(fā)育情況，包括肢體能力、溝通能力、行為模式3個(gè)維度，評(píng)分與心理發(fā)育情況呈正相關(guān)性[5]。② 采用識(shí)別面部表情、情緒情境評(píng)估2組兒童干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后的情緒認(rèn)知能力，護(hù)理人員可要求兒童將面部表情、情緒情境圖片與高興、傷心、生氣配對(duì)，每張圖片測(cè)試2次，正確為1分，錯(cuò)誤不計(jì)分[6]。③ 采用孤獨(dú)癥溝通量表評(píng)估患兒干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后的溝通能力，包括對(duì)他人反應(yīng)、引發(fā)溝通、交談技巧3個(gè)維度，評(píng)分與溝通能力呈正相關(guān)性[7]。④ 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理模式的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意, 90～100分為非常滿意, 70～<90分為滿意, 60～<70分為一般、<60分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 面部表情、情緒情境圖片配對(duì)情況

干預(yù)前, 2組兒童的面部表情、情緒情境的圖片配對(duì)正確得分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組兒童的面部表情、情緒情境的圖片配對(duì)正確得分顯著高于干預(yù)前(P<0.05), 且觀察組兒童面部表情、情緒情境的圖片配對(duì)正確得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組兒童面部表情、情緒情境圖片配對(duì)情況對(duì)比 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.2 PEP-3評(píng)分

干預(yù)前，2組兒童的溝通能力、肢體能力、行為模式評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后，2組兒童的溝通能力、行為模式評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05), 且觀察組的溝通能力、行為模式評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組兒童PEP-3評(píng)分對(duì)比 分

與干預(yù)前比較 ,*P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 溝通能力

干預(yù)前, 2組兒童對(duì)他人反應(yīng)、引發(fā)溝通、交談技巧評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后, 2組兒童對(duì)他人反應(yīng)、引發(fā)溝通、交談技巧評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05), 且觀察組兒童對(duì)他人反應(yīng)、引發(fā)溝通、交談技巧評(píng)分評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組兒童溝通能力對(duì)比 分

與干預(yù)前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.4 家長(zhǎng)滿意度

觀察組兒童家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理模式的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組兒童家長(zhǎng)滿意度對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較 ,#P<0.05。

3 討 論

溝通作為人類(lèi)社交的基礎(chǔ)，是人類(lèi)日常生活的基本技能，也是幫助人類(lèi)參與社會(huì)生活以及實(shí)現(xiàn)自我人生價(jià)值的一種重要能力[8-9]。溝通能力障礙是孤獨(dú)癥兒童最常見(jiàn)的臨床特征，部分具有語(yǔ)言能力的兒童不能表達(dá)出正確、實(shí)用的語(yǔ)句，交流有效性低[10]。大多數(shù)孤獨(dú)癥兒童除存在語(yǔ)言溝通障礙外，還存在非語(yǔ)言溝通障礙，語(yǔ)言理解和表達(dá)能力差，主要有構(gòu)音異常、語(yǔ)言發(fā)育遲緩、語(yǔ)言重復(fù)等癥狀[11]。PECS是以圖片交換為基礎(chǔ)的輔助溝通方式，是針對(duì)孤獨(dú)癥人群及其他溝通能力低下人群設(shè)計(jì)的，能夠綜合應(yīng)用行為分析法和結(jié)構(gòu)化教學(xué)法，通過(guò)語(yǔ)言示范、刺激溝通主動(dòng)性來(lái)提升孤獨(dú)癥人群的溝通與表達(dá)能力[12]。研究[13]表明，孤獨(dú)癥人群的信息加工具有視覺(jué)偏好，而PECS是利用圖片或者實(shí)物來(lái)指導(dǎo)孤獨(dú)癥人群進(jìn)行溝通，能夠有效利用其學(xué)習(xí)特征及視覺(jué)偏好特點(diǎn)，尤其適合孤獨(dú)癥人群。周子琦等[14]研究結(jié)果顯示, PECS干預(yù)能夠有效提高孤獨(dú)癥兒童的近期溝通能力和社會(huì)交際能力。劉向麗[15]研究結(jié)果也提示, PECS干預(yù)能夠通過(guò)圖片交換增強(qiáng)孤獨(dú)癥兒童的溝通的主動(dòng)性，從而促進(jìn)其語(yǔ)言發(fā)育。而劉敏等[16]研究結(jié)果表明, PECS干預(yù)可以促進(jìn)孤獨(dú)癥兒童正確理解和表達(dá)情緒，提高其感知和社交方面能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組兒童對(duì)面部表情、情緒情境的圖片配對(duì)正確得分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 提示PECS護(hù)理能夠有效提高孤獨(dú)癥兒童的情緒理解能力。這是由于PECS護(hù)理是通過(guò)分析孤獨(dú)癥兒童實(shí)際情況后為幫助其克服語(yǔ)言障礙而制定的干預(yù)方式，共有6個(gè)干預(yù)階段，第1階段以物換物、第2階段增強(qiáng)主動(dòng)性、第3階段辨別圖片、第4階段句式結(jié)構(gòu)干預(yù)、第5階段表達(dá)需求、第6階段學(xué)習(xí)評(píng)估，干預(yù)措施與兒童情緒緊密結(jié)合，投其所好，且使用的材料直觀形象，在干預(yù)過(guò)程中能夠激發(fā)孤獨(dú)癥兒童的表達(dá)需求，增強(qiáng)表達(dá)意愿，形成參照的習(xí)慣，能夠更好地觀察圖片情景，理解情景和他人情緒[17]。

從表2可知，干預(yù)后觀察組的溝通能力、行為模式評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 說(shuō)明通過(guò)PECS護(hù)理，孤獨(dú)癥兒童心理發(fā)育水平明顯提高，其語(yǔ)言表達(dá)、行為模式都得到有效改善。這是因?yàn)镻ECS護(hù)理通能夠幫助孤獨(dú)癥兒童通過(guò)圖片循序漸進(jìn)地表達(dá)自身想法及意愿，鼓勵(lì)兒童主動(dòng)與他人溝通，并主動(dòng)回答評(píng)論問(wèn)題，能夠提高孤獨(dú)癥兒童的語(yǔ)言表達(dá)能力和生活適應(yīng)能力，提升其心理發(fā)育水平[18]。

從表3可知，觀察組兒童對(duì)他人反應(yīng)、引發(fā)溝通、交談技巧評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 提示PECS護(hù)理可以增加孤獨(dú)癥兒童對(duì)他人反應(yīng)的次數(shù)，幫助其學(xué)習(xí)交談技巧，提高溝通能力。這是因?yàn)镻ECS護(hù)理是以圖片輔助語(yǔ)言完成信息交換，在干預(yù)過(guò)程中通過(guò)延緩提示、實(shí)物提示替代、后延性連鎖等不同行為教學(xué)方法指導(dǎo)孤獨(dú)癥兒童完成圖片交換溝通交流，能夠幫助孤獨(dú)癥兒童完成主動(dòng)的溝通交流，并能夠?qū)ο鄳?yīng)問(wèn)題作出回答，從而提高溝通能力[19-20]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理模式的滿意度顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 表明孤獨(dú)癥兒童及家長(zhǎng)對(duì)PECS護(hù)理模式的滿意度更高。

綜上所述，圖片交換溝通系統(tǒng)護(hù)理能夠有效改善孤獨(dú)癥兒童的情緒認(rèn)知能力以及情感表達(dá)能力，提高其溝通能力及社會(huì)交際能力，促進(jìn)其社會(huì)性發(fā)展，家屬滿意度高，值得在臨床推廣使用。