崇明“新常態(tài)”，醫(yī)聯(lián)體的“新華時態(tài)”

宋瓊芳

“新華-崇明”的一小步，有望成為上海醫(yī)改的一大步，為上海乃至全國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與分級診療模式構(gòu)建帶來極其深遠(yuǎn)的影響。

新華醫(yī)院60名專家齊聚崇明為居民開展大型義診。

不久前，崇明居民發(fā)現(xiàn)身邊有了新變化：新華一崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體口腔?？坡?lián)盟在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院成立。

“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)首個?？坡?lián)盟成立，標(biāo)志著又一支學(xué)科專業(yè)力量誕生?！毙氯A醫(yī)院黨委書記唐國瑤教授說，“目前崇明地區(qū)口腔從業(yè)人員數(shù)量遠(yuǎn)低于全國平均水平，口腔?？瓢l(fā)展亟需團(tuán)結(jié)、拓展更多力量。我們要用創(chuàng)新思維來組織、擴(kuò)大隊伍，提升崇明地區(qū)口腔疾病防治與保健水平，助力‘健康上海建設(shè)?！?/p>

對于崇明居民而言，“新變化”其實也是某種意義上的“新常態(tài)”。作為上海乃至全國醫(yī)聯(lián)體模式的先行者之一，新華醫(yī)院2011年率先牽頭建立“新華一崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”，以新華醫(yī)院崇明分院為核心，聯(lián)合兩家區(qū)級醫(yī)院以及18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

從學(xué)科到人才，從臨床到科研，從管理到規(guī)劃，歷經(jīng)7年新華醫(yī)院60名專家齊聚崇明為居民開展大型義診。努力，如今，崇明居民的島內(nèi)就診率超過95%，“大病不出島”夢想照進(jìn)現(xiàn)實。同時，醫(yī)聯(lián)體從“1.0時代”邁入“2.0時代”，從“醫(yī)療聯(lián)合體”轉(zhuǎn)為“健康聯(lián)合體”，以“大健康”核心理念，不斷書寫“新華時態(tài)”。

“突破過去時”：學(xué)科滲透與臨床反哺實現(xiàn)雙贏

60歲的張阿姨，在社區(qū)醫(yī)院查出患有乳腺癌，由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院一新華醫(yī)院崇明分院，進(jìn)一步確診后，由于病情較為嚴(yán)重，她再轉(zhuǎn)至新華醫(yī)院總院接受乳腺外科手術(shù)，術(shù)后她回到崇明分院接受化療，然后回社區(qū)接受家庭醫(yī)生的隨訪與康復(fù)指導(dǎo)。

“都是醫(yī)生幫我安排的，我一點兒也沒有操心，現(xiàn)在恢復(fù)得很好，真心感謝他們！”張阿姨感慨地說。

崇明區(qū)域內(nèi)梯度就醫(yī)、聯(lián)動轉(zhuǎn)診的格局，歸功于醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建之初的頂層設(shè)計：首先確定醫(yī)聯(lián)體核心，即全區(qū)醫(yī)療救治與教學(xué)科研中心。

2009年，作為上?！?+3+1”工程之一，原崇明縣中心醫(yī)院掛牌成為新華醫(yī)院崇明分院。時任新華醫(yī)院院長徐衛(wèi)國，同時也是新華崇明分院的院長兼法人代表。新華醫(yī)院派專家到崇明，在人才、技術(shù)大力支持下，3年時間，新華醫(yī)院崇明分院成功創(chuàng)建三級醫(yī)院，先后開展60余項新技術(shù)、新項目。在此基礎(chǔ)上，2011年“新華一崇明醫(yī)聯(lián)體”建立，以重點學(xué)科為紐帶，為海島居民解決最迫切的就醫(yī)需求。

新華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、腫瘤科等五大學(xué)科作為先鋒隊，由科主任對兩邊實行共同管理，專科滲透、以點帶面，逐步構(gòu)建分級就診秩序；同時，海島人群特點也為臨床研究帶來良好契機(jī)，醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)對學(xué)科發(fā)展的反哺效應(yīng)。

李嘉誠基金會全國寧養(yǎng)服務(wù)計劃新華分院駐點崇明。

“脊柱側(cè)凸是一種進(jìn)展性疾病，會隨著孩子生長發(fā)育逐漸加重，如不及時治療，等到發(fā)育成熟就很難糾正，而且會殘留畸形。但目前，家長乃至社會對于這個問題并沒有十分重視。我們希望通過一個大樣本人群以及長期隨訪調(diào)查，對青少年的脊柱側(cè)凸問題進(jìn)行深入的課題研究?！毙氯A醫(yī)院崇明分院副院長、康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任杜青說：“在崇明，我們做到了?！?/p>

2012年，在當(dāng)?shù)亟逃?、殘疾人?lián)合會和新華醫(yī)院支持下，杜青帶領(lǐng)團(tuán)隊，對崇明77所中小學(xué)3.5萬多名學(xué)生進(jìn)行脊柱側(cè)凸普查，發(fā)現(xiàn)疑似脊柱側(cè)凸的學(xué)生3486人，初篩陽性率高達(dá)9.95%。根據(jù)這一情況，團(tuán)隊通過醫(yī)教聯(lián)合干預(yù)，對學(xué)校師生與家長普及相關(guān)知識，并針對部分學(xué)生康復(fù)治療。

經(jīng)4年的多途徑干預(yù)和宣教，2016年，團(tuán)隊又在崇明開展第二次大規(guī)模篩查，初篩陽性率下降為6.78%?！皩嵺`證明，通過早期篩查、早期干預(yù)，可從很大程度上降低青少年脊柱側(cè)凸的發(fā)病率，這將對他們一生健康起到至關(guān)重要的影響，同時也降低疾病對于未來社會資源的消耗?！倍徘嗾f，“我們以‘崇明樣本為基礎(chǔ)，探索建立一個更好的人群篩查與干預(yù)模式。”

和杜青一樣，新華醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任秦利也帶領(lǐng)內(nèi)分泌團(tuán)隊完成對崇明地區(qū)1萬多人的代謝性疾病流行病學(xué)調(diào)查。“知曉率低、治療率低、達(dá)標(biāo)率低，這不僅是崇明居民的問題，也是我國郊區(qū)、農(nóng)村等地區(qū)對于慢病防控的嚴(yán)峻局面?！鼻乩f，“這是崇明地區(qū)迄今為止規(guī)模最大的流調(diào)項目，也是我國糖尿病患病率調(diào)查數(shù)據(jù)的重要組成部分。同時，建立的樣本庫也為將來隨訪與崇明地區(qū)慢性代謝性疾病的防治模式研究提供很好的基礎(chǔ)?！?/p>

扎根海島、服務(wù)居民的同時積極開展臨床研究，這樣的學(xué)科帶頭人與專家越來越多?！俺缑鲘u的人口流動性較低，而居民的年齡層次、結(jié)構(gòu)布局等，都很適合開展人群研究?！睂O錕說，“希望在各個學(xué)科開展專業(yè)研究與調(diào)查的基礎(chǔ)上，探索建立全程健康管理模式，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展、提升全人群健康水平，這是我們的最終目標(biāo)?！?h3>“創(chuàng)造現(xiàn)在時”：三大“健康戰(zhàn)役”正在打響

今年年初，“新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”深化改革試點啟動，新華醫(yī)院的振臂一呼，將上海醫(yī)聯(lián)體建設(shè)帶入“2.0時代”——從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。那么，“2.0版醫(yī)聯(lián)體”將打響什么“新戰(zhàn)役”？

“如果老伴突發(fā)心梗倒地，怎么辦？”“快點叫兒子過來！”“錯！如果你懂得心梗急救知識，就能為老伴爭取黃金救治時間?！?/p>

不久前，在崇明廟鎮(zhèn)姚橋村，新華醫(yī)院崇明分院心內(nèi)科執(zhí)行主任盧英民帶領(lǐng)團(tuán)隊為居民們開展心梗急救宣教。他們還帶著用于胸外按壓的模型人，讓居民們一個個上前演習(xí)，教他們基本的心肺復(fù)蘇技能。

“新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”最突出成績之一，就是建起一條“心臟急救之路”：冠脈介入、心律失常射頻消融、臨時起搏等技術(shù)在島上開展，分院救治水平與市區(qū)三甲醫(yī)院一致。

急救“閃電戰(zhàn)”，也不再限于心梗。新華醫(yī)院崇明分院執(zhí)行院長費哲為介紹，醫(yī)聯(lián)體建立三大中心——胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷急救中心，并思考如何將急救干預(yù)“前移”。心內(nèi)科盧英民主任帶領(lǐng)團(tuán)隊培訓(xùn)基層醫(yī)生、鄉(xiāng)村居民，崇明18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)271個村，他們排好日程表，一個個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去跑，一個個村去宣教。

如果說心梗急救是“閃電戰(zhàn)”，那么腎病透析則是“陣地戰(zhàn)”。

新華醫(yī)院崇明分院腎內(nèi)科執(zhí)行主任朱淳把總院最先進(jìn)的血液透析濾過、血液灌流、腹膜透析等治療模式帶入島內(nèi)，崇明尿毒癥患者的治療和市區(qū)三甲醫(yī)院實現(xiàn)完全同質(zhì)化。隨著血液凈化中心、腹膜透析中心建立，如“渡江偵察記”般的透析史已成過去。

但是，朱淳沒有滿足：“崇明地域廣闊，離醫(yī)院較遠(yuǎn)的尿毒癥患者一周來做三次血透，很不方便，如果能居家腹透，有助于患者保持有效治療?！泵看?000毫升，一天需要4袋——8000毫升沉甸甸的腹膜透析液，是尿毒癥患者居家腹透每日必需的“救命液”。對于每一位需要居家腹透的患者，醫(yī)護(hù)人員都教會患者及家屬如何在家操作，同時確保每天將“救命液”按時配送至患者家中。另一方面，他們努力推進(jìn)家庭醫(yī)生培訓(xùn)，將患者健康檔案共享，讓腹透患者在社區(qū)隨訪?！拔覀円劳猩鐓^(qū)做好健康宣教，讓已有慢性腎病的患者盡早得到良好控制，降低尿毒癥發(fā)生率；同時指導(dǎo)居民從生活習(xí)慣和健康行為入手，積極預(yù)防腎臟病?！敝齑菊f，“我們還在建立數(shù)據(jù)庫，收集病例數(shù)據(jù)，并準(zhǔn)備進(jìn)一步開展流行病學(xué)調(diào)查?！?/p>

“閃電戰(zhàn)”和“陣地戰(zhàn)”之外，醫(yī)聯(lián)體還在打一場“持久戰(zhàn)”。

“反正也治不好，別遭罪了?！?0歲崇明農(nóng)場退休教師史老伯，去年6月查出肝癌晚期，腫瘤直徑近20厘米。在新華醫(yī)院崇明分院腫瘤科，當(dāng)楊志勇主任為史老伯檢查時，老人先表明自己的態(tài)度。

楊志勇認(rèn)為，老人可嘗試介入治療?！巴纯鄦幔俊笔防喜畣?。“不痛苦，多一種嘗試，千萬別放棄?！睏钪居鹿膭钏?。于是，史老伯接受3個療程粒子植入療法，驚喜發(fā)現(xiàn)腫瘤縮小。如今，他每月隨訪，與家人一起恢復(fù)了信心。

崇明有癌癥患者逾1.8萬人，每年新發(fā)3000余例，多數(shù)為中晚期患者。作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重要部分，腫瘤科牽頭建立地區(qū)腫瘤防控體系：新華總院與崇明分院進(jìn)行規(guī)范化診療；二級醫(yī)院負(fù)責(zé)術(shù)后康復(fù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供隨訪；新華崇明寧養(yǎng)院開展臨終關(guān)懷?！拔覀冞€要跨前一步，提升居民對腫瘤防治的認(rèn)知水平，通過社區(qū)篩查來提升腫瘤早期發(fā)現(xiàn)率，同時讓居民懂得‘帶瘤生存。”楊志勇說。

“2.0版醫(yī)聯(lián)體”最大亮點是從圍繞“病”變成圍繞“人”，這為腫瘤防控體系建設(shè)指明方向：“做好患者全流程健康管理，就是我們的最大責(zé)任。”

從過去“大病不出島”到如今“慢病不出島”，醫(yī)聯(lián)體戰(zhàn)略變化，“大健康”成為新目標(biāo)。通過多部門聯(lián)動，共同制定促進(jìn)健康管理的新方案，“2.0版醫(yī)聯(lián)體”成為了一個經(jīng)驗可復(fù)制、方法可借鑒、舉措可推廣的“健康試驗田”。

“跨越將來時”：期待一個支點撬動一場改革

“新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”深化改革試點，最受人關(guān)注的，就是他們率先探索醫(yī)聯(lián)體醫(yī)?？傤~打包預(yù)付機(jī)制，撬動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“責(zé)、權(quán)、利”協(xié)同改革，以醫(yī)保支付方式改革推動醫(yī)聯(lián)體從以往“以治病為中心”逐漸轉(zhuǎn)向“以健康為中心”。因此，孫錕認(rèn)為，“2.0版醫(yī)聯(lián)體”更應(yīng)稱為“健康聯(lián)合體”。如何做好全島居民的“健康管家”？政策托底與制度導(dǎo)向是關(guān)鍵。

在上海市與崇明區(qū)政府支持下，“新華一崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”探索基于醫(yī)?？傤~打包預(yù)付機(jī)制的緊密型聯(lián)合體模式。以往，醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保額度是“各管各”的，這也是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各自為政的重要原因。而新華醫(yī)院嘗試將醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?？傤~進(jìn)行“打包預(yù)付”，勢必使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同考慮未來發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體對未來規(guī)劃的通盤考量。

“新華一崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”設(shè)理事會、執(zhí)行委員會和指導(dǎo)委員會。理事會作為醫(yī)聯(lián)體最高議事決策機(jī)構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配、醫(yī)保額度分配及醫(yī)保結(jié)余資金分配、人員流動、內(nèi)部結(jié)算等重大事項決策與協(xié)調(diào)。醫(yī)聯(lián)體探索財政收入、醫(yī)保支付、人事管理等合理統(tǒng)籌，內(nèi)部人員、資源設(shè)備等統(tǒng)一管理，所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材等集中采購、統(tǒng)一配送。

在此基礎(chǔ)上，醫(yī)聯(lián)體探索建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制：醫(yī)?？傤~預(yù)算結(jié)余部分的70%，將用于獎勵分配。

“醫(yī)保支付方式改革，目的是提升各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，把錢花在刀刃上，從側(cè)重疾病診治逐漸轉(zhuǎn)向側(cè)重健康管理，從而實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的轉(zhuǎn)型——不止于醫(yī)療，更包括公共衛(wèi)生、預(yù)防保健，最終成為‘健康聯(lián)合體?！睂O錕表示。例如，以此探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費和績效薪酬制度改革，可有效提升家庭醫(yī)生“管健康+管費用”的能力。

為此，“新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”已逐步啟動大規(guī)模的疾病譜基線調(diào)查，以全面、客觀、科學(xué)掌握崇明地區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源狀況，以及人群健康水平的現(xiàn)狀、主要危險因素和變化趨勢的數(shù)據(jù)資料，重點了解居民慢性非傳染性疾病的罹患情況，以及相關(guān)知識、態(tài)度、行為等狀況，從而分析醫(yī)療服務(wù)的供求現(xiàn)狀及資源分布特征，為制訂綜合防治策略、開展動態(tài)監(jiān)測和防治效果評價等，提供科學(xué)依據(jù)。目前，已完成崇明區(qū)居民健康第一輪基線數(shù)據(jù)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理狀況調(diào)研。

同時，“新華-崇明區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”與上海市公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，成立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)中心，建立以醫(yī)療、慢病管理、簽約服務(wù)、藥品管理等為主的健康管理決策數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療信息的互聯(lián)互通，并借助上海市健康云平臺支撐，打通健康服務(wù)管理與居民之間的最后一公里，加快實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)健康服務(wù)管理全程化。

未來，這個“健康聯(lián)合體”的各相應(yīng)制度還將進(jìn)一步細(xì)化、不斷調(diào)整和完善?？梢韵胍姡瑥摹搬t(yī)療聯(lián)合體”到“健康聯(lián)合體”，“新華-崇明”的一小步，有望成為上海醫(yī)改的一大步，為上海乃至全國的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與分級診療模式構(gòu)建帶來極其深遠(yuǎn)的影響。