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出血性腦卒中是常見的心腦血管疾病，具有較高的致殘率和病死率[1]。目前全球范圍內(nèi)共有1.8億腦卒中病人，預(yù)計到2030年將達(dá)到2.3億[2]。在腦卒中的一級預(yù)防中，高血壓是最重要的危險因素。大量研究表明，控制血壓可以有效減少腦卒中的發(fā)生和復(fù)發(fā)[3]。出血性腦卒中急性期往往伴有血壓的增高，但血壓的變化對病人預(yù)后及病死率的影響目前研究結(jié)果并不一致，并非所有的研究都認(rèn)為血壓與近期預(yù)后存在明顯的相關(guān)性[4]。對于腦卒中急性期血壓的變化如何控制、血壓應(yīng)控制在什么區(qū)間、急性期應(yīng)用那些降壓藥以及影響血壓的因素等，至今沒有統(tǒng)一結(jié)論[5]。也有研究認(rèn)為，血壓升高與腦卒中的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但卻與入院間隔時間無關(guān)[6]；各種研究結(jié)果的不一致性可能與觀察指標(biāo)、疾病嚴(yán)重程度、分析方法的不同有關(guān)[7]。因此，本研究旨在探討急性出血性腦卒中病人7 d內(nèi)動態(tài)血壓的變化規(guī)律，分析血壓變化與預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2015年9月來我院接受治療的急性出血性腦卒中病人130例，其中男85例，女45例；年齡37 歲～73歲(58.34歲±14.54歲)；住院時間3 d～68 d(26.54 d±16.43 d)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[8-9]

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國腦血管病防治指南》中有關(guān)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；②經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查為自發(fā)性腦出血；③為首次發(fā)病；④年齡≥18歲；⑤發(fā)病48 h內(nèi)入院，且住院時間在7 d以上。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病人入院時呈深度昏迷狀態(tài)；②巨大血腫塊預(yù)后不良，且計劃外科手術(shù)切除的病人；③嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙病人。

1.3 血壓監(jiān)測[11-12]病人入院后，在平臥、安靜狀態(tài)下，采用美國GE Marquette solar 8000i心電監(jiān)護(hù)儀測量病人的動態(tài)血壓，包括收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。獲得首次血壓后，對出血性腦卒中急性期病人每2 h記錄1次血壓值。監(jiān)測血壓期間，所有病人均進(jìn)行脫水、降顱壓及降血壓的常規(guī)對癥治療，均采取平臥位測量血壓。以06:00～21:59為白晝，22:00～05:59為夜間，袖帶縛于病人上肢活動少的一側(cè)上臂，囑咐病人在測量時上臂保持靜止不動，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。有效次數(shù)為24 h監(jiān)測次數(shù)≥23次，夜間監(jiān)測次數(shù)≥6次，全天有效血壓讀數(shù)≥80%。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄入院時SBP和DBP，7 d白晝SBP和DBP，7 d夜間SBP和DBP，同時觀察血壓變化的晝夜規(guī)律，用夜間血壓下降的百分率[(白晝血壓-夜間血壓)/白晝血壓]來判斷[13]，10%～19%為杓型，≥20%為超杓型，0%～9%為非杓型，<0%為反杓型，超杓型、非杓型及反杓型均為異常血壓晝夜規(guī)律。根據(jù)病人語言反應(yīng)、運動反應(yīng)進(jìn)行入院前的格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，3分～8分為重度顱腦損傷，9分～15分為輕度顱腦損傷[14]。

1.5 臨床預(yù)后判斷 采用出院時格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)判斷預(yù)后效果[15]。GOS評分4分～5分為預(yù)后好組，評分1分～3分為預(yù)后差組，其中預(yù)后好組78例，預(yù)后差組52例。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料比較(見表1) 兩組性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、并發(fā)癥及入院時DBP比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而兩組入院白細(xì)胞、入院SBP、入院GCS評分、出血量、高血壓史比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組第1天和第7天24 h血壓比較(見表2) 兩組病人第7天血壓較第1天剛?cè)朐簳r血壓值明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表2 兩組第1天與第7天血壓比較(±s) mmHg

2.3 兩組血壓變化及晝夜規(guī)律比較(見表3) 130例出血性腦卒中急性期病人中，杓型2例，非杓型84例，反杓型44例，兩組晝夜節(jié)律比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組不同時間血壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01或P<0.001)。

2.4 兩組24 h動態(tài)血壓的變化趨勢 預(yù)后好組7 d的SBP和DBP均值在07:00～09:00呈明顯上升趨勢(P<0.05)，但預(yù)后差組上升趨勢不明顯(P>0.05)。預(yù)后差組SBP均值從15:00低谷處，迅速上升到17:00高峰處(P<0.05)，而預(yù)后好組在21:00處高峰后呈下降趨勢，在03:00降到最低(P<0.05)，詳見圖1。預(yù)后差組7 d的DBP均值在17:00到高峰后開始下降，在01:00降到谷底(P<0.05)，而預(yù)后好組7 d的DBP均值在21:00到高峰后開始下降，在03:00降到谷底(P<0.05)，詳見圖2。

圖1急性期7 d中SBP均值變化趨勢

圖2急性期7 d中DBP均值變化趨勢

2.5 多因素Logistic回歸分析 以病人的預(yù)后情況為應(yīng)變量，以臨床參數(shù)年齡，性別，吸煙，高血壓，并發(fā)癥，入院時SBP和DBP，入院時間白細(xì)胞計數(shù)，第1天、第3天、第5天、第7天SBP和DBP均值，白晝和夜間的SBP和DBP均值，破入腦室，中線偏移，出血量，出血部位為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，入院時GCS評分、入院時白細(xì)胞計數(shù)、第1 天SBP均值、出血量、出血部位與急性出血性腦卒中病人近期不良預(yù)后有關(guān)(P<0.05)。詳見表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

出血性腦卒中急性期病人入院時血壓往往增高，大約1周后回落，過高的血壓損害神經(jīng)功能，也導(dǎo)致復(fù)發(fā)性出血[16]。腦組織與其他器官組織不同，幾乎沒有能量儲備，依靠連續(xù)不斷的血液循環(huán)來提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)，正常情況下，大腦血流自動調(diào)節(jié)在相對穩(wěn)定的水平，當(dāng)腦血流突發(fā)短暫性中斷時，血中氧和葡萄糖含量迅速下降，腦組織代謝受到嚴(yán)重影響，導(dǎo)致功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，甚至發(fā)生不可逆的腦組織病變[17]。出血性腦卒中血壓升高的主要原因在于原發(fā)病損傷了腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，引起機體保護(hù)性反應(yīng)，故不可強制降血壓，可能破壞機體的這種保護(hù)機制[18]。

本研究通過動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)出血性腦卒中急性期病人7 d 24 h血壓變化呈一定規(guī)律，07:00～09:00以及15:00～17:00血壓呈上升趨勢，59.7%的病人出現(xiàn)清晨高血壓，且預(yù)后差組所占比例更高，清晨是心血管事件高發(fā)期，卒中、猝死、心肌梗死等發(fā)病多在覺醒前后的4 h～6 h[19]，因此有效控制清晨血壓對出血性腦卒中病人有潛在的臨床受益性。有研究表明，心血管死亡風(fēng)險在07:00～09:00比其他的時間段增加70%左右[20]，本研究與該研究結(jié)論基本一致。

本研究中，急性出血性腦卒中病人常出現(xiàn)非杓型高血壓，或反杓型性高血壓，非杓型高血壓常表現(xiàn)為夜間血壓持續(xù)上升，反杓型則是夜間血壓節(jié)律消失，以上兩種異常血壓節(jié)律會使腦血管長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，更容易導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后差組7 d內(nèi)任意時間的血壓均高于預(yù)后好組，多因素Logistic回歸分析顯示，入院時SBP是病人近期預(yù)后不良的危險因素。已有研究表明，出血性腦卒中病人血壓與預(yù)后之間呈“J”型關(guān)系[22]，隨著血壓的升高死亡率及殘疾率增加，而入院時高血壓與死亡及殘疾有關(guān)。有研究認(rèn)為，腦卒中急性期高血壓與血腫擴大有關(guān)，血腫擴大是出血性卒中病人死亡的強預(yù)測因子，這可能是高血壓病人死亡率、殘疾率增加的原因所在[23-24]。

綜上所述，動態(tài)血壓監(jiān)測能全面了解血壓的變化規(guī)律，預(yù)后差組各項血壓指標(biāo)均高于預(yù)后好組，病人入院時GCS評分、入院時的SBP均值、基礎(chǔ)出血量大等因素與病人不良預(yù)后有關(guān)。