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      右美托咪定對早期感染性休克患者微循環(huán)灌注、氧代謝及血流動力學(xué)影響

      2018-10-15 02:47:02趙淵博于湘友
      關(guān)鍵詞:調(diào)節(jié)性感染性咪定

      趙淵博, 李 巖, 于湘友

      新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,新疆 烏魯木齊 830054

      感染性休克是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克,感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán),激活宿主的各種細(xì)胞和體液系統(tǒng);產(chǎn)生細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì),作用于機(jī)體各種器官、系統(tǒng),影響其灌注,導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙,甚至多器官功能衰竭[1-2]。隨著重癥醫(yī)療理念和技術(shù)的不斷進(jìn)展,感染性休克的發(fā)生率雖然有所增加,但病死率呈逐漸下降趨勢[3]。感染性休克的本質(zhì)為有效灌注不足,其治療目的為盡早穩(wěn)定血流動力學(xué),達(dá)到早期復(fù)蘇目標(biāo),恢復(fù)組織器官氧代謝,降低病死率[4]。研究發(fā)現(xiàn),適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療對感染性休克患者具有免疫調(diào)節(jié)、器官保護(hù)等作用,可一定程度降低病死率[5]。本研究通過觀察右美托咪定對早期感染性休克患者微循環(huán)灌注、氧代謝及血流動力學(xué)的影響,探討右美托咪定在早期感染性休克患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取自2016年6月至2017年10月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU進(jìn)行治療的早期感染性休克患者94例作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為A組和B組,每組各47例患者。A組:男性27例,女性20例;年齡26~68歲,平均年齡(53.05±10.14)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(23.62±3.17)kg/m2;平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ?yàn)?25.16±2.65)分;原發(fā)疾病包括顱腦損傷術(shù)后14例,急性胰腺炎15例,腸梗阻10例,創(chuàng)傷8例;感染部位包括腹腔內(nèi)感染26例,深靜脈置管感染11例,尿路感染7例,皮膚軟組織感染3例。B組:男性24例,女性23例;年齡25~69歲,平均年齡(54.06±10.02)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(23.86±3.48)kg/m2;平均急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ?yàn)?25.86±2.74)分;顱腦損傷術(shù)后16例,急性胰腺炎16例,腸梗阻9例,創(chuàng)傷6例;腹腔內(nèi)感染24例,深靜脈置管感染12例,尿路感染6例,皮膚軟組織感染5例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?;颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺1狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

      1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]并于入住ICU當(dāng)日即需要機(jī)械通氣者;(2)年齡≥18歲;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重肝腎功能不全;(2)妊娠或哺乳期女性;(3)PiCCO監(jiān)測48 h內(nèi)可能死亡者;(4)合并器官終末期功能不全者;(5)惡性腫瘤或有血液透析史者;(6)對研究藥物過敏者;(7)患有精神疾病者;(8)已納入其他臨床研究者。

      1.3 治療方法 兩組患者均參照相關(guān)指南[7-8]進(jìn)行常規(guī)治療,包括積極治療原發(fā)病、監(jiān)測中心靜脈壓、應(yīng)用廣譜抗生素、早期液體復(fù)蘇、應(yīng)用升壓藥、積極控制血糖、給予合并呼吸衰竭的患者機(jī)械通氣;同時(shí),在1 h內(nèi)加用芬太尼0.3~0.5 μg/(kg·h)。A組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予30 mg咪唑安定+生理鹽水至50 ml,持續(xù)泵入維持;B組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予右美托咪定0.2~0.7 μg/(kg·h),持續(xù)泵入維持。

      1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者治療前和治療12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度水平,治療前與治療72 h的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞水平。

      2 結(jié)果

      兩組患者治療12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度均顯著高于本組治療前水平,且B組高于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療72 h的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞均較本組治療前明顯改善,且B組改善情況好于A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1~2。

      3 討論

      感染性休克是感染因素誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征,可導(dǎo)致多器官功能衰竭,甚至危及生命,是ICU的危急重癥,也是導(dǎo)致ICU患者病死的重要原因[9-12]。有文獻(xiàn)報(bào)道,ICU患者的感染性休克病死率超過50%[13]。感染性休克患者大量炎癥因子釋放,血管張力降低,有效循環(huán)血量減少,刺激機(jī)體內(nèi)源性兒茶酚胺大量釋放,交感神經(jīng)興奮性增加,收縮血管以增加回心血量;同時(shí),導(dǎo)致毛細(xì)動脈收縮,產(chǎn)生微循環(huán)障礙。因此,有效循環(huán)血量減少所致的組織灌注不足和缺氧是感染性休克的特征[14]。交感神經(jīng)興奮性增加還會導(dǎo)致心率加快、血壓升高、機(jī)體耗氧量增加,進(jìn)一步加重機(jī)體的組織器官缺氧和微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙導(dǎo)致患者組織缺氧,無氧代謝增加,乳酸清除率降低,乳酸水平升高。糾正微循環(huán)障礙是治療感染性休克的重要措施[15]。

      表1 兩組患者不同時(shí)間乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽及度比較

      注:與本組治療前比較,①P<0.05

      表2 兩組患者不同時(shí)間心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞比較

      注:與治療前比較,①P<0.05;1 mmHg=0.133 kPa

      感染性休克患者治療過程中常需要接受較多有創(chuàng)操作和治療,環(huán)境刺激、管路置入、對病情的恐懼等各種因素均為嚴(yán)重不良刺激,促進(jìn)患者產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng),出現(xiàn)躁動不安、譫妄等臨床癥狀,影響血流動力學(xué),加重氧耗和微循環(huán)障礙。合理的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛有利于減輕患者的不良應(yīng)激反應(yīng),降低病死率[16-17]。目前,國內(nèi)常用的鎮(zhèn)靜藥物為咪唑安定;近年來,右美托咪定因具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜雙重功效[18-20],逐漸被廣泛應(yīng)用于ICU。有研究顯示,右美托咪定可抑制交感神經(jīng)去甲腎上腺素釋放,降低體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺濃度,改善血流動力學(xué),增加感染性休克患者對外源性血管活性藥物的敏感性[21]。郭豐等[22]研究報(bào)道,與舒芬太尼聯(lián)合咪唑安定的方案比較,舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案可縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低免疫抑制效應(yīng)。本研究結(jié)果中,兩組患者治療12、24、48、72 h的乳酸清除率、中心靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度均顯著高于治療前,且B組高于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療72 h的心率、中心靜脈壓、平均動脈壓均較治療前明顯改善,且B組改善情況好于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明右美托咪定可改善感染性休克患者微循環(huán)障礙、氧代謝及血流動力學(xué)指標(biāo)。免疫調(diào)節(jié)紊亂是感染性休克發(fā)病的重要原因,調(diào)節(jié)性T細(xì)胞主要發(fā)揮對細(xì)胞免疫的抑制作用。感染性休克患者調(diào)節(jié)性T細(xì)胞升高,處于免疫抑制狀態(tài)[23]。本研究結(jié)果中,治療72 h的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞均較治療前明顯改善,且B組改善情況好于A組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明右美托咪定有利于感染性休克患者免疫抑制解除。

      綜上所述,右美托咪定可改善早期感染性休克患者的微循環(huán)灌注、氧代謝及血流動力學(xué)指標(biāo),降低免疫抑制。

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