張靜，紀灝，竇穎，李志夫，任益炯

(1.上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 感染控制辦公室，上海 200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 院長辦公室，上海 200127)

患者血流感染的診斷和治療依賴于準確的血培養(yǎng)結(jié)果，而血培養(yǎng)的污染將直接影響血培養(yǎng)結(jié)果的準確性，從而影響后續(xù)的治療，造成住院時間延長、藥物成本增加等。目前，臨床上血培養(yǎng)污染問題時有發(fā)生。有文獻[1]指出，國內(nèi)各實驗室污染率在0.6%～6.2%，有些達到10%以上，而由血培養(yǎng)污染造成住院患者的額外花費可高達1000美元/人。因此，降低血培養(yǎng)污染率是醫(yī)院感染管理工作關(guān)注的重點問題之一。本研究比較了兩種消毒劑皮膚消毒后血培養(yǎng)的污染率，試圖找出一種降低血培養(yǎng)污染率的方法，先介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1-12月，便利抽樣法選取上海市交通大學(xué)附屬肺科醫(yī)院重癥監(jiān)護室需抽取血培養(yǎng)的肺部術(shù)后患者1390例為對照組。其中，男758例，女632例；年齡42～64歲，平均(45.32±2.41)歲。2017年1-12月，同法選取該院需抽取血培養(yǎng)的肺部術(shù)后患者1402例為觀察組。其中，男762例、女640例；年齡40～65歲，平均(45.21±2.50)歲。經(jīng)比較，兩組患者在性別、年齡、疾病(肺部手術(shù))等一般資料上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 皮膚消毒方法 對照組患者按照常規(guī)采用安爾碘消毒皮膚，觀察組患者采用2%氯苯雙胍已烷消毒皮膚。操作前執(zhí)行6步規(guī)范手衛(wèi)生消毒，依據(jù)2002年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《消毒技術(shù)規(guī)范》[2]進行消毒。具體方法為以穿刺點為中心，中心部向外周進行涂擦，以1.5～2.0 cm直徑畫圈進行消毒，涂擦范圍至少為10 cm，反復(fù)消毒3次，作用30 s后，待完全干燥后才能進行下一步操作。

1.2.2 培養(yǎng)瓶消毒方法 依據(jù)2002年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《消毒技術(shù)規(guī)范》[2]進行消毒，具體方法為70%乙醇消毒血培養(yǎng)瓶的皮塞子60 s，用無菌干棉簽擦拭皮塞子表面殘余的乙醇，隨后再注入抽取的血液，立即送檢。

1.2.3 血培養(yǎng)抽取方法 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和皮膚消毒方法，遵守?zé)o菌操作原則，實行雙套雙瓶，采血量為8～10 ml，并在使用抗菌藥物之前進行采血。

1.3 評價指標 (1)血培養(yǎng)標準污染發(fā)生率。血培養(yǎng)標本污染菌的判斷標準依據(jù)2001年國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》[3]進行。血培養(yǎng)標準污染發(fā)生率(%)=血培養(yǎng)標準污染例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)住院時間。(3)住院費用。

2 結(jié)果

2.1 兩組血培養(yǎng)標本污染發(fā)生率的比較 對照組患者血培養(yǎng)標本的污染發(fā)生率為7.41%，觀察組血培養(yǎng)標本的污染發(fā)生率1.49%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.828，P<0.01)。

2.2 兩組患者平均住院天數(shù)、住院費用的比較 對照組抽取血培養(yǎng)標本確診感染患者38例，感染率為2.73%，觀察組抽取血培養(yǎng)標本確診感染患者41例，感染率為2.92%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者平均住院天數(shù)和住院費用均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01),見表1。

表1 兩組患者平均住院天數(shù)、住院費用的比較

3 討論

3.1 兩組血培養(yǎng)標本的污染發(fā)生率比較分析 國外文獻[4]報道，血培養(yǎng)污染的常見菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性芽孢桿菌、棒狀桿菌和痤瘡丙酸桿菌等。這4種菌約占總污染菌的90%以上，其中凝固酶陰性葡萄球菌的分離率為70%～80%。這些常見菌通常寄生于皮脂腺的深部、皮膚的毛囊，特別容易在肘部、腹股溝生長[1]。研究[5-6]表明，局部皮膚消毒不徹底，細菌隨針刺帶入血培養(yǎng)瓶是導(dǎo)致血培養(yǎng)污染問題的主要原因。

安爾碘是一種含有效碘及緩釋劑、增效劑、護膚劑等含碘復(fù)合物，主要成分為醋酸氯已定、有效碘和乙醇，其所含表面活性物質(zhì)能改變?nèi)芤簩ζつw表面的濕潤性，具有作用迅速和特效殺菌特性，但是其強大的致蛋白質(zhì)變性作用，對皮膚有一定刺激[7]。而且碘過敏患者也仍存在一定過敏風(fēng)險[8]。

氯苯雙胍已烷是一種毒性、腐蝕性和刺激性較低的安全消毒劑，是一種陽離子活性物質(zhì)，陽離子分子為氯己定分子，容易將細胞膜上的磷脂分子相互作用并吸附在一起，從而破壞微生物的細胞膜，從而將細菌殺死[9-10]。另外，氯苯雙胍已烷還可與細菌細胞外多糖結(jié)合，形成一層保護膜，使細菌不易吸附到膜上，干擾菌斑形成，減少細菌定置生長，從而減少感染[11]。

皮膚消毒能直接有效地阻斷外界微生物的侵入，是醫(yī)護人員常規(guī)操作程序之一，也是保證整個無菌操作的重要環(huán)節(jié)之一。本研究在采用相同的皮膚消毒方法和相同的培養(yǎng)瓶消毒方法基礎(chǔ)上，對照組患者使用安爾碘消毒皮膚，血培養(yǎng)污染率為7.41%，而觀察組患者使用2%氯苯雙胍已烷消毒皮膚，血培養(yǎng)污染率為1.49%，血培養(yǎng)污染率明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。由此可見，2%氯苯雙胍已烷消毒皮膚對減少血培養(yǎng)污染率有一定臨床意義。

3.2 兩組患者平均住院天數(shù)、住院費用比較分析 有些醫(yī)院往往把消毒劑的價格的高低作為選取的標準，這種考慮是不全面的，可能使用安全高效的皮膚消毒劑，其直接成本會增加，但其帶來的血培養(yǎng)污染率的減少，準確性增加，為臨床盡早合理的使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，對血流感染進行有效的控制，明顯縮短患者住院時間、降低住院費用，間接成本是獲益的。故使用皮膚消毒劑不應(yīng)只看直接成本，還要考慮間接成本。在兩組血流感染患者具有可比性的情況下，觀察組血流感染患者在平均住院天數(shù)和住院費用上均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.01)。血培養(yǎng)污染率的減少，為臨床盡早合理的使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)，患者能得到更為及時有效的醫(yī)治，對血流感染進行有效控制，從而縮短患者的住院時間，也降低了患者的住院費用。因此，2%氯苯雙胍已烷消毒皮膚具有一定臨床推廣的應(yīng)用價值。