曹桂花，葛偉，薛明濤

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

多重耐藥菌(multi-drug resistant bacteria，MDR)是指對通常敏感的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，有報道指出，在重癥加強護理病房死亡患者中，MDR感染者占50%以上。MDR對嬰幼兒、免疫缺陷者和老年人的危害極大，隨著人口老齡化進程加快，近年來臨床發(fā)現(xiàn)，老年病科高齡MDR肺炎發(fā)病率逐漸增加，不僅增加了治療難度，也直接威脅到了患者的生命安全[1,2]。本研究旨在分析高齡肺部感染患者MDR的分布及臨床特點，以期為臨床提供指導和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2016年12月在西京醫(yī)院老年病科住院治療的高齡肺部感染患者共219例。納入標準：(1)≥80歲；(2)痰液標本質(zhì)量合格；(3)住院時間預計>3 d。排除標準：(1)痰液標本培養(yǎng)陰性；(2)預期生存時間≤24 h。依據(jù)是否出現(xiàn)MDR分為2組：MDR組(n=107)和非MDR組(n=112)，其中MDR組男性58例，女性49例，年齡80～99(84.0±2.5)歲；非MDR組男性62例，女性50例，年齡80～97(85.0±3.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 對于普通患者，取痰前用清水反復漱口后，用力自氣管咳出第1口痰于滅菌容器內(nèi)(共207例)；對于已經(jīng)建立人工氣道(如氣管切開或氣管插管)者，應戴無菌手套或用無菌鑷子取一次性無菌專用吸痰管，一頭緩慢插入氣管致隆突(葉支氣管)水平，一頭接電動吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液(共12例)。收集到標本立即送檢進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

1.2.2 收集資料 包括所有入組患者的年齡、性別、基礎疾病、住院時間、抗生素使用天數(shù)、激素使用時間、有創(chuàng)呼吸機使用時間、死亡率、痰培養(yǎng)結(jié)果等資料進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、激素使用時間、慢性阻塞性肺疾病(chronico bstructive pulmonary disease，COPD)病史、白蛋白水平、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MDR組患者的住院天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、有創(chuàng)呼吸機應用天數(shù)較非MDR組長，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 基線資料比較

MDR: multi-drug resistant bacteria; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; PCT: procalcitonin

2.2 2組患者病原菌學特點

MDR組中病原菌的種類及構成比依次為鮑曼不動桿菌28.0%(30/107)、銅綠假單胞菌22.4%(24/107)、大腸埃希菌17.8%(19/107)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)9.3%(10/107)、肺炎克雷伯菌8.4%(9/107)、屎腸球菌6.5%(7/107)、其他5.6%(6/107)。非MDR組中病原菌的種類及構成比依次為肺炎克雷伯菌31.3%(35/112)、大腸埃希菌29.5%(33/112)、銅綠假單胞菌17.9%(20/112)、鮑曼不動桿菌15.2%(17/112)、MRSA 3.6%(4/112)、其他1.8%(2/112)、屎腸球菌0.9%(1/112)。2組患者的病原菌均以革蘭氏陰性桿菌為主。

2.3 2組患者1年死亡率比較

MDR組患者1年死亡率較對照組[30.2%(32/106)vs8.0%(9/112)]明顯升高，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 MDR感染的危險因素分析

多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，住院時間長(OR=4.813，95%CI1.234～5.554；P=0.032)，抗生素使用時間長(OR=3.124，95%CI2.126～10.314；P=0.001)及有創(chuàng)呼吸機使用時間長(OR=4.227，95%CI1.470～6.879；P=0.041)是發(fā)生MDR感染的獨立危險因素(表2)。

3 討 論

高齡老年患者由于組織器官功能減退、免疫力低下等因素，容易發(fā)生肺部感染,肺部感染后住院時間長、 侵入性操作頻率增加、 使用激素、不合理使用抗生素等都可能使患者MDR感染的風險增大。MDR感染后使用抗生素效果差、治療失敗率高，可導致死亡率增高及臨床費用增加[3]。

表2 MDR感染的多因素非條件logistic回歸分析

MDR: multi-drug resistant bacteria

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡MDR依次以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、MRSA、肺炎克雷伯菌等多見，這與國內(nèi)多項研究結(jié)果一致[4,5]。文獻報道，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌檢出率逐年升高，耐藥率明顯上升[6,7]。這與鮑曼不動桿菌可產(chǎn)生多種酶有關：對頭孢菌素類耐藥，主要與其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶有關；對亞胺培南耐藥，主要與其產(chǎn)金屬β-內(nèi)酰胺酶有關；對喹諾酮類耐藥，主要與gyrA和parC基因突變有關[8]。銅綠假單胞菌對多種抗生素可快速產(chǎn)生耐藥性，臨床抗感染的經(jīng)驗表明，單一抗生素對銅綠假單胞菌的治療是不理想的，主張聯(lián)合用藥，細菌生物膜是導致治療失敗的重要原因之一，因大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能有效抑制生物膜形成，短期聯(lián)合頭孢他啶等抗銅綠假單胞菌藥物后，可明顯改善臨床療效，其中以阿奇霉素抑制作用最強[9]。研究高齡人群及本病區(qū)MDR的分布及不同細菌的耐藥性能為治療提供重要的參考價值。

本研究結(jié)果表明，MDR感染后患者死亡率明顯升高，因MDR感染后可引起血小板減少、肝功能異常、貧血、凝血功能障礙、代謝性酸中毒、應激性潰瘍等癥狀，且抗生素對MDR的療效差，易出現(xiàn)呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，最終導致高死亡率[10]。

本研究結(jié)果顯示，住院時間長、抗生素使用療程長及有創(chuàng)呼吸機長時間使用是發(fā)生MDR感染的獨立危險因素。老年患者由于基礎疾病多，住院率高、治療周期長，院內(nèi)耐藥菌感染風險也就越大[11,12]，廣譜抗生素使用隨之增多，長療程的抗感染治療導致體內(nèi)敏感菌被殺滅或抑制，易誘導耐藥基因突變，造成多重耐藥性產(chǎn)生、體內(nèi)環(huán)境菌群失調(diào)、大量多種MDR在體內(nèi)定植或致病，且細菌耐藥性不斷進化(從低度耐藥逐步向中度或高度耐藥轉(zhuǎn)化)，還可導致二重感染。有創(chuàng)機械通氣會直接損傷氣管上皮細胞、影響纖毛運動、破壞呼吸系統(tǒng)的生理屏障，痰液易附著在管道上形成痰栓造成痰液引流不暢，引起細菌不斷增殖，細菌定植在患者體內(nèi)導致肺部感染，再加上長期有創(chuàng)機械通氣患者多需反復使用抗生素治療，形成惡性循環(huán)，導致MDR產(chǎn)生[13,14]。

總之，在高齡肺部感染患者診療過程中，臨床醫(yī)師應充分認識到住院時間長、長療程抗生素應用及有創(chuàng)呼吸機長時間使用會增加MDR感染的風險，MDR感染后患者死亡率增加，應積極啟動經(jīng)驗治療，并據(jù)藥敏及時調(diào)整有針對性、相對窄譜的抗菌藥物；感染控制后及時出院；住院期間加強病原菌監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)MDR感染，須遵循以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的感染診治指南，做好隔離預防措施及環(huán)境和設備清潔消毒，減少MDR產(chǎn)生、避免其播散[15]。