蘇大同，王敏，于鐵鏈

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院放射科，天津300052）

大量研究證實內(nèi)臟脂肪組織（visceral adipose tissue，VAT）蓄積與多種疾病及預(yù)后相關(guān)[1-4]。CT因具有良好的密度分辨率及較高的測量準確性和可重復(fù)性可應(yīng)用于VAT測量。目前，CT測量VAT采用的方法尚未標準化且均未考慮體型因素對VAT的影響[5-6]，因此本研究擬探討高脂血癥患者VAT測量位置以及體型對VAT測量的影響，優(yōu)化CT定量VAT技術(shù)，以期為臨床預(yù)測高脂血癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年7月-2015年2月間于天津醫(yī)科大學總醫(yī)院行全腹CT平掃且臨床資料完整者，排除存在以下情況入組：（1）妊娠、腹部手術(shù)史或腹腔內(nèi)占位性病變；（2）使用過激素、降血脂、減肥藥等影響血脂指標的藥物；（3）肝、腎功能不全、腹膜炎或腹腔積液等影響腹部脂肪識別者；（4）惡性腫瘤或其他消耗性疾病；（5）代謝及內(nèi)分泌疾病如Cushing綜合征、艾迪生病、甲狀腺功能亢進或功能減低等。最終入組61例，其中男性30例，女性31例，受檢者平均年齡（59±13）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 圖像采集與脂肪測量 受檢者仰臥位，雙手抱頭，雙膝墊高，使大腿與床面成45°角，靜息狀態(tài)屏氣行CT掃描（GE discovery 750HDCT或 GE LIGHT SPEED 16）。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描條件：管電壓120 kV，管電流280 mA，層厚5 mm，層間距 5 mm，螺距 0.984，矩陣 512×512，掃描視野（FOV）50 cm，標準算法重建。

所獲圖像于GE AW4.6 workstation行后處理：以腹壁肌內(nèi)緣為界，截取VAT區(qū)域，以-190HU至-32HU為脂肪組織閾值[7-8]。既往研究揭示單層圖像VAT容積與心血管代謝危險因素的相關(guān)性較全腹總體VAT容積高[9]，本研究分別測量胸 12/腰1（T12/L1）、腰 1/2（L1/2）、腰 2/3（L2/3）、腰 3/4（L3/4）、腰 4/5（L4/5）、腰 5/骶 1（L5/S1）共 6 個椎間隙水平的單層面腹部VAT體積（即面積×層厚），每個層面層厚10 mm。測量位置及方法見圖1。

圖1 CT定量VAT的測量位置及方法Fig 1 The location and methods used for CT VAT quantification

1.2.2脂肪測量指標及生化指標 為減少體型個體差異對腹部VAT定量的影響，本研究參考體質(zhì)指數(shù)（BMI）（BMI=體質(zhì)量/身高2），提出內(nèi)臟脂肪組織指數(shù)（VATI），計算公式為 VATI=VAT/身高2。

參照《中國成人血脂異常防治指南（2007）》定義生化指標異常：（1）總膽固醇（TC）＞5.17 mmol/L 為升高；（2）總甘油三酯（TG）＞1.71 mmol/L為升高；（3）高密度脂蛋白（HDL）＜0.80 mmol/L為降低；（4）低密度脂蛋白（LDL）＞3.36 mmol/L為升高。

1.3 統(tǒng)計學分析 使用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。血脂檢驗（TC、TG、HDL、LDL）數(shù)值為非正態(tài)分布，進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后使其符合正態(tài)分布。采用Pearson線性相關(guān)分析評估VAT與血脂關(guān)系；運用ROC曲線分析VAT在預(yù)測高脂血癥及單項血脂異常中的診斷效能，以約登指數(shù)（Youden index）最大位置處的VAT、VATI為臨界值。P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 61例受檢者中，高脂血癥患者34例，占55.7%，其中TC升高者21例，TG升高者21例，HDL降低者9例，LDL升高者17例。

2.2 VAT與血脂化驗各項指標相關(guān)性分析 受檢者不同測量水平腹部內(nèi)臟脂肪體積與血脂各項指標之間具有顯著相關(guān)性，其中腰3/4水平與各項血脂檢驗指標相關(guān)性最好（表1）。

表1 VAT與血脂檢驗各項指標的相關(guān)性(n=61)Tab 1 The correlation between VATs and hyperlipidemia（n=61）

2.3 VATI與血脂檢驗各項指標相關(guān)性分析 受檢者不同測量水平VATI與血脂各項指標Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示除LDL與腰1/2水平VATI的相關(guān)性略高于腰3/4水平外，其余各項血脂檢驗指標相關(guān)性仍顯示腰3/4水平相關(guān)性最好（表2）。

表2 VATI與血脂檢驗各項指標的相關(guān)性(n=61)Tab 2 The correlation between VATIs and hyperlipidemia（n=61）

2.4 VATI、VAT預(yù)測高脂血癥的診斷效能 所有受檢者中不論VATI還是VAT，與血脂各項指標相關(guān)性最佳的層面均為腰3/4水平，因此本研究僅對腰3/4水平VATI、VAT預(yù)測高脂血癥及單項血脂異常進行探討與比較。ROC曲線分析顯示腰3/4水平VATI的曲線下面積（AUC）較VAT稍大，提示其預(yù)測效能稍高。二者的臨界值分別為64.80 cm3/m2及184.78 cm3（表3）。相對于高脂血癥的各個亞型，包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥及混合型高脂血癥。VATI的AUC均大于或與VAT相當（表4）。

表3 腰3/4水平VATI、VAT預(yù)測高脂血癥的臨界值及其診斷效能Tab 3 The cut-off value and diagnostic efficiency of VATI and VAT measured on L3/4 level on prediction of hyperlipidemia

表4 VATI、VAT預(yù)測高脂血癥不同亞型的臨界值及其診斷效能Tab 4 The cut-off value and diagnostic efficiency of VATI and VAT on prediction of hyperlipidemia subtypes

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)VATI和VAT均與TC、LDL相關(guān)，腰3/4水平為最佳測量層面，VATI預(yù)測血脂異常的診斷效能較VAT稍高。

3.1 CT脂肪組織定量的脂肪閾值 受部分容積效應(yīng)、線束硬化效應(yīng)偽影等因素影響，個體脂肪組織的CT閾值雖然大致相似但并不完全一致。為方便脂肪測量時取值，綜合國內(nèi)外既往研究，于鐵鏈等[7-8]學者進行人體脂肪組織CT測量研究后得出，脂肪組織上限值-32HU、下限值-190HU作為脂肪組織閾值比較合適，因此本研究將-190HU至-32HU定為本組研究的脂肪閾值。

3.2 CT預(yù)測高脂血癥的最佳掃描層面 本研究評估了胸 12/腰 1、腰 1/2、腰 2/3、腰 3/4、腰 4/5、腰 5/骶1各椎間隙水平單層VAT及VATI與血脂各項指標的相關(guān)性，結(jié)果顯示6個層面中相關(guān)性最好的層面均為腰3/4水平（表2、3），與近期部分學者的研究結(jié)果相仿[10-11]。由于VAT具有高生物學活性的特性，使其易于分解，可以產(chǎn)生自由脂肪酸直接釋放入門靜脈系統(tǒng)從而進入肝臟，合成大量的載脂蛋白B，參與肝內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇和極低密度脂蛋白膽固醇的合成，當內(nèi)臟脂肪產(chǎn)生過多自由脂肪酸時，會造成血脂的升高，而蓄積在大網(wǎng)膜和腸系膜周圍的VAT因鄰近門靜脈系統(tǒng)而具有更強的代謝活性，因此水平位置相對靠上的VAT比相對靠下的VAT與代謝綜合征具有更強的相關(guān)性，這也提示單層VAT與代謝綜合征的相關(guān)性可能強于全腹VAT，因此篩選VAT測量的最佳層面不僅可以減少輻射劑量，縮短掃描時間，節(jié)約衛(wèi)生資源，同時也更具有明顯的臨床意義。

3.3 內(nèi)臟脂肪組織與血脂相關(guān)性 內(nèi)臟脂肪與代謝綜合征之間存在明顯的相關(guān)性，目前已經(jīng)為大多數(shù)學者所接受[5、12]。內(nèi)臟脂肪與脂蛋白代謝異常密切相關(guān)。由于VAT位于門靜脈循環(huán)獨特的位置，使其具有高生物學活性，易于分解，產(chǎn)生的自由脂肪酸（FFA）直接釋放入門靜脈進入肝臟，合成大量的載脂蛋白B，參與肝內(nèi)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和極低密度脂蛋白膽固醇的合成。正是內(nèi)臟脂肪的這種高生物活性、易轉(zhuǎn)換的特征，使人體內(nèi)過多攝入的能量首先轉(zhuǎn)換為內(nèi)臟脂肪作為短期能量儲備，當攝入脂質(zhì)過多，內(nèi)臟脂肪產(chǎn)生過多FFA時，會造成血脂的升高[13]。本研究中，自胸12/腰1至腰5/骶1六個位置測量的單層面VAT與TG、LDL呈明顯正相關(guān)；與HDL呈顯著負相關(guān)；與TC在部分測量位置也存在相關(guān)性，與既往研究結(jié)果大致符合[5、12-13]，均表明通過CT掃描測量VAT可以較好地評估高脂血癥的風險。

3.4 VATI概念的提出及其價值 既往研究多單純以全腹VAT或單層VAT體積（或面積）的絕對值來評估與高脂血癥的關(guān)系，忽略了體型的影響。這樣做可能會降低VAT評估身材較高個體高脂血癥風險的特異度，高估相應(yīng)個體的高脂血癥風險；降低VAT評估身材較低個體高脂血癥風險的敏感度，低估相應(yīng)個體的高脂血癥風險，從而減弱診斷效能。

BMI是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度的一個標準。本研究參考了BMI的算法，提出了VATI的概念：VATI=VAT/身高2。本研究顯示VATI和 VAT與 TC、LDL的相關(guān)系數(shù)相近（表2、3），但ROC曲線顯示腰3/4水平VATI評估高脂血癥除評估HDL與VAT相當外，評估其余血脂檢驗指標均具有稍高的診斷效能（表4），提示該指標對預(yù)測高脂血癥可能具有更好的應(yīng)用潛力。

總之，本研究優(yōu)化了CT內(nèi)臟脂肪組織測量的技術(shù)方法，確定腰3/4水平為最佳測量層面，并首次提出內(nèi)臟脂肪組織指數(shù)的概念。本文存在的不足之處在于納入研究的樣本數(shù)目相對較少，尚有待后續(xù)的大樣本驗證VAT與高脂血癥相關(guān)性。