移動(dòng)腦卒中單元的臨床應(yīng)用進(jìn)展

王麗娜， 李天曉， 朱良付， 周騰飛， 宋朝陽

腦卒中是成人慢性致殘的主要原因，也是導(dǎo)致死亡和癡呆的主要原因，給患者、家庭和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的70%～80%。目前針對(duì)急性缺血性腦卒中的有效療法是改善循環(huán)，實(shí)現(xiàn)缺血組織的早期再灌注，指南推薦的主要療法是4.5 h內(nèi)靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療和6 h內(nèi)血管內(nèi)機(jī)械取栓治療［1-3］。腦組織在缺血后短時(shí)間內(nèi)可造成不可逆的損傷，研究顯示每延遲灌注1 s將有32 000個(gè)神經(jīng)元死亡，每延遲灌注1 min將有190萬個(gè)神經(jīng)元細(xì)胞死亡，每延遲1 h就有1億2千萬神經(jīng)元細(xì)胞死亡，患者將提前衰老3.6年［4］。系列臨床研究和薈萃分析均顯示盡早實(shí)施溶栓使血管再通能明顯改善患者預(yù)后［5-7］，相反，每延誤 30 min，臨床良好預(yù)后將降低15%［8］。我國近80%患者不能在發(fā)病3 h之內(nèi)抵達(dá)醫(yī)院，98%不能在黃金時(shí)間溶栓治療［9］，即使在醫(yī)療水平相對(duì)發(fā)達(dá)的美國，也僅有1%～8%腦卒中患者能在時(shí)間窗內(nèi)接受溶栓治療，最主要的原因是治療時(shí)間的延誤。既往各個(gè)中心進(jìn)行了一系列的努力來縮短時(shí)間延誤，優(yōu)化腦卒中救治流程。美國通過國家腦卒中醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目將入院至治療時(shí)間（door to needle，DNT）＜60 min 比例從 29.6%提高到53.3%，院內(nèi)死亡率顯著下降，出血率也明顯降低［10］；歐洲赫爾辛基腦卒中診療模式通過遠(yuǎn)程醫(yī)療及院內(nèi)快速轉(zhuǎn)運(yùn)等方式將DNT降低到20 min，將患者發(fā)病時(shí)間到治療時(shí)間縮短至115 min，提高了患者溶栓率［11-12］；我國也有專家提出院前院內(nèi)一體化的無縫鏈接救治模式，將院前急救和院內(nèi)溶栓進(jìn)行密切配合［13］。但即使如此，由于 “院前影像確定腦卒中性質(zhì)的瓶頸”不易突破，發(fā)病1 h內(nèi)接受靜脈溶栓的患者仍低于1%［14-15］，如何將腦卒中定性和溶栓治療延伸至院前，是提高腦卒中發(fā)病后1 h內(nèi)接受溶栓治療比率的基礎(chǔ)和前提?！耙苿?dòng)腦卒中單元”（mobile stroke unit，MSU）為進(jìn)一步縮短患者的治療時(shí)間，提高溶栓率和擴(kuò)大溶栓受益群提供了新的可能［16-17］。

1 MSU的意義

MSU由普通救護(hù)車、移動(dòng)CT掃描儀、生化檢查設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)及專業(yè)的腦卒中救治團(tuán)隊(duì)組成。移動(dòng)CT掃描儀實(shí)現(xiàn)了在急救現(xiàn)場對(duì)患者進(jìn)行CT掃描，快速排除顱內(nèi)出血，并對(duì)患者顱內(nèi)血管進(jìn)行評(píng)估；生化檢查設(shè)備可對(duì)患者進(jìn)行包括血常規(guī)、血糖、凝血功能等必要的生化檢查；遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)能使隨車醫(yī)師與腦卒中中心完成即時(shí)通訊，匯報(bào)患者病情并傳輸檢查結(jié)果，同時(shí)院內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管病專家能及時(shí)給予遠(yuǎn)程治療指導(dǎo)。

1.1 前期 “MSU”的設(shè)想

最早在2003年由德國學(xué)界提出，旨在將便攜式移動(dòng)CT掃描設(shè)備裝載在救護(hù)車上，對(duì)患者在急救現(xiàn)場進(jìn)行檢查，不同于傳統(tǒng)的將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院CT掃描室，以此來縮短發(fā)病到治療決策的時(shí)間，進(jìn)而減少治療延誤，改善患者預(yù)后［16-18］。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，德國進(jìn)行了一項(xiàng)腦卒中遠(yuǎn)程醫(yī)療試點(diǎn)項(xiàng)目來研究遠(yuǎn)程醫(yī)療在急性缺血性腦卒中救治中的可行性與有效性。該試驗(yàn)將5所被提供遠(yuǎn)程醫(yī)療支持的社區(qū)醫(yī)院（TEMPiS組）和5所自行匹配腦卒中救治醫(yī)院的社區(qū)醫(yī)院（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示TEMPiS組患者3個(gè)月后的死亡率和致殘率均低于對(duì)照組，TEMPiS組的溶栓率高于對(duì)照組（5%比0.4%）［19］。后又有研究顯示，將生化檢查從院內(nèi)集中生化檢查室移至接診現(xiàn)場點(diǎn)護(hù)理生化檢查，患者從接診到治療決策制定的時(shí)間將近縮短了50%［20］。

1.2 發(fā)展

隨著便攜式CT和遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等各方面技術(shù)的成熟，2008年世界上首臺(tái)MSU在德國投入運(yùn)行?；谑状卧囆械牟±龍?bào)道顯示患者從呼救到治療決策時(shí)間縮短到了35 min［21］。之后，MSU的概念正式推廣［17］。美國從2013年3月開始著手MSU的研發(fā)建設(shè)，并于2014年5月在休斯頓開始運(yùn)行第一臺(tái)MSU［22］，隨后挪威、阿根廷等國家相繼投入使用MSU，截止目前全球MSU的數(shù)量超過20輛，我國于2017年由河南省人民醫(yī)院引進(jìn)了中國首臺(tái)MSU并投入使用。

2 MSU的運(yùn)行

從已發(fā)布的西方國家建立使用MSU的經(jīng)驗(yàn)來看，前期投入十分巨大。美國從準(zhǔn)備到最后MSU運(yùn)行用了1年的時(shí)間［22］。在此期間除了確定項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)人，籌備資金，團(tuán)隊(duì)的建立，相關(guān)制度的確立，MSU行駛許可的批準(zhǔn)及相關(guān)保險(xiǎn)的辦理外，更重要的是確立MSU基站，與醫(yī)療救援系統(tǒng)建立調(diào)度協(xié)議，除此之外還有專業(yè)腦卒中團(tuán)隊(duì)的建立。從急救接線員、駕駛司機(jī)急救護(hù)理人員、移動(dòng)CT操作技師、生化技師到隨車的神經(jīng)科醫(yī)師都需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，才能保證各個(gè)環(huán)節(jié)的銜接無誤。

在德國和美國正式運(yùn)行MSU前均進(jìn)行了相關(guān)的試點(diǎn)試驗(yàn)研究［22-24］，研究的結(jié)果都是可喜的。目前MSU的運(yùn)行依靠緊急醫(yī)療救援系統(tǒng)，受調(diào)度中心的直接調(diào)配。當(dāng)緊急醫(yī)療救援中心接到急救電話時(shí)，專業(yè)的接聽員根據(jù)患者描述初步判斷是否為急性腦卒中發(fā)病，當(dāng)出現(xiàn)可疑腦卒中時(shí)，調(diào)度中心會(huì)直接派遣MSU車輛前往，同時(shí)會(huì)有一輛普通的救護(hù)車跟行，隨車出發(fā)的還有專業(yè)的CT技師、急救護(hù)理人員、急救醫(yī)師，腦血管病醫(yī)師等。在MSU出動(dòng)后，院內(nèi)專業(yè)腦卒中救治團(tuán)隊(duì)也將收到提前預(yù)警，做好接診患者的一切準(zhǔn)備（如介入手術(shù)室的準(zhǔn)備等）。在MSU到達(dá)呼救地點(diǎn)后，醫(yī)護(hù)人員將立即對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)查體、頭部CT掃描、血樣生化檢查，同時(shí)，隨車醫(yī)師將會(huì)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)和院內(nèi)專家即時(shí)雙向溝通，匯報(bào)患者病情并獲得專業(yè)指導(dǎo)。在CT排除出血后，符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者將在車上立即行溶栓治療，同時(shí)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證的患者，根據(jù)病情送往相應(yīng)的腦卒中中心進(jìn)行救治。（圖1）

圖1 MSU運(yùn)行流程

3 MSU在急性缺血性腦卒中診療中影響

3.1 改變了傳統(tǒng)的腦卒中救治模式

MSU的投入，對(duì)依托初級(jí)腦卒中單元、綜合腦卒中單元進(jìn)行腦卒中急救的救治模式和療效形成了新的挑戰(zhàn)。特別是靜脈溶栓治療的模式，既往患者不到醫(yī)院不能接受影像檢查，也就不能確定腦卒中性質(zhì)和溶栓策略，MSU的出現(xiàn)將院內(nèi)診療移到院前，傳統(tǒng)意義上的DNT隨之消亡，使更多的腦卒中患者在發(fā)病后最短時(shí)間內(nèi)能接受靜脈溶栓，具有劃時(shí)代意義（圖2）。

圖2 A：傳統(tǒng)救治模式B：優(yōu)化腦卒中救治模式C：MSU救治模式

對(duì)于急性大血管閉塞的患者，影響血管內(nèi)開通治療預(yù)后的主要相關(guān)因素有治療時(shí)間窗，梗死體積等，越早獲得影像學(xué)資料則能越早實(shí)施血管內(nèi)開通治療，臨床預(yù)后也可能越好［25-26］。傳統(tǒng)的救治模式有兩種：①初級(jí)腦卒中中心轉(zhuǎn)診至有血管內(nèi)診療能力的綜合腦卒中中心；②綜合腦卒中中心直接接診（患者自行來院或者綜合腦卒中中心救護(hù)車），其中關(guān)鍵的數(shù)個(gè)時(shí)間點(diǎn)包括患者呼救后急救中心出車到初級(jí)腦卒中中心接診的時(shí)間，接診到CT檢查時(shí)間，初級(jí)腦卒中中心轉(zhuǎn)運(yùn)至綜合腦卒中中心的時(shí)間，綜合腦卒中中心接診到接受血管內(nèi)治療的時(shí)間（圖3）。MSU推行后，一項(xiàng)比較使用MSU和兩種傳統(tǒng)模式對(duì)于血管內(nèi)治療的影響的研究顯示：使用MSU后，從接診患者到血管內(nèi)治療的時(shí)間比傳統(tǒng)的初級(jí)中心轉(zhuǎn)診模式和綜合腦卒中中心直接就診模式分別平均縮短了107 min（93 min對(duì)200 min）和47 min（93 min 對(duì) 140 min）［27］。 可以預(yù)見，MSU 的使用可以創(chuàng)立“大血管急性閉塞患者的搶救bypass急診部”的新模型，通過最大限度縮短血管再通時(shí)間而改進(jìn)腦卒中預(yù)后。

圖3 不同模式下就診到血管內(nèi)治療的時(shí)間（平均時(shí)間）

3.2 MSU療效

德國最初的一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)涉及361例患者，排除不符合靜脈溶栓適應(yīng)證的患者、超時(shí)間窗的患者等，最終納入了100例患者進(jìn)行臨床分析。MSU組53例，對(duì)照組47例，主要的評(píng)價(jià)終點(diǎn)指標(biāo)是從呼救到確定治療方案的時(shí)間，次要指標(biāo)包括呼救到CT檢查完成的時(shí)間、到實(shí)驗(yàn)室檢查完成的時(shí)間、接受靜脈溶栓治療的患者數(shù)，從呼救到靜脈溶栓的時(shí)間以及神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果發(fā)現(xiàn)MSU組從呼救到確定治療方案的時(shí)間中位數(shù)比對(duì)照組縮短了41min（時(shí)間中位數(shù)35min對(duì)76min，P＜0.001）。除此，MSU組有72%的患者能在發(fā)病90分鐘之內(nèi)進(jìn)行治療，其余28%患者在90～180 min。然而，在對(duì)照組僅有38%患者在最初的90 min內(nèi)接受了治療，51%患者在 90～180 min 進(jìn)行了治療［28］（圖 4）。

圖4 MSU組和保守治療組發(fā)病到確定治療方案時(shí)間的患者人數(shù)

在德國另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，使用MSU接診治療和使用常規(guī)救護(hù)車接診救治相比，患者從發(fā)病到治療時(shí)間平均縮短了25 min，患者發(fā)病90 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療的比例從37%提高到58%，患者發(fā)病1 h內(nèi)溶栓治療的比例從原來的4.9%提高到31%［29］。美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心使用MSU經(jīng)驗(yàn)表明，使用MSU的患者比使用常規(guī)救治模式的患者平均發(fā)病至接受治療的時(shí)間縮短40 min（64對(duì)105 min），患者溶栓率提高了 11%（26%對(duì) 15%）［30］。

從既往的研究數(shù)據(jù)看，MSU的使用明顯縮短了呼救到接受溶栓的時(shí)間，增加了發(fā)病60分鐘內(nèi)接受治療的患者數(shù)，整體提高溶栓率，擴(kuò)大腦卒中患者受益群。（見表1-1，1-2）

4 MSU成本

從已有的相關(guān)研究中看，MSU能明顯縮短患者治療時(shí)間上的延誤，提高溶栓率。但是因?yàn)槠浒嘿F的成本投入而受到質(zhì)疑。為了評(píng)估MSU的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，德國基于1年的院前治療數(shù)據(jù)，將MSU相關(guān)的直接成本增量與直接的成本節(jié)省來計(jì)算效益-成本比率。同時(shí)，評(píng)估了不同的可能存在的運(yùn)行模型的成本花費(fèi)［35］。直接成本增量只要包括人員成本和物質(zhì)成本；成本節(jié)省通過mRS評(píng)分進(jìn)行獨(dú)立水平分層，進(jìn)而計(jì)算每位患者的年花費(fèi)節(jié)省。先前的研究發(fā)現(xiàn)，各種能減少治療延誤的策略如公共教育、提前預(yù)警、院內(nèi)結(jié)構(gòu)重組（綠色通道建設(shè)）等，都可能帶來相關(guān)的成本節(jié)約［6］。效益成本與移動(dòng)腦卒中的運(yùn)行模式非常相關(guān)。在基線模型（MSU，緊急醫(yī)療系統(tǒng)，普通救護(hù)車同時(shí)運(yùn)行），初始30公里的運(yùn)行距離、人口密度為344居民/平方公里時(shí)，MSU的收益是遠(yuǎn)高于成本的，效益-成本比為1.96。隨著人員配置的減少，效益成本比逐漸提高，最高可達(dá)6.85（僅MSU出動(dòng)，且隨車人員只有CT技師和護(hù)理人員）。在同一模型下，運(yùn)行距離也對(duì)經(jīng)濟(jì)效益有一定作用。另外，隨著人口密度的增加，效益成本比也會(huì)進(jìn)一步提高。

表1-1 既往MSU使用報(bào)道 （非對(duì)照）

表1-2 既往MSU使用報(bào)道（對(duì)照試驗(yàn)MSU組與對(duì)照組）

因此，盡可能減少M(fèi)SU的隨車人員，合適運(yùn)行距離、提高M(jìn)SU覆蓋的人口密度能提高效益成本比。我院應(yīng)用MSU對(duì)中國首批使用MSU救治的腦卒中患者進(jìn)行了救治，基于我院單中心經(jīng)驗(yàn)提出以下的人員配給方案和使用模式（圖5）。

圖5 使用模式

在模式一中，MSU作為二線車，在線備用，需在普通救護(hù)車篩選患者迅疾跟進(jìn)，這種模式篩選準(zhǔn)確度高，但由于兩輛車、人員多而增加了成本。模式二中，MSU直接作為一線車出動(dòng)，成本相對(duì)降低，但理論上對(duì)于腦卒中患者的評(píng)估篩選精準(zhǔn)度會(huì)相對(duì)降低。

MSU已在急性缺血性腦卒中的救治中展現(xiàn)出足夠的優(yōu)勢，未來MSU有更大的發(fā)揮空間。例如，MSU能使院前診斷更加精確，各種病因的診斷也將更加清晰，能對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)進(jìn)行醫(yī)療援助，能對(duì)自然災(zāi)害進(jìn)行應(yīng)援救治，甚至有助于大規(guī)模顱內(nèi)疾病的流行病學(xué)篩查和防控。

MSU在國外已投入使用多年，但我國暫缺乏使用MSU的經(jīng)驗(yàn)，因此其投入使用尚存在許多需要解決的問題。首先，MSU的建立包括腦卒中團(tuán)隊(duì)的建立、運(yùn)營執(zhí)照的獲得、120調(diào)度中心的調(diào)度協(xié)議、MSU的運(yùn)行模型等都需要進(jìn)一步解決。相信MSU的使用必將促進(jìn)我國現(xiàn)行“就近轉(zhuǎn)診”急救體制的轉(zhuǎn)變。其次，使用MSU，腦卒中病情發(fā)展的觀察時(shí)間自然會(huì)短，理論上有可能會(huì)稍增加腦卒中的誤診概率。再次，現(xiàn)有試驗(yàn)雖然證實(shí)其縮短了患者的治療時(shí)間，但暫無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)顯示明顯改善患者近期及中遠(yuǎn)期預(yù)后，這可能與既往研究的樣本數(shù)有限或未區(qū)分腦卒中亞型有關(guān)，未來設(shè)計(jì)關(guān)注腦卒中亞型等的臨床試驗(yàn)將有望能證實(shí)其必然的基于病理生理規(guī)律的療效。最后，因不同地域的人口密度、腦卒中發(fā)生率、交通狀況、人員及物質(zhì)成本有很大不同，MSU的常態(tài)化使用需要共性規(guī)則，更需要因地制宜。

MSU的使用革命性改變了腦卒中救治模式，將腦卒中診療由院內(nèi)延伸到了院前，迎來了零DNT時(shí)代。但目前仍有許多現(xiàn)實(shí)問題需要解決，腦卒中的救治工作仍任重道遠(yuǎn)，期待將來能基于我國實(shí)際情況下探索出一種真正適合我國MSU使用的模式，不論MSU普及與否，腦卒中救治流程優(yōu)化依然是腦卒中搶救工作的重中之重，需要持續(xù)推進(jìn)。