郭旗 吳應(yīng)彬

[摘要] 目的 觀察臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療凍結(jié)期肩周炎的臨床療效。方法 方便選取2016年3月—2017年9月于該院治療前肩周炎患者64例，分為對(duì)照組和治療組，每組32例。對(duì)照組采用臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，治療組在此基礎(chǔ)上加載玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，分別于治療前及治療后7、30、90 d后，比較視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）和牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Oxford Shoulder Score，OSS），并評(píng)價(jià)兩組患者綜合臨床療效。結(jié)果 治療組和對(duì)照組治療后7 d VAS評(píng)分分別為（3.50±0.34）分、（5.59±0.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.17，P<0.05）；治療組和對(duì)照組治療后90 d肩關(guān)節(jié)OSS評(píng)分分別為（46.47±8.14）分、（42.53±7.31）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.03，P<0.05）；治療組療效（75.00%）明顯好于對(duì)照組（53.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.19，P<0.05）。結(jié)論 臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射療效確切，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)期肩周炎；臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)；玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射；牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（b）-0001-04

Research on Curative Effect of Shoulder Joint Release under Brachial Plexus Anesthesia Combined with Intracavitary Injection of Sodium Hyaluronate Joint in Treatment of Periarthritis of Shoulder

GUO Qi， WU Ying-bin

Department of Rehabilitation， Jingyang District Peoples Hospital & Hospital of TCM， Deyang， Sichuan Province， 618000 China

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of shoulder joint release under brachial plexus anesthesia combined with intracavitary injection of sodium hyaluronate joint in treatment of periarthritis of shoulder. Methods 64 cases of periarthritis of shoulder patients in our hospital from March 2016 to September 2017 were convenient selected and divided into two groups with 32 cases in each， the control group and the treatment group were respectively treated with shoulder joint release under brachial plexus anesthesia combined with intracavitary injection of sodium hyaluronate joint， and the VAS and OSS were compared after 7， 30 and 90 days， and the general clinical curative effect of the two groups was evaluated. Results The VAS scores in 7 d after treatment in the treatment group and in the control group were respectively （3.50±0.34）points， （5.59±0.32）points， and the difference was statistically significant （t=9.17， P<0.05）； and the OSS scores of shoulder joint in 90 days after treatment in the treatment group and in the control group were respectively （46.47±8.14）points， （42.53±7.31）points， and the differences were statistically significant （t=2.03， P<0.05） ； and the curative effect in the treatment group was obviously better than that in the control group （75.00% vs 53.13%）， and the difference was statistically significant （Z=-2.19， P<0.05）. Conclusion The curative effect of shoulder joint release under brachial plexus anesthesia combined with intracavitary injection of sodium hyaluronate joint is definite， with few adverse reactions， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Periarthritis of shoulder； Shoulder joint release under brachial plexus anesthesia； Intracavitary injection of sodium hyaluronate joint； Oxford shoulder score

肩周炎與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎類似，以疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，是臨床的常見病、多發(fā)病。主要病理表現(xiàn)為：肩關(guān)節(jié)周圍滑囊因自身炎性細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致滑膜層增厚、緊張、纖維化，逐步出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊（特別是腋下囊）粘連、狹窄，最終粘連至肱骨本身和解剖頸，導(dǎo)致正常肩關(guān)節(jié)容積和關(guān)節(jié)滑液減少，而肩關(guān)節(jié)周圍韌帶多增厚、水腫、攣縮[1-2]。臨床多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周緣疼痛明顯，主/被動(dòng)活動(dòng)度進(jìn)行性減弱，重癥患者甚至喪失主動(dòng)活動(dòng)度，嚴(yán)重影響患者的日常生活。該病具有一定的自限性，治療首選保守療法，包括主/ 被動(dòng)的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練、皮質(zhì)醇激素局部注射治療、口服非甾體抗炎藥及物理治療[3]。難治性疼痛伴嚴(yán)重活動(dòng)受限的患者甚至需行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理松動(dòng)術(shù)[4-5]。但對(duì)凍結(jié)期肩周炎患者，保守治療方式往往起效慢、療程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療也存在費(fèi)用高、設(shè)備要求高、患者接受度低的問題。為進(jìn)一步縮短凍結(jié)期肩周炎治療周期，提高臨床療效，該研究方便選取2016年3月—2017年9月于該院門診及住院治療的肩周炎患者64例為研究對(duì)象，以臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，療效確切，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院門診及住院治療的肩周炎患者64例為研究對(duì)象。其中男29例，女35例。年齡40～68歲，病程3～11個(gè)月。治療組男15例，女17例，平均年齡（53.47±4.88）歲，平均病程（5.59±1.98）個(gè)月；對(duì)照組男14例，女18例，平均年齡（53.38±4.89）歲，平均病程（5.59±2.06）個(gè)月。兩組患者基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)通過。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]；②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肩周炎中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡介于40～70歲之間；③符合Neviaser and Neviaser定義粘連性肩關(guān)節(jié)囊第2、3階段臨床癥狀、體征[8]；④治療前均已進(jìn)行了1 個(gè)月以上、6 個(gè)月以下的傳統(tǒng)藥物及常規(guī)康復(fù)治療，治療后疼痛及活動(dòng)受限無(wú)明顯緩解；⑤簽署知情同意書，同意采用該治療方案者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不能隨訪并能配合完成全程治療者；②肩部手術(shù)或外傷史者；③肩關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等退變性骨病及骨折、脫位引起的繼發(fā)性肩周炎；④治療局部存在感染；⑤腫瘤、嚴(yán)重心肺功能不全或心臟起搏器植入、嚴(yán)重高血壓、糖尿病血糖控制不穩(wěn)定患者、有出血傾向和凝血功能障礙者[9]。

1.2 方法

（1）對(duì)照組；術(shù)前禁食8 h，采用前中斜角肌肌間溝入路，注入1%利多卡因注射液15～20 mL（國(guó)藥準(zhǔn)字H41023668）行臂叢神經(jīng)阻滯，待臂叢神經(jīng)阻滯效果起效后，一手固定患肢肩關(guān)節(jié)及肩胛骨（避免肩關(guān)節(jié)脫位），一手握住患肢肘部，行4步松解術(shù)：①最大范圍外展上舉肩關(guān)節(jié)松解下部粘連關(guān)節(jié)滑囊；②外展90°時(shí)最大范圍外旋肩關(guān)節(jié)，松解前部粘連關(guān)節(jié)滑囊；③最大范圍內(nèi)收、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，患肢指尖觸及T7棘突，松解后部粘連關(guān)節(jié)滑囊；④患肩行順時(shí)針及逆時(shí)針全范圍旋轉(zhuǎn)2～3次。松解過程中可聞及“咔咔”聲，提示粘連已松解[10-11]。術(shù)后立即給予患肩間斷冰敷3 h并保持患肩外展外旋位固定8～12 h。（2）治療組：手法松解術(shù)后，肩關(guān)節(jié)局部消毒，腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液25 mg（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143093），并輕度活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，促進(jìn)玻璃酸鈉注射液擴(kuò)散，術(shù)后固定方法同對(duì)照組。注射玻璃酸鈉注射液1次/周，共3次。兩組患者在同1名康復(fù)治療師指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉：包括鐘擺訓(xùn)練、爬墻訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)內(nèi)/外旋訓(xùn)練[12]。分別于第1次治療后7、30、90 d進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容由醫(yī)師協(xié)助患者行視覺模擬評(píng)分（VAS）和牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（OSS）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 兩組患者治療前及治療后7、30、90 d VAS評(píng)分。即視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，簡(jiǎn)稱VAS）：分為0～10分，0分表示無(wú)痛；10表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

1.3.2 牛津大學(xué)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（OSS） 共分12項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分1～5分，得分越高，則肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 臨床療效 參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛消失，關(guān)節(jié)功能完全或基本恢復(fù)。顯效：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)稍受限。有效：肩關(guān)節(jié)疼痛部分改善，功能中度受限。無(wú)效：疼痛及功能活動(dòng)無(wú)改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療后7、30、90 d，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P<0.05），治療后7 d治療組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組同期水平（P<0.05），治療后30、90 d兩組患者同期VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)OSS評(píng)分比較

治療后7、30、90 d，兩組患者的OSS評(píng)分較治療前均提高（P<0.05）。治療后90 d，治療組評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05），但在治療早期（7、30 d），兩組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 治療90 d后兩組患者臨床療效比較

治療組療效明顯好于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3 討論

肩周炎是一種臨床常見病、多發(fā)病，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)流行病學(xué)資料，國(guó)外初步研究報(bào)道，肩周炎好發(fā)于40～65歲的中老年人，在這個(gè)年齡段有2%～5%的患病率，女性多于男性[13]，非優(yōu)勢(shì)手發(fā)病率更高[3]，大約有40%～50%的患者逐步發(fā)展成為雙側(cè)[14]。雖然目前多認(rèn)為該病具有一定自愈性，約為1～3年。但部分研究顯示約20%～50%的患者最終發(fā)展成為慢性癥狀[15]。該病在中醫(yī)學(xué)中稱“肩痹”“漏肩風(fēng)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎為六邪客于肩部關(guān)節(jié)肌肉，正氣不足，邪氣入絡(luò)，久而失用成痿。而筋骨失養(yǎng)是肩周炎的主要病理因素。所以，中醫(yī)學(xué)的治療上以補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血、通利關(guān)節(jié)為主。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用內(nèi)服/外敷非甾體類及阿片類鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛；或肩部皮質(zhì)醇激素封閉療法；或熱療、冷療、沖擊波、超聲波等物理治療方法解除疼痛；或用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、體育鍛煉等多種措施，中醫(yī)則多以針灸、推拿、小針刀等治療，以達(dá)到恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的目標(biāo)。而對(duì)于肩周炎凍結(jié)期患者，上述治療療效尚存爭(zhēng)議[1]，部分患者需要更加激進(jìn)的手段干預(yù)。臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)直接針對(duì)肩周炎病理改變中心環(huán)節(jié)——關(guān)節(jié)囊腔粘連、狹窄，依靠在受控的環(huán)境中被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)超出正常的疼痛閾值來撕開粘連和攣縮的肩關(guān)節(jié)囊及周邊筋膜，達(dá)到直接松解粘連，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。臂叢麻醉下手法松解治療需要注意3個(gè)方面：①要確保臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果，需在肩關(guān)節(jié)周圍肌肉完全松弛后才可進(jìn)行手法松解。②手法松解要根據(jù)順序進(jìn)行，施力逐漸加大，把握好松解的幅度和強(qiáng)度，避免肩關(guān)節(jié)脫位、骨折、神經(jīng)損傷等。③治療結(jié)束后，及時(shí)冰敷及肩關(guān)節(jié)外展外旋固定。透明質(zhì)酸對(duì)于潤(rùn)滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨面非常重要。透明質(zhì)酸可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，緩解疼痛[16-17]。Papalia R等[18]通過系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示，對(duì)于肩周炎患者，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉針與注射糖皮質(zhì)激素藥物療效相當(dāng)。手法松解肩關(guān)節(jié)粘連滑囊后注射透明質(zhì)酸可保護(hù)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)囊，特別是腋隱窩，有利于改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

該次研究發(fā)現(xiàn)治療組和對(duì)照組治療后7 d VAS評(píng)分分別為（3.50±0.34）分、（5.59±0.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.17，P<0.05）；治療組和對(duì)照組治療后90 d肩關(guān)節(jié)OSS評(píng)分分別為（46.47±8.14）分、（42.53±7.31）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.03，P<0.05）；治療組療效（75.00%）明顯好于對(duì)照組（53.13%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.19，P<0.05）。可以看出臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療凍結(jié)期肩周炎療效肯定，能夠改善患者癥狀。同樣有學(xué)者將肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用于63例肩周炎患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治療前后疼痛評(píng)分及關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)，與該次研究一致[19]。

該研究的不足：①非雙盲對(duì)照試驗(yàn)，可能出現(xiàn)部分偏倚。②無(wú)效的5例患者中，3例（對(duì)照組2例、治療組1例）存在2型糖尿病病史（1例使用胰島素，2例口服降糖藥，血糖均控制尚可），提示2型糖尿病可能不適用上述療法。③肩周炎治療中尚有水?dāng)U張法[1，20]，目前多使用空氣或水，能否使用玻璃酸鈉注射液行水?dāng)U張法結(jié)合臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，是新的臨床研究方向。④目前尚缺乏長(zhǎng)期隨訪資料，遠(yuǎn)期療效及安全性需進(jìn)一步跟蹤、隨訪。

綜上所述，臂叢麻醉下肩關(guān)節(jié)松解術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射近期緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-03-10）