早期視屏暴露與兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的相關(guān)性研究＊

史曉燕，蔡世忠，巫瑛，張酈君，陳艷

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒童保健科，蘇州 215021)

兒童語(yǔ)言發(fā)育受生物因素和環(huán)境因素的綜合影響，尤其是后天語(yǔ)言環(huán)境對(duì)語(yǔ)言發(fā)育的影響起著決定性的作用。嬰幼兒期是語(yǔ)言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，良好的語(yǔ)言環(huán)境需要家長(zhǎng)和兒童積極的互動(dòng)與應(yīng)達(dá)[1]。然而，隨著電視、智能手機(jī)、電腦、IPAD等視屏媒體在普通家庭中的不斷普及[2]，兒童生后的家庭語(yǔ)言環(huán)境也在發(fā)生變化。

研究已證實(shí)過(guò)度電視暴露或長(zhǎng)期接觸視屏網(wǎng)絡(luò)游戲?qū)和嗌倌甑纳硇慕】禃?huì)產(chǎn)生不利影響[3，4]。但是，關(guān)于多元化視屏暴露環(huán)境對(duì)兒童語(yǔ)言發(fā)育影響的研究卻鮮有報(bào)道。本研究以語(yǔ)言發(fā)育遲緩的嬰幼兒為研究對(duì)象，通過(guò)調(diào)查包括多元化視屏暴露因素在內(nèi)的家庭語(yǔ)言環(huán)境，分析不同的環(huán)境因素與兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的相關(guān)性，為語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的早期干預(yù)措施提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年10月至2017年6月因疑似語(yǔ)言落后在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院兒?？凭驮\的兒童為調(diào)查對(duì)象。由專(zhuān)業(yè)人員測(cè)定兒童的語(yǔ)言及智能發(fā)育水平，語(yǔ)言發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《發(fā)育和行為兒科學(xué)》及《2～3歲兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩篩查標(biāo)準(zhǔn)的建立》[5]，同時(shí)排除聽(tīng)力障礙兒、早產(chǎn)兒、各種先天畸形及患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的兒童。語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童共134例，男童113例（84.3%），女童 21 例（15.7%），男女比例 5.38：1，平均年齡為（30.45±7.27）月。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，結(jié)合國(guó)情，自行設(shè)計(jì)兒童語(yǔ)言環(huán)境調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括三部分，分別為兒童一般情況、視屏暴露環(huán)境以及家庭養(yǎng)育環(huán)境。視屏暴露環(huán)境的調(diào)查采用半結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷的方法，調(diào)查兒童在過(guò)去一周里平均每天在不同視屏前暴露的時(shí)間、接觸的視屏種類(lèi)、內(nèi)容、視屏暴露的起始年齡等信息。家庭養(yǎng)育環(huán)境的調(diào)查采用選項(xiàng)的形式，內(nèi)容包括家長(zhǎng)受教育程度、職業(yè)類(lèi)型、家庭人口數(shù)、月收入水平、家庭語(yǔ)言種類(lèi)、語(yǔ)言發(fā)育遲緩家族史、家長(zhǎng)與孩子的親子交流等信息。

1.2.2 兒童語(yǔ)言能力及發(fā)育水平評(píng)估 兒童的語(yǔ)言能力及發(fā)育水平評(píng)估通過(guò) “兒童神經(jīng)心理行為檢查量表”、“嬰幼兒語(yǔ)言發(fā)育篩查量表”進(jìn)行綜合評(píng)估。“兒童神經(jīng)心理行為檢查量表”由首都兒科研究所編制，是評(píng)估0~6歲兒童心理發(fā)育水平的診斷性量表，根據(jù)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語(yǔ)言及社會(huì)行為這5個(gè)能區(qū)所得分?jǐn)?shù)與實(shí)際年齡的關(guān)系計(jì)算出各領(lǐng)域的發(fā)育商數(shù)（development quotient，DQ）。 DQ<70 為低智能，DQ 70~84 為中下智能，DQ 85~114為中等智能，DQ 115~129為中上智能，DQ≥130為高智能?！皨胗變赫Z(yǔ)言發(fā)育篩查量表”是以2005年上海市嬰幼兒語(yǔ)言發(fā)育常模為基礎(chǔ)建立的語(yǔ)言能力篩查量表，主要適用于3歲以下嬰幼兒的語(yǔ)言評(píng)估。量表內(nèi)容包括三部分：兒童的語(yǔ)音和語(yǔ)言表達(dá)、聽(tīng)覺(jué)感受和理解、與視覺(jué)相關(guān)的理解和表達(dá)，其結(jié)果以各部分得分及其相當(dāng)?shù)陌l(fā)育月齡表示。

1.2.3 質(zhì)量控制 本研究中負(fù)責(zé)兒童語(yǔ)言及智能評(píng)估的醫(yī)護(hù)人員均為有專(zhuān)業(yè)測(cè)評(píng)資格證的醫(yī)生或護(hù)師。問(wèn)卷調(diào)查由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員向家長(zhǎng)說(shuō)明問(wèn)卷的調(diào)查目的、內(nèi)容及填寫(xiě)方法。本調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷177份，回收有效問(wèn)卷134份，有效應(yīng)答率為75.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel軟件錄入問(wèn)卷數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s），計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（%）進(jìn)行描述。 采用多因素逐步回歸分析方法分析包括視屏暴露因素在內(nèi)的家庭環(huán)境因素與兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩的相關(guān)性。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的語(yǔ)言及發(fā)育水平分析根據(jù)“兒童神經(jīng)心理行為檢查量表”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童在五個(gè)能區(qū)的發(fā)育月齡與其生理月齡相比均有不同程度的落后，該結(jié)果與上海[6]、廈門(mén)[7]等地的研究結(jié)果相近。大運(yùn)動(dòng)DQ在中等智能水平，適應(yīng)能力DQ在中下智能水平，精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言及社交行為DQ均在低智能水平，其中以語(yǔ)言能區(qū)的落后最為明顯（見(jiàn)表1）。

通過(guò)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，兒童語(yǔ)言DQ（49.16±13.65）與“嬰幼兒語(yǔ)言發(fā)育篩查量表”中語(yǔ)音和語(yǔ)言表達(dá)原始分（11.04±4.56）、聽(tīng)覺(jué)感受和理解原始分（10.79±2.68）、與視覺(jué)相關(guān)的理解和表達(dá)原始分（11.58±1.70）、語(yǔ)言篩查量表總評(píng)分（33.46±7.16）均存在顯著正相關(guān)，r值分別為 0.591、0.479、0.332、0.626（P 均<0.01）

2.2 語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童視屏暴露情況分析

2.2.1 不同視屏媒體的暴露時(shí)間及暴露人數(shù) 通過(guò)調(diào)查電視、手機(jī)、IPAD、電腦這四種視屏媒體的暴露時(shí)間及暴露人數(shù)，發(fā)現(xiàn)在語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童中，視屏總暴露時(shí)長(zhǎng)達(dá)（118.79±99.89）min/d。四類(lèi)視屏媒體的暴露比例從高到低依次為電視、手機(jī)、IPAD、電腦，平均每天暴露時(shí)間從多到少依次為電視、電腦、IPAD、手機(jī)（見(jiàn)表 2）。

表2 不同視屏媒體在語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童中的暴露情況

2.2.2 視屏暴露的起始月齡、最早暴露的視屏類(lèi)型及暴露媒體數(shù)量 在134例研究對(duì)象中，視屏暴露的起始月齡平均為（11.57±5.32）個(gè)月，其中6月齡以?xún)?nèi)就有視屏暴露的共31例（23.1%）。47.0%的兒童最早暴露的視屏類(lèi)型是電視，而手機(jī)、IPAD、電腦等新型視屏媒體占到了兒童最早暴露視屏類(lèi)型的53.0%。針對(duì)兒童每天接觸的視屏媒體數(shù)量，僅有1例家長(zhǎng)反映尚未接觸任何視屏媒體，平均每天接觸1種視屏媒體的22例（16.4%），接觸2種視屏媒體的69例（51.5%），接觸3種視屏媒體22例（16.4%），接觸4種視屏媒體的20例（14.9%）。

2.2.3 視屏暴露內(nèi)容 對(duì)電視暴露內(nèi)容的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒童看動(dòng)畫(huà)片的比例最高，共109例（81.3%），早教類(lèi)節(jié)目24例（17.9%），音樂(lè)類(lèi)節(jié)目23例（17.2%），廣告15例 （11.2%），娛樂(lè)節(jié)目6例（4.5%）。

2.3 語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童家庭親子交流時(shí)間分析對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童家庭親子交流時(shí)間的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，母親與孩子對(duì)話(huà)時(shí)間“<2h/d”的家庭占38.8%，“2~4h/d”占 35.1%，“>4h/d”占 26.1%，；父親與孩子對(duì)話(huà)時(shí)間“<2h/d”的家庭占 67.2%，“2~4h/d”占 23.1%，“>4h/d”占9.7%；家長(zhǎng)給孩子講故事時(shí)間“<0.5h/d”的家庭占 61.2%，“0.5~1h/d”占 32.8%、“>1h/d”占 6.0%。

2.4 線(xiàn)性回歸分析（見(jiàn)表3）

2.4.1 單因素線(xiàn)性回歸分析 以?xún)和Z(yǔ)言DQ值設(shè)為因變量，將19項(xiàng)家庭語(yǔ)言環(huán)境因素設(shè)為自變量進(jìn)行單因素分析。數(shù)值型自變量如下：每日看電視時(shí)間、看手機(jī)時(shí)間、看IPAD時(shí)間、看電腦時(shí)間、每日視屏暴露總時(shí)間、每日接觸的視屏媒體數(shù)量、視屏暴露的起始月齡；非數(shù)值型自變量如下：母親與孩子的對(duì)話(huà)時(shí)間（“<2h/d”、“2~4h/d”、“>4h/d”）、父親與孩子的對(duì)話(huà)時(shí)間 （“<2h/d”、“2~4h/d”、“>4h/d”）、給孩子講故事時(shí)間（“<0.5h/d”、“0.5~1h/d”、“>1h/d”）、父母語(yǔ)言發(fā)育遲緩家族史（“有”、“無(wú)”）、家庭人均月收入 （“<2000 元”、“2000~4000 元”、“4000~6000” 元、“>6000 元”）、 家庭語(yǔ)言種類(lèi)（“1種”、“2 種”、“3 種”、“>3 種”）、 家庭人口數(shù)（“<3人”、“3 人”、“4-5 人”、“>5 人”） 父母親職業(yè) （“無(wú)業(yè)”、“自由職業(yè)”、“全職工作”）、 父母親文化程度（“小學(xué)及初中”、“高中或中專(zhuān)”、“大專(zhuān)”、“本科及以上”）。結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為6項(xiàng)：視屏暴露起始月齡（t=4.722）、看電視時(shí)間（t=-3.951）、看手機(jī)時(shí)間（t=-2.632）、每日視屏暴露總時(shí)間（t=-4.665）、講故事時(shí)間（t=3.022）、母親與孩子對(duì)話(huà)時(shí)間（t=3.693），P 值均<0.05。

2.4.2 多因素線(xiàn)性逐步回歸分析 對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)自變量進(jìn)行多因素線(xiàn)性逐步回歸分析后發(fā)現(xiàn)：視屏暴露起始月齡越小 （t=3.743），每日視屏暴露總時(shí)間越長(zhǎng)（t=-3.547），母親與孩子的對(duì)話(huà)時(shí)間越短（t=2.877），則兒童的語(yǔ)言DQ值越低，P值均<0.01。

3 討論

表3 家庭環(huán)境因素與兒童語(yǔ)言DQ值的回歸分析

3.1 視屏暴露低齡化現(xiàn)象明顯，是影響兒童語(yǔ)言發(fā)育的重要危險(xiǎn)因素 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，電視、智能手機(jī)、IPAD、電腦等視屏媒體在普通家庭中的使用已很普遍。尤其是近些年針對(duì)嬰幼兒的視屏媒體被不斷開(kāi)發(fā)，嬰幼兒期視屏暴露的比例越來(lái)越高[8]。來(lái)自不同國(guó)家和地域的研究均顯示，嬰幼兒觀(guān)看視屏的現(xiàn)象已是相當(dāng)普遍[9，10]。2013年一項(xiàng)來(lái)自我國(guó)8個(gè)省及自治區(qū)的多中心研究顯示，2歲以上兒童看電視的比例達(dá)93.2%，4個(gè)月齡嬰兒看電視比例也已高達(dá)31.1%[11]。

本研究通過(guò)對(duì)134例語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童的視屏暴露情況調(diào)查也同樣發(fā)現(xiàn)，電視、手機(jī)、IPAD、電腦在嬰幼兒中均有不同程度的暴露，且視屏暴露低齡化現(xiàn)象明顯，視屏暴露的起始月齡平均為（11.57±5.32）個(gè)月，最早暴露月齡僅為1月齡，其中6個(gè)月齡以?xún)?nèi)視屏暴露比例達(dá)23.1%。多因素回歸分析進(jìn)一步證實(shí)視屏暴露的起始年齡越小，兒童的語(yǔ)言DQ值反而越低。這與泰國(guó)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究報(bào)道結(jié)果一致[12]，該研究發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童電視暴露的起始月齡比兒童開(kāi)口說(shuō)第一個(gè)有意義單詞的月齡早10個(gè)月，而正常組兒童電視暴露的起始月齡要晚于兒童開(kāi)始說(shuō)話(huà)的月齡。1歲以?xún)?nèi)就開(kāi)始接觸視屏且每天暴露2h以上的兒童發(fā)生語(yǔ)言發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)是正常對(duì)照的6倍。這提示越早接觸視屏，孩子在較小的年紀(jì)就開(kāi)始暴露在視屏前的時(shí)間可能越長(zhǎng)，同時(shí)也意味著可能會(huì)失去更多與家人互動(dòng)及探索周?chē)澜绲臋C(jī)會(huì)，從而不利于語(yǔ)言的發(fā)展。

3.2 兒童語(yǔ)言能力受視屏暴露總時(shí)長(zhǎng)的消極影響目前關(guān)于視屏暴露時(shí)間對(duì)兒童語(yǔ)言影響的研究較少，且多數(shù)研究仍以電視為主。長(zhǎng)時(shí)間電視暴露會(huì)對(duì)兒童的智能、睡眠、注意力以及進(jìn)食行為產(chǎn)生不利影響[11，13-15]。 Lin 等[16]通過(guò)對(duì)比 15~35 個(gè)月齡經(jīng)?？措娨暎ㄆ骄措娨晻r(shí)間137.2min/d）與不經(jīng)?？措娨暎ㄆ骄措娨晻r(shí)間16.3min/d）的嬰幼兒，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常看電視的兒童發(fā)生語(yǔ)言發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)是不經(jīng)?？措娨暤?.3倍。而有關(guān)不同類(lèi)型視屏暴露與兒童語(yǔ)言發(fā)育的相關(guān)性研究卻鮮有報(bào)道。本研究調(diào)查了多種視屏媒體在語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童中的暴露情況，發(fā)現(xiàn)高達(dá)82.8%的兒童每天會(huì)接觸2種及以上視屏，且每日視屏暴露總時(shí)間長(zhǎng)達(dá) （118.79±99.89）min。多因素回歸分析證實(shí)兒童語(yǔ)言DQ值與視屏暴露總時(shí)長(zhǎng)成顯著負(fù)相關(guān)，而與視屏暴露數(shù)量或單一某種視屏的暴露時(shí)間無(wú)關(guān)，說(shuō)明不論兒童接觸何種類(lèi)型視屏，暴露總時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致語(yǔ)言發(fā)育遲緩的重要原因。尤其是隨著智能手機(jī)、IPAD、電腦等新型視屏媒體在家庭中的普及，無(wú)形中增加了兒童看電視以外的視屏暴露時(shí)間，需引起家長(zhǎng)的重視。正因長(zhǎng)時(shí)間視屏暴露對(duì)兒童可能會(huì)產(chǎn)生多種不利影響，2011年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于兒童看電視的指南，并于2016年再度發(fā)出聲明[17]。該聲明指出18個(gè)月齡以下的兒童應(yīng)避免接觸除視屏聊天外的其他視屏媒體；18～24個(gè)月齡兒童可在家長(zhǎng)陪同下觀(guān)看少量由家長(zhǎng)選擇的高質(zhì)量的節(jié)目；2~5歲兒童同樣需在家長(zhǎng)陪同下才能觀(guān)看每天不超過(guò)1h的視屏。我國(guó)目前尚缺乏兒童視屏暴露的流行病學(xué)研究，也亟待需要制定相關(guān)的視屏使用指南。

3.3 視屏暴露影響親子交流，增進(jìn)親子對(duì)話(huà)有利于兒童語(yǔ)言發(fā)育 嬰幼兒時(shí)期的語(yǔ)言發(fā)育尚未成熟，嬰幼兒往往不能完全通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)自己的需要和情感，敘述自己的感受和不適，多用哭聲來(lái)表示[18]。在這個(gè)階段兒童語(yǔ)言能力的發(fā)展依賴(lài)于家長(zhǎng)和兒童積極的互動(dòng)對(duì)話(huà)及眼神、表情、手勢(shì)等非語(yǔ)言信息的交流。而視屏媒體的普及正在改變兒童早期的學(xué)語(yǔ)環(huán)境，視屏通過(guò)動(dòng)畫(huà)及語(yǔ)音輸出傳遞信息，兒童與視屏間缺乏表情溝通等非語(yǔ)言信息的交流，也無(wú)法互動(dòng)對(duì)話(huà)。同時(shí)由于專(zhuān)注觀(guān)看視屏，兒童主動(dòng)表達(dá)的機(jī)會(huì)減少，與家長(zhǎng)的互動(dòng)時(shí)間也相應(yīng)減少，因此不利于語(yǔ)言的發(fā)展。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)2年的前瞻性研究顯示[19]，在電視前暴露時(shí)間越長(zhǎng)，兒童主動(dòng)說(shuō)話(huà)的頻率以及父母與孩子對(duì)話(huà)的頻率均會(huì)顯著下降。Mendelsohn等[20]也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)?？措娨暤膵雰号c父母的語(yǔ)言交流是有限的，電視暴露時(shí)間越久，父母與孩子間的語(yǔ)言互動(dòng)也越少。另一方面，有研究通過(guò)家庭干預(yù)，發(fā)現(xiàn)增加撫養(yǎng)人與兒童間的對(duì)話(huà)輪換數(shù)、促進(jìn)親子交流，對(duì)嬰幼兒語(yǔ)言和認(rèn)知的發(fā)育能起到明顯的促進(jìn)作用[21]。本研究通過(guò)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)母親與孩子的對(duì)話(huà)時(shí)間與兒童語(yǔ)言DQ成顯著正相關(guān)，這也進(jìn)一步說(shuō)明了親子對(duì)話(huà)是兒童語(yǔ)言發(fā)育的有利因素。但本研究中父親與孩子對(duì)話(huà)時(shí)間普遍較少，最終未能發(fā)現(xiàn)與語(yǔ)言發(fā)育的相關(guān)性，這又提示在今后兒童語(yǔ)言干預(yù)過(guò)程中應(yīng)多呼吁父親的共同參與，來(lái)增加父母與孩子的總對(duì)話(huà)時(shí)間。給孩子講故事同樣也是親子交流活動(dòng)，既往有研究認(rèn)為親子閱讀可以促進(jìn)兒童語(yǔ)言及認(rèn)知能力的發(fā)展[22]。本研究?jī)H在單因素回歸分析中發(fā)現(xiàn)講故事時(shí)間與兒童語(yǔ)言DQ值成正相關(guān)，但多因素回歸分析未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]到本研究對(duì)象僅限于語(yǔ)言發(fā)育遲緩兒童，通過(guò)問(wèn)卷選項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)講故事時(shí)間“<0.5h/d”的家庭達(dá)61.2%，講故事時(shí)間普遍較短，故未能發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象間的顯著差異性。