張凌 崔光淑 黃金華

摘要 目的：探討西格列汀對(duì)血糖控制欠佳的使用胰島素患者的療效。方法：收治2型糖尿病患者123例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、西格列汀組及胰島素組，各41例。對(duì)照組口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療，西格列汀組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用西格列汀治療，胰島素組在對(duì)照組基礎(chǔ)上調(diào)整胰島素劑量。結(jié)果：治療后，與對(duì)照組相比，西格列汀組及胰島素組FBG、2hPG、HbA1c均有顯著改善（P<0.05）；西格列汀組MMBG、MPMG水平低于胰島素組（P<0.05）；胰島素組胰島素平均使用量多于對(duì)照組、西格列汀組（P<0.01）；西格列汀組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組、胰島素組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)血糖控制欠佳的胰島素使用患者，增加胰島素劑量或在原有胰島素劑量的基礎(chǔ)上加用西格列汀，均可以較好地控制患者的血糖水平，但加用西格列汀能夠降低患者的血糖波動(dòng)幅度及低血糖事件的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 西格列?。惶悄虿?；血糖控制欠佳；胰島素

糖尿病是一種終身性疾病，以高血糖為主要臨床特征，長(zhǎng)期高血糖會(huì)引起各系統(tǒng)、組織的慢性損害和功能障礙。糖尿病患者的治療一般是按照飲食運(yùn)動(dòng)治療、降血糖藥物治療、胰島素治療、聯(lián)合治療的方式，循序漸進(jìn)，部分患者應(yīng)用多種口服降糖藥物聯(lián)合胰島素治療后仍面臨血糖不達(dá)標(biāo)及低血糖風(fēng)險(xiǎn)[1]。在血糖控制不達(dá)標(biāo)時(shí)，選擇增加胰島素劑量還是增加新型口服降糖藥物值得探討。對(duì)此，我院增加了新型的降糖藥物——西格列汀。西格列汀是一種二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，可以通過(guò)促進(jìn)葡萄糖依賴的胰島素分泌、抑制B細(xì)胞的凋亡、抑制胰高糖素分泌、抑制胃腸蠕動(dòng)、增加飽腹感等多種途徑，達(dá)到降低血糖的目的[2]?，F(xiàn)將西格列汀應(yīng)用于血糖控制欠佳的使用胰島素患者中，對(duì)患者的血糖的控制有明顯的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

2015年7月-2016年7月收治2型糖尿病患者123例，所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、西格列汀組及胰島素組，各41例。西格列汀組男23例，女18例；年齡49～67歲，平均（53.7±3.1）歲；病程3～18年，平均（9.4±0.8）年。對(duì)照組男21例，女20例；年齡48～68歲，平均（54.1±3.6）歲；病程4～ 19年，平均（10.1±1.3）年。胰島素組男22例，女19例；年齡51～69歲，平均（53.1±2.7）歲；病程2～17年，平均（9.1±0.6）年。組間一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），能夠進(jìn)行對(duì)照研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②應(yīng)用門冬胰島素30注射液（諾和銳30）餐前皮下注射；③胰島素總量>30 U/d以上；④糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%；⑤同意加入試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者；②腫瘤患者；③糖尿病急性并發(fā)癥者；④有感染、手術(shù)等應(yīng)激患者；⑤拒絕加入試驗(yàn)者。

方法：3組患者均進(jìn)行糖尿病健康宣教，使患者了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的個(gè)性化的飲食運(yùn)動(dòng)方案，教會(huì)患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）和胰島素皮下注射的使用方法，并進(jìn)行以下治療方案，所有患者在治療期間均定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。①對(duì)照組口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療：口服二甲雙胍等降糖藥物，門冬胰島素30注射液（諾和銳30）餐前皮下注射，總量>30 U/d。②胰島素組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上依據(jù)患者的血糖情況進(jìn)行胰島素劑量的調(diào)整。③西格列汀組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用西格列汀治療：磷酸西格列汀片（捷諾維）口服，1片/次，1次/d，如血糖偏低（<4.4mmol/L），減少胰島素劑量。

觀察指標(biāo)：觀察治療3個(gè)月后，3組患者的空腹血糖（FBC）、餐后2h血糖（2hPG）、HhA1c及血糖的波動(dòng)情況一最高血糖及最低血糖之間的差值（△MMBC）、全天平均餐后最高血糖（MPMG）。記錄患者的胰島素使用量及低血糖情況，毛細(xì)血管血糖水平≤3.9mmol/L[3]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件ssPs18.0，多組間計(jì)量資料（x±s）比較采用方差分析，兩組間比較采用f檢驗(yàn)；多組間計(jì)數(shù)資料率（%）比較采用秩和檢驗(yàn)，兩組間比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

治療前后FBG、2hPG、HhA1c、MMBG、MPMG水平比較：治療前，3組患者的FBG、2hPG、HhA1c△MMBG、MPMG水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)過(guò)治療后，與對(duì)照組相比，西格列汀組及胰島素組的FBG、2hPG、HhA1c均有顯著改善（P0.05）；西格列汀組的△MMBC、MPMC水平低于胰島素組（P<0.05），見(jiàn)表1。

胰島素使用量比較：胰島素組胰島素使用量平均（47.2±8.2）U，西格列汀組胰島素使用量平均（38.1±6.7）U，對(duì)照組胰島素使用量平均（37.6±5.1）U，胰島素組多于對(duì)照組、西格列汀組（P<0.01）。

低血糖情況比較：西格列汀組出現(xiàn)低血糖事件2例（4.9%），胰島素組出現(xiàn)低血糖事件9例（22.0%），對(duì)照組H{現(xiàn)低血糖事件6例（14.6%）；西格列汀組低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組、胰島素組（P<0.05）。

討論

2型糖尿病主要是由于胰島B細(xì)胞功能缺陷導(dǎo)致的胰島素缺乏或胰島素抵抗。隨著病程的進(jìn)展，患者的胰島B細(xì)胞功能逐漸衰退[4]，2型糖尿病存在“腸促胰素效應(yīng)”受損，CLP-1分泌量的顯著減少及作用效應(yīng)降低可能是導(dǎo)致2型糖尿病患者胰島素分泌缺陷的重要原因[5，6]。此時(shí)患者多采用胰島素進(jìn)行治療，但并不能阻止胰島B細(xì)胞功能的進(jìn)行性喪失，如二甲雙胍、阿卡波糖等口服降糖藥物聯(lián)合混合胰島素降糖，仍不能有效地控制血糖，則需加用其他降糖類藥物或增加胰島素劑量，如增加胰島素劑量，面臨低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，此時(shí)DPP-Ⅳ類降糖藥物給予我們一種新的選擇，以便更好地控制血糖，減少血糖的波動(dòng)[7]。

西格列汀是二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，其調(diào)節(jié)血糖的作用機(jī)制：抑制DPP-4酶的活性，升高內(nèi)源性GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GLP）水平，刺激胰島B細(xì)胞分泌葡萄糖依賴性胰島素；同時(shí)抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高糖素，協(xié)調(diào)a細(xì)胞與B細(xì)胞之間的平衡，從而調(diào)節(jié)血糖[8]。西格列汀在治療2型糖尿病時(shí)，可以協(xié)調(diào)胰島α細(xì)胞及B細(xì)胞之間的平衡狀態(tài)，達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的目的?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》（2010年版）指出，西格列汀可降低HbA1c0.5%～1.0%，且單獨(dú)使用不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。其通過(guò)多種機(jī)制降糖，尤其在已經(jīng)使用胰島素的患者中，囚存在胰島素、胰高糖素分泌失調(diào)，西格列汀抑制胰高血糖素分泌的作用在降低血糖、減少血糖波動(dòng)方面尤為重要。有研究發(fā)現(xiàn)：血糖波動(dòng)是糖尿病患者血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在降糖的過(guò)程中減少血糖波動(dòng)，能夠降低血管并發(fā)癥的發(fā)生率。在本次研究中，胰島素+西格列汀組治療后△MMBG、MPMG明顯低于單用胰島素組，且低血糖發(fā)生率較低，試驗(yàn)結(jié)果顯示西格列汀不僅能夠降低血糖，還能夠減少血糖波動(dòng)。這是由于西格列汀是高度選擇性的DPP-4酶抑制劑，它能夠促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌，故低血糖發(fā)生率低，使血糖更加平穩(wěn)下降，因此可減少血糖波動(dòng)[9]。另外，有研究表明，西格列汀通過(guò)提升CLP-1分泌水平，促進(jìn)B細(xì)胞增殖和分化，保護(hù)B細(xì)胞及抗凋亡作用[10]，在此類糖尿病患者中也占有重要的作用。另外西格列汀服用方便，可明顯提高患者的服藥依從性，有利于長(zhǎng)期控制血糖水平[11]。

綜上所述，對(duì)超大劑量胰島素仍不能較好控制血糖的2型糖尿病患者來(lái)說(shuō)，西格列汀作為一種新型的降糖藥，針對(duì)2型糖尿病的各個(gè)發(fā)病機(jī)制方面有效地調(diào)控血糖，可以保護(hù)胰島B細(xì)胞功能、不增加甚至減輕體重、緩解胰島素抵抗、調(diào)節(jié)胰島“細(xì)胞功能異常和GLP-1分泌缺陷、減少血糖波動(dòng)、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，為血糖控制欠佳的胰島素使用患者在治療上提供了新選擇。

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