獨辟蹊徑，歷久彌新
——精神衛(wèi)生的“法國模式”簡介

許翼翔

1 引言

從比奈爾、埃斯基羅爾到拉康；從被稱為精神病人“第一次解放”的精神醫(yī)院人道主義改革，到被稱為“第二次解放”的世界首個抗精神病藥的發(fā)現(xiàn)（王祖承, 2013），精神醫(yī)學(xué)史上有諸多里程碑式的人物和事件可追溯到法國。歷經(jīng)風(fēng)雨，今天的法國精神衛(wèi)生仍是世界領(lǐng)先，且其發(fā)展道路與眾不同。筆者于2016—2017年以外籍住院醫(yī)師身份，赴法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院（H?pitaux Universitaires de Strasbourg，HUS）精神病、精神衛(wèi)生與戒毒系（P?le de Psychiatrie, Santé Mentale et Addictologie，PPSMA）實習(xí)一年，得以近觀其現(xiàn)狀。茲根據(jù)公開資料，結(jié)合個人經(jīng)歷，對精神衛(wèi)生的“法國模式”略作介紹，供國內(nèi)同道參考，以期拋磚引玉。

2 “多源”、“多元”的精神醫(yī)學(xué)理論

斯特拉斯堡（Strasbourg）位于法國東部，毗鄰德國西境。其所在的阿爾薩斯地區(qū)曾于1871—1945年間在法德之間五度易手?！耙怀莾蓢钡臍v史，加上“歐洲十字路口”的地理位置（半徑400公里內(nèi)有10個國家），令市區(qū)人口僅20余萬的斯特拉斯堡獲得了“歐洲首都”之稱，成為了歐洲議會等大量歐盟機構(gòu)和國際組織的所在地。斯特拉斯堡大學(xué)則匯集了世界各國學(xué)者，百家爭鳴。

縱橫交錯的歷史、地理和文化，使這座城市成為一扇絕佳的窗口，讓人得以一窺法國精神醫(yī)學(xué)的“多源”與“多元”——“多源”，因其既跟隨當今以英美精神醫(yī)學(xué)為代表的世界潮流，又大量保留了歐洲大陸經(jīng)典精神醫(yī)學(xué)理論的影響；“多元”，則因其多種流派并存，無論是描述性精神醫(yī)學(xué)、動力性精神醫(yī)學(xué)還是行為醫(yī)學(xué)，在這此均有一席之地。

以成人精神障礙的診斷分類為例：筆者前半年所在的成人精神科封閉病房雖以藥物循證治療見長，醫(yī)生進行診斷時卻不拘泥于ICD或DSM分類，亦不避諱使用動力學(xué)診斷。除每周一次的精神動力學(xué)專家查房外，亦有精神動力學(xué)和生物精神醫(yī)學(xué)專家的雙人聯(lián)合查房。兩種思路同時呈現(xiàn)，相互交流，甚為有趣。

更為特別的是德國Wernicke-Kleist-Leonhard（WKL）分類的臨床應(yīng)用。相比國際上大多數(shù)分類系統(tǒng)，該分類強調(diào)癥狀特征而非條目數(shù)，強調(diào)病程規(guī)律而非時長，且不作精神病性障礙與情感障礙的二元區(qū)分，而是將他們共同構(gòu)成的內(nèi)生性精神病（endogenous psychoses）作為整體劃分為單相情感性精神病、躁狂抑郁癥、類環(huán)性精神?。╟ycloid psychoses）、非系統(tǒng)性精神分裂癥（unsystematic schizophrenias）、系統(tǒng)性精神分裂癥（systematic schizophrenias）五大類，再進一步劃分出多達71型（包括35種主要型和36種罕見型）（Leonhard,Beckmann, & Leonhard, 1999），不但臨床描述之精準令人驚嘆，且因細分后同類同質(zhì)，更有利于預(yù)后和病因?qū)W研究。

在兒童青少年精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，法國則獨樹一幟地推出了自己的《法國兒童青少年精神障礙分類》(Classification fran?aise des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent，CFTMEA)。該分類帶有較強的精神動力學(xué)色彩，其制訂者R.Misès等人對兒少精神科的“行為主義潮流”頗不以為然，更一貫反對將美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》奉為圭臬（Misès, 2011）。筆者后來在兒少精神科實習(xí)時，確也感受到類似意見在當?shù)氐钠毡榇嬖凇?/p>

在精神康復(fù)領(lǐng)域，法國還擁有“精神運動學(xué)”（psychomotricité）這一特色學(xué)科。該學(xué)科“心”、“身”并重，整合大量治療技術(shù)，致力于改善患者軀體運動、感知覺、情感表達等功能的靈活性與協(xié)調(diào)性，在癡呆、精神分裂癥、孤獨癥等患者的康復(fù)治療中有廣泛的應(yīng)用。與國際上常見的作業(yè)治療、運動治療等療法既有交叉，又有區(qū)別。

在日常工作中，筆者的法國同事們還慣用一些當代英美精神醫(yī)學(xué)理論中較少強調(diào)的概念，如精神分裂癥的“分離綜合癥”（syndrome dissociatif）。此“分離”與國際上通行的“分離性障礙”中的“分離”雖都寫作dissociation，但意義完全不同。后者為精神分析意義上的“分離”，多見于神經(jīng)癥中；前者則來源于瑞士精神病學(xué)家E.Bleuler的“分裂”（Spaltung）概念（Bottéro,2001），法國精神病學(xué)家用其描述精神病性障礙的核心特征，對其強調(diào)更甚于Schneider一級癥狀（Pichot,1984）。諸如此類的還有“精神自動癥”（automatisme mental）、“妄想陣發(fā) ”（bouffée délirante）等等，這些概念在國際上漸趨銷聲，卻仍在法國繼續(xù)展現(xiàn)生命力。既是歷史的傳承，也提供了別樣的視角。

3 獨具一格的精神衛(wèi)生系統(tǒng)

法國精神衛(wèi)生體系的萌芽始于18世紀末。在此之前，歐洲的精神病收容所一直處于“病囚不分”的黑暗年代。啟蒙運動和法國大革命的時代背景下，精神病學(xué)家比奈爾（P.Pinel）于1793年和1795年先后就任巴黎Bicêtre 和Salpêtrière精神病院院長。在此期間，他與J.B.Pussin等人推行了一系列人道主義改革措施，包括解除鐐銬、禁止體罰、允許病人在院內(nèi)自由活動、改善病房環(huán)境等，并開創(chuàng)了強調(diào)人性關(guān)懷的“道德療法”（traitement moral）。法國精神病院人道主義改革的先聲，對世界精神病學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了極大的影響。

當代的法國精神衛(wèi)生系統(tǒng)，又以“分區(qū)化”（sectorisation）的獨特模式大放異彩。

20世紀50年代，世界首個抗精神病藥物氯丙嗪在法國問世。此后，無數(shù)精神病人得以回歸社會，精神衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)院向社區(qū)的轉(zhuǎn)移成為大勢所趨。1960年，法國開始了精神衛(wèi)生“分區(qū)化”的進程。該模式以區(qū)塊（secteur）的形式對全國的精神衛(wèi)生服務(wù)進行重整和分配，每個區(qū)塊以醫(yī)院為核心，以社區(qū)為主體，覆蓋約7萬名居民。區(qū)塊內(nèi)住院患者約20%，其余的80%以非住院方式接受服務(wù)。人員、機構(gòu)和資金分配強調(diào)區(qū)域平衡，使患者不論身在何處，均能就近獲得優(yōu)質(zhì)、全面、全程的精神衛(wèi)生服務(wù)。

筆者雖身在服務(wù)20%患者的住院場所，卻時刻能感知到那80%“院墻外”世界的存在：患者多由獨立診所、社區(qū)康復(fù)中心等院外機構(gòu)轉(zhuǎn)介而來，患者出院時醫(yī)生也必須提前“安排去路”，比如社區(qū)隨訪醫(yī)生、戒毒中心等等。精神衛(wèi)生機構(gòu)的“去中心化”和地域平衡也造成了一些有趣的現(xiàn)象：一些科室為覆蓋不同社區(qū)“一科多址”，筆者在兒童青少年精神科工作時就常需在一天內(nèi)多次往返市區(qū)和郊區(qū)之間；當?shù)刈≡横t(yī)師在選擇實習(xí)崗位時不允許只選市中心的大學(xué)醫(yī)院，必須在全省輪轉(zhuǎn)，等等。

“分區(qū)化”模式帶來了“小醫(yī)院、大社區(qū)”的格局，也推動了精神衛(wèi)生機構(gòu)與服務(wù)方式的現(xiàn)代化和多樣化。醫(yī)院不再只有傳統(tǒng)的全日制病房，而是更多地以醫(yī)學(xué)心理中心（centre médico-psychologique，CMP）、非全日制治療接待中心（centre d’accueil thérapeutique à temps partiel，CATTP）、日間病房等形式運作。此外，還有治療公寓（appartement thérapeutique）、治療家庭（accueil familial thérapeutique，AFT）、在家住院(hospitalisation à domicile) 、專業(yè)人員上門訪問（visite à domicile，VAD）等院外治療方式，既讓患者在接受治療時不脫離社區(qū)，又減輕了醫(yī)院的負擔。

機構(gòu)和服務(wù)方式的發(fā)展，又促進了精神衛(wèi)生相關(guān)職業(yè)的多樣化，形成了多學(xué)科協(xié)作的醫(yī)療方式。以筆者實習(xí)過的成人精神科為例，住院醫(yī)師需頻繁與獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生、會診醫(yī)生、SOS醫(yī)生（法國的上門急診醫(yī)生，可迅速提供非自愿住院所需的院外醫(yī)生評估）、實習(xí)醫(yī)學(xué)生、精神科護士、護理助理、作業(yè)治療師、運動治療師、社會助理、醫(yī)療秘書、醫(yī)療翻譯等人協(xié)作。處理民事行為能力不全的患者事宜，常需與職業(yè)監(jiān)護人（tuteur）、保佐人（curateur）溝通。上級醫(yī)生在處理非自愿住院事宜時，還需和自由與羈押法官（juge des libertés et de la détention，JLD）、省長等打交道。在兒少精神科，則需頻繁與兒童神經(jīng)科醫(yī)師、矯音師、精神運動師（psychomotricien）、學(xué)校教師、學(xué)業(yè)助理/ 殘疾學(xué)生陪助（AVS / AESH）等人協(xié)作。

4 健全平衡的精神衛(wèi)生法制

百余年前的人道主義改革改善了住院病人的待遇，卻未從制度上回答精神病人自由與權(quán)利相關(guān)的問題。尤其是圍繞非自愿治療而產(chǎn)生的一系列法律和倫理疑問，一直是社會爭論的焦點，懸而未決。

比奈爾的學(xué)生、另一位精神病學(xué)巨匠埃斯基羅爾（J.E.D.Esquirol）致力解決這一困難。在他的影響下，法國通過了被稱為“埃斯基羅爾法”的《1838年6月30日法》。這部法律極為長壽，歷經(jīng)了150余年社會的巨變和精神病學(xué)的滄海桑田，直至1990年才被取代，可見其前瞻性。經(jīng)過1990、2011、2013年三度修法，現(xiàn)行法律確立了以下幾種精神科治療方式：

（1）自愿治療/ 自由治療（soins avec consentement/soins libres，SL）

（2）非自愿治療（soins sans consentement，SSC）

a.第三方1根據(jù)法國《精神衛(wèi)生法》L3212-1條，這一“第三方”既可以是患者家屬，也可以是其他能夠證明自身與患者存在先前關(guān)系、且能根據(jù)患者利益做出行動的個人，但不可以是接待患者機構(gòu)的工作人員。要求下治療（soins à la demande d’untiers，SDT），或第三方要求下緊急治療（soins à la demande d’un tiers en urgence，SDT-U）

b.即刻危險情況下治療（soins en cas de péril imminent，SPI）

c.政府代表2在首都巴黎，這一政府代表為巴黎警署總長(préfet de police)，在首都之外為省長 (préfet de département)。決定下治療（soins sur décision du représentant de l’état，SDRE）

該法律體系在兩個看似矛盾的目標間取得了平衡：

（1）保障患者人身自由

非自愿治療受到法律的嚴格控制。其啟動需滿足特定條件，且受多方互相制約與監(jiān)督，不論是醫(yī)方、患者家屬或是政府，任何一方均無權(quán)單方面啟動非自愿治療。一旦啟動，還需在多個時間節(jié)點（24小時、72小時、12天、每個月）受多方（同行、法官等）重新檢驗。一旦條件不再滿足，則非自愿框架自動解除，防范了無限期剝奪患者自由的情況（詳見表1）。

在該體制下，法國保持了較低的精神科非自愿治療率。根據(jù)法國精神科醫(yī)學(xué)信息庫（Recueil d’information médicalisé en psychiatrie，RIM-P）提取的數(shù)據(jù)，2015年度法國接受精神科全日制住院治療的患者中，約7.6萬名為非自愿，占比18%（Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, 2016）。若包含非全日制住院和非住院患者，則共約9.2萬人接受非自愿治療，占比5.4%（Coldefy, Fernandes, & Lapalus, 2017）。

（2）維護患者健康和公眾利益

法國現(xiàn)行法律提供了靈活多樣的非自愿治療形式，以應(yīng)對復(fù)雜的臨床實際情況。合理的非自愿治療不會因上述嚴苛的法律限制而受到阻礙，患者健康和公眾利益得到維護。

例如，對拒絕治療、存在即刻風(fēng)險但又無第三方提出非自愿治療申請的患者，可以“即刻危險情況下治療”（SPI）的方式啟動非自愿治療；若第一時間無法及時獲得“第三方要求下治療”（SDT）標準程序所需的院外醫(yī)師證明，可用“第三方要求下緊急治療”（SDT-U）的方式先行啟動非自愿機制，并在24小時內(nèi)補充證明，以確保治療不被延誤。

非自愿治療除適用于住院患者，還可用于門診患者。這樣既保障了患者的人身自由，又確保了治療的約束力。筆者曾在病房管理過一位長期存在鐘情妄想的患者，因病情惡化、糾纏異性被警方以SDRE方式送院，治療后行為癥狀緩解。但患者在外獨居無人監(jiān)管，且既往有多次自行中斷隨訪后復(fù)發(fā)的記錄?？紤]到自愿治療約束力太弱、長期住院又過于嚴厲，院方與政府代表商議采取維持強制治療、出院門診隨訪的方式，限定患者必須每2周前來復(fù)診一次。若有需要，警方仍可依法上門找人，在SDRE框架下恢復(fù)強制住院。這樣一來，患者免去了長期滯留醫(yī)院之苦，醫(yī)生可確保充分治療，警方亦能有效控制其疾病所帶來的治安問題，三方利益均不受損害。

表1 法國《公共衛(wèi)生法》所規(guī)定的精神科治療方式及其相應(yīng)條件3根據(jù)法國《公共衛(wèi)生法》(Code de la santé publique) 2018年1月5日修訂版內(nèi)容整理,4表中除“政府代表要求下治療”的“啟動條件”中兩條為“或”之關(guān)系外，其余并列條件均為“且”之關(guān)系

5 扶貧濟弱的社會保障制度

法國在1928年建立了全國醫(yī)保制度，是世界最早的國家醫(yī)保體系之一。目前，個人所有醫(yī)療支出的70%由覆蓋全民的社會保障（Sécurité sociale）給付。其余30%個人也可通過參加非盈利的互助保險（mutuelle）獲得覆蓋。而對于重大慢性疾?。ˋffectation de longue durée，ALD）所產(chǎn)生的一切醫(yī)療費用，社會保障支付100%。目前法國社保的ALD 清單除包含高血壓、糖尿病等軀體疾病外，還包含重大精神疾病如精神分裂癥、雙相情感障礙、復(fù)發(fā)性抑郁癥、兒童孤獨癥等等，大幅減輕了精神疾病對個人的經(jīng)濟負擔。

此外政府還提供各式各樣的經(jīng)濟補助。比如，因病致殘者可申請成年殘疾人補助（Allocation aux adultes handicapé，AAH），每月最高819歐元（2018年 4月 1日新標準）（Caisse d’allocations familiales，2018）。失業(yè)者在覓得新職前可領(lǐng)取就業(yè)團結(jié)收入（Revenu de solidarité active，RSA），每月 545～1167歐元（2018年4月1日新標準）（Caisse d’allocations familiales，2018）。既往工作一年以上、因精神殘疾無法繼續(xù)工作者，可申請殘退金，給付標準為之前薪水的30%～50%。再加上其他的補助（住房補貼、家庭補貼、社會民間機構(gòu)提供的救助等等），基本生活可以保障。作為比較，筆者作為住院醫(yī)師月薪不過1400歐元左右，可見補助力度之大。

6 全面關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)理念

法國的精神衛(wèi)生服務(wù)強調(diào)全面關(guān)懷，重視改善患者生活環(huán)境、解決患者生活中的困難。

與中國“醫(yī)生看病，家屬包辦其他”的情況不同，法國社會的老齡化、低婚姻率和個人主義生活方式造就了大量無親可依、有親不依的患者。對他們來說，料理個人生活、管理自身疾病常是巨大的挑戰(zhàn)。面對這種情形，醫(yī)生不能坐視不管。根據(jù)患者的個人需要和疾病嚴重程度，可以安排照料者、醫(yī)護人員上門等。此外還有各式各樣的特殊安置機構(gòu)，如醫(yī)療化接待寓所（foyer d’accueil médicalisé，F(xiàn)AM）、專業(yè)化接待所（maison d’accueil spécialisée，MAS）等，為自顧無力的患者提供去路。

事實上，除了基本的照料和安置，患者教育、就業(yè)、家庭等各方面的困難，在法國都有大量政府部門或社會機構(gòu)負責解決。國家與社會好比一部龐大的機器，照顧到患者生活的方方面面。精神科專業(yè)人員作為機器中的一環(huán)，對患者生活中的問題有積極介入的義務(wù)，而不僅僅是頭痛醫(yī)頭地處理疾病本身。哪怕這部機器臃腫緩慢、遠非完美，但當精神科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)失學(xué)、失業(yè)、貧困、家暴，就有責任聯(lián)動機器中的其他環(huán)節(jié)，嘗試解決問題。這是在法國從事精神衛(wèi)生行業(yè)必須擁有的基本邏輯。

法國精神科對患者生活照顧之無微不至，在習(xí)慣中國醫(yī)院工作方式的筆者眼中甚至已到了“多管閑事”的程度。比如，護理團隊幫助處理住院患者的個人事務(wù)，在精神科屬家常便飯。筆者所在科系曾有一住院患者孤苦伶仃，唯有鸚鵡作伴，住院期間護理團隊竟安排人員輪流上門喂鳥。又比如，筆者曾為某患者物色一隨訪醫(yī)生，當即被上級否決，原因是該患者年邁行動不便，而此醫(yī)生診所沒有電梯，怎能指望患者堅持隨訪？筆者只得打遍電話，尋找離其住家不遠、又配備電梯的私人診所。此類事情令人哭笑不得，卻恰恰反映了法國精神衛(wèi)生全面關(guān)懷的理念之深。

7 總結(jié)

法國之于精神醫(yī)學(xué)的河流，既是濫觴，亦是潮頭。不論是精神衛(wèi)生理論實踐、機構(gòu)設(shè)置、制度設(shè)計還是學(xué)科建設(shè)，均為世界領(lǐng)先，可謂是“歷久彌新”。

被稱為“現(xiàn)代精神病學(xué)之父”的比奈爾(1745-1826) 在Salpêtrière醫(yī)院下令解除精神病人身上的鎖鏈與鐐銬(油畫，Tony Robert-Fleury 繪 )

對于在河流中力爭上游的中國，法國經(jīng)驗的借鑒意義不言而喻。但外國的月亮也有陰晴圓缺，再先進的模式也有局限與不足。法國歷來的“大政府、大社會”模式，是建立在高昂的成本和巨大的代價之上的。對公平的強調(diào)，不可避免地伴隨效率的犧牲。在人口老齡化、醫(yī)療價格上升、歐洲經(jīng)歷移民浪潮的當下，該模式的可持續(xù)性亦面臨著愈來愈大的挑戰(zhàn)。他國在效仿時，應(yīng)分明利害，不可生搬硬套。

在當前國際學(xué)界英語國家相對強勢的氣候下，法國不是隨波逐流，而是在本土經(jīng)驗與歷史財富的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新，走出一條適應(yīng)國情的道路。私以為國內(nèi)同道在向外看時，不應(yīng)唯英美馬首是瞻，而忽略同樣底蘊深厚的法國模式。更不應(yīng)妄自菲薄，棄自身傳統(tǒng)如敝屣。從這個意義上說，“獨辟蹊徑”或許就是法國模式給世界最大的鼓舞與啟發(fā)。